動態(tài)增強(qiáng)MRI 聯(lián)合能譜成像對致密型乳腺病變的診斷價(jià)值分析

韓旭 鄒丹丹 胡菲 李彥國

乳腺癌是威脅女性群體生命安全的首要疾病［1］。致密型乳腺病變是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，并且具有較高的誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)，因此探尋一種提升診斷率的檢測方式對致密型乳腺病變診斷具有重要意義［2］。動態(tài)增強(qiáng)磁共振顯像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCEMRI）是無輻射的檢查技術(shù)，DCE-MRI 的時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）有助于正確判斷病變類型。對于乳腺腺體密度，尤其是致密型乳腺臨床診斷率相對較高，但患者的微血管密度對TIC 具有一定影響［3］。在全視野數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）基礎(chǔ)上優(yōu)化研發(fā)而來的乳腺能譜成像（contrast-enhanced spectralmammography，CESM）是一項(xiàng)全新檢查技術(shù)，該技術(shù)能對乳腺鈣化的良惡性進(jìn)行鑒別［4］。本文評估DCE-MRI 聯(lián)合CESM 診斷對致密型乳腺內(nèi)病變檢出率的影響，旨在為致密型乳腺的病變篩查提供參考。

資料與方法

1.一般資料

本研究選取本院在2020 年6 月～2021 年6 月135 例致密型乳腺內(nèi)病變患者作為研究對象，年齡28～68 歲，平均（43.49±5.41）歲，均經(jīng)穿刺或手術(shù)明確病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》［5］中的致密型乳腺內(nèi)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）病理診斷明確；（3）參與研究前3 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)乳腺檢查；（4）參與研究前3 個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)輔助化療等治療；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床信息不全并且無法補(bǔ)齊；（2）妊娠、哺乳狀態(tài)；（3）存在精神障礙、溝通障礙；（4）研究期間病情突然惡化退出研究。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（TJIRB20191112）。

2.方法

所有患者行DCE-MRI 掃描檢查（GE 3.0 超導(dǎo)型MR 掃描儀），患者俯臥位，乳腺自然下垂，輔助患者將兩側(cè)乳頭移動到線圈中心位置后開始掃描。對比劑采用劑量為0.2 mmol/kg 的釓噴酸葡胺注射液，注射流率為2.55 ml/s。掃描序列包括STIR 掃描：TR/TE 8100/35.05 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣320×220，視野300 mm×300 mm，激勵(lì)次數(shù)2；橫斷面T1WI 掃描：TR/TE 520/430 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣320×250，視野300 mm×300 mm，激勵(lì)次數(shù)1；橫斷面乳腺動態(tài)容積成像序列掃描：TR/TE 260/2.1 ms，F(xiàn)A 為14°，激勵(lì)次數(shù)0.7，其他參數(shù)同上。在注射對比劑前行平掃，再連續(xù)7 個(gè)時(shí)相掃描，單次平掃時(shí)間小于60 s。

設(shè)備為GE Senographe Essential 全數(shù)字乳腺機(jī)，檢查前按照3 ml/s 流率上臂靜脈注射1.5 ml/kg碘海醇，注射2 min 后進(jìn)行CESM 檢查。先檢查患者的健側(cè)乳腺，行高低能量曝光檢查，檢查位置取內(nèi)外斜位和頭尾位。檢查完畢后再檢查患側(cè)乳腺，步驟同上。檢查過程中持續(xù)1.5 s 的單次壓迫分別可獲得高能曝光和低能曝光各1 次。在工作站上各攝片體位均可獲得低能、減影兩張圖像，減影圖像經(jīng)過特定算法后獲得。

獲得的DCE-MRI 及CESM 檢查圖像通過高分辨率顯示器讀片。再使用EWS 工作站觀察DCE-MRI 圖像，標(biāo)記興趣區(qū)（region of interest，ROI），生成TIC。由兩位有5 年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生閱片，分別觀察所有患者的DCE-MRI 及CESM 影像學(xué)檢查結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)不同意見時(shí)，通過協(xié)商的方式確定結(jié)論。

3.觀察指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較DCE-MRI、CESM 以及DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查在左/右側(cè)致密型乳腺內(nèi)病變位置、致密類型（不均勻致密型和高度致密型）以及病變良惡性中的檢出率差異，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析特異度、敏感度、曲線下面積（area under curve，AUC）。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

DCE-MRI、CESM 診斷結(jié)果依據(jù)BI-RADS 分類評估標(biāo)準(zhǔn)［6］評估良惡性具體如下：0 級：未出現(xiàn)不良反應(yīng)且經(jīng)其他檢查確診為陰性；1級：確診為陰性且伴有輕微不良反應(yīng)；2 級：經(jīng)檢查為陽性，但為良性病變，惡性病變率為0；3 級：病變征象明顯，雖為良性病變，但有2%的概率進(jìn)展為惡性；4 級：表現(xiàn)出明顯異常，惡性病變率2%～95%；5級：檢查異常且95%概率為惡性病變。以4A 級為分界線，以下為良性，反之為惡性。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 處理收集的各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以ROC 曲線分析DCE-MRI 聯(lián)合CESM 對致密型乳腺內(nèi)病變的診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對致密型乳腺內(nèi)病變定位診斷的差異

病理檢查結(jié)果顯示良性病變75 例：不均勻致密型53 例，左側(cè)33 例，右側(cè)20 例；高度致密型22 例，左側(cè)14 例，右側(cè)8 例。惡性病變60 例：不均勻致密型35 例，左側(cè)23 例，右側(cè)12 例；高度致密型25 例，左側(cè)20 例，右側(cè)5 例。

致密型乳腺內(nèi)病變患者應(yīng)用DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查的病變部位檢出率均明顯高于DCEMRI、CESM 單獨(dú)應(yīng)用的檢出率，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），CESM 檢出病變部位的比例更高，但與DCE-MRI 數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 DCE-MRI、CESM 以及DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查在左/右側(cè)致密型乳腺內(nèi)病變位置的差異[例，（%）]

2.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對不均勻致密型與高度致密型病變檢出的差異

DCE-MRI 聯(lián)合CESM 對致密型乳腺內(nèi)病變的檢出率均明顯高于DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；CESM 檢出病變致密類型的比例更高，但與DCE-MRI 數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合在不均勻致密型與高度致密型病變檢出的差異[例，（%）]

3.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的判斷差異

致密型乳腺內(nèi)病變良惡性判斷應(yīng)用CESM、MRI 單獨(dú)檢查的檢出率均明顯低于DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；CESM 檢出病變致密類型的比例更高，但與DCE-MRI 數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3、圖1～4）。

圖1 惡性致密型乳腺內(nèi)病變，女，48 歲。a)MRI 動態(tài)增強(qiáng)示左乳腫塊樣強(qiáng)化（箭），形態(tài)規(guī)則，邊緣不規(guī)則，可見淺分葉，動脈期強(qiáng)化顯著，延遲期不擴(kuò)散；b)TIC 呈廓清型（Ⅲ型）；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）圖2 惡性致密型乳腺內(nèi)病變，女，63 歲。a)MRI 動態(tài)增強(qiáng)示左側(cè)乳腺12 點(diǎn)方向腫塊樣強(qiáng)化（箭），形態(tài)不規(guī)則，邊緣見毛刺，內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，動脈期中等度，延遲期進(jìn)一步片狀不均勻強(qiáng)化；b)TIC 呈平臺型（Ⅱ型）；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）

表3 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合在致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的檢出率差異[n，（%）]

4.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對致密型乳腺內(nèi)病變位置的診斷效能

DCE-MRI 聯(lián)合CESM 對致密型乳腺內(nèi)病變位置、致密類型及定性的AUC、特異度、敏感度均高于DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z病變位置=2.434，Z致密類型=2.332，Z良惡性=2.465；P 均＜0.05）（表4～6）。

表4 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合診斷致密型乳腺內(nèi)病變位置的效能

討 論

女性乳腺病變早期診斷和治療極為重要。乳腺炎癥、結(jié)構(gòu)異常都會堵塞乳腺小葉導(dǎo)管，使患者的腺葉乳汁無法順暢排出并在乳腺內(nèi)大量積存，造成導(dǎo)管擴(kuò)張形成乳腺囊腫病變；另外乳汁積存也會形成硬結(jié)并引發(fā)慢性乳腺炎，體內(nèi)雌激素過高是造成乳腺纖維瘤的主要病因［8，9］。纖維腺體組織重疊是誘發(fā)致密型乳腺癌的主要危險(xiǎn)因素，該疾病在臨床診斷中漏診率和誤診率顯著高于其他類型乳腺疾病。致密型乳腺病變過程中依賴周圍組織營養(yǎng)，促使乳腺組織增生新小血管，導(dǎo)致其滲透性高于正常的微血管［10］。

圖3 良性致密型乳腺內(nèi)病變，女，49 歲。a)MR 增強(qiáng)圖像示右乳外上象限10 點(diǎn)方向及右乳外下象限8～9 點(diǎn)方向兩異常信號影（箭），10點(diǎn)方向病變呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，8～9 點(diǎn)方向病變未見強(qiáng)化；b)TIC 呈Ⅰ型；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）圖4 良性致密型乳腺內(nèi)病變，女，51 歲。a)MR 增強(qiáng)示右側(cè)乳腺外上象限導(dǎo)管樣強(qiáng)化區(qū)（箭），邊界不清；b)TIC 呈平臺型；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）

表5 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合診斷致密型乳腺內(nèi)致密類型的效能

表6 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合診斷致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的效能

DCE-MRI 是一種快速成像技術(shù)，可測量組織內(nèi)的水分子活動情況，進(jìn)而從細(xì)胞微環(huán)境角度觀察病變情況，綜合分析DCE-MRI 多個(gè)參數(shù)有助于準(zhǔn)確診斷［11］。CESM 可顯示乳腺腺體的解剖結(jié)構(gòu)并對鈣化敏感，因此在乳腺內(nèi)病變診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值［12］。本研究結(jié)果顯示DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查致密型乳腺內(nèi)病變的定位（部位）、致密類型、定性（良惡性）的檢出率均在75%以上，與以往文獻(xiàn)［13,14］相符，提示DCE-MRI、CESM 均可準(zhǔn)確檢出致密型乳腺內(nèi)病變。結(jié)合其發(fā)病機(jī)制分析，致密型乳腺內(nèi)病變患者的乳腺組織增生新小血管造成滲透性異常升高，DCE-MRI 檢查時(shí)對比劑漏入病變區(qū)域內(nèi)會顯著增加信號并可提升對比度與影像銳利度，進(jìn)而獲取TIC 參數(shù)以及清晰圖像，有效提高臨床檢出率［15］。CESM 是一項(xiàng)在FFDM技術(shù)上優(yōu)化獲得的影像技術(shù)，可清晰顯示血流增強(qiáng)區(qū)域，另外惡性病變在CESM 上的強(qiáng)化方式與DCE-MRI 相同，該檢查方式通過對比劑來提高對惡性腫瘤的檢出率，可以準(zhǔn)確檢出乳腺的隱匿性病變，從而提高乳腺內(nèi)惡性病變的檢查率［16］。

DCE-MRI 檢查時(shí)需采用俯臥位，給患者帶來不適，另外DCE-MRI 的檢查周期較長、價(jià)格貴，臨床應(yīng)用具有一定局限性［17］。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI 聯(lián)合CESM 診斷與DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查致密型乳腺內(nèi)病變相比，病變定位、致密類型及定性診斷的ROC 曲線AUC、特異度、敏感度均明顯提高（P 均＜0.05），與既往研究結(jié)果［18］相符。DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查仍存在誤診、漏診情況，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以有效彌補(bǔ)不足，提升診斷準(zhǔn)確率。分析其原因可能是DCE-MRI 檢查是通過對受檢者注射對比劑后，收集不同階段的檢查圖像，并根據(jù)圖像計(jì)算對應(yīng)的時(shí)間-信號強(qiáng)度，然后基于動態(tài)強(qiáng)化下，觀察組織狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合病灶的形態(tài)，幫助定性判斷。CESM 檢查結(jié)果分為低能圖像和高能圖像，其中低能圖像能直觀顯示出患處的鈣化情況，但低血供病變難以發(fā)現(xiàn)；高能圖像則扮演增強(qiáng)掃描的角色，兩者在數(shù)字減影的基礎(chǔ)上能更加清晰地將病灶展示出來，但該檢查的圖像為二維圖片，受病灶狀態(tài)及對比劑劑量不同影響，會出現(xiàn)漏診、誤診等情況。因此DCE-MRI 作為彌補(bǔ)該弊端的檢查方式，兩者聯(lián)用會大大提高診斷率［19］。本研究仍存在樣本量相對較少的缺點(diǎn)，另外未針對致密型乳腺內(nèi)病變患者預(yù)后與DCE-MRI、CESM 檢查參數(shù)的關(guān)系進(jìn)行深入研究。

DCE-MRI、CESM 均可有效診斷致密型乳腺內(nèi)病變，但DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查在診斷致密型乳腺內(nèi)病變的敏感度、特異度及整體診斷效能明顯高于兩項(xiàng)技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用。在臨床中可準(zhǔn)確對致密型乳腺內(nèi)病變進(jìn)行定位、判斷致密類型及定性診斷。