基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的耳穴治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥選穴規(guī)律研究

陳雅琴， 江詩夢， 陳玉燕

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其表現(xiàn)為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮[1]，本病以5～10歲兒童最多見，10～12歲表現(xiàn)最嚴(yán)重[2]。根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長短，抽動(dòng)障礙分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)3種類型[3]，其中TS是最嚴(yán)重的類型。

多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱為TS，是抽動(dòng)障礙的亞型之一，其癥狀較復(fù)雜，病情較重，易反復(fù)，病程較長，且共患病較多，難治愈等特點(diǎn)。兒童和青少年TS的患病率約為0.3%～0.9%，男孩多于女孩，男女比例約為4∶1[4]。TS病情易反復(fù)，遷延難愈，且仍有增加的趨勢，已成為危害兒童健康的常見嚴(yán)重慢性疾病之一[5]。有研究顯示在接受治療的情況下，約19.4%的患兒在青春期后仍有明顯癥狀，且無自愈的報(bào)道。因此，臨床上應(yīng)重視多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的早期干預(yù)治療[6]。

目前西醫(yī)對多發(fā)性抽動(dòng)癥的患兒主要以藥物、心理行為干預(yù)、外科手術(shù)等為主，西藥雖可快速緩解抽動(dòng)癥的臨床癥狀，但不良反應(yīng)較大，以及兒童和青少年特殊的生理狀態(tài)，可選藥物較少[7]。穴貼敷療法是在中醫(yī)和針灸理論體系的指導(dǎo)下，在耳部某個(gè)穴位貼敷顆粒狀藥物，通過刺激達(dá)成治療效果的一種外治療法[8]。它作為針灸學(xué)的重要組部分，有其豐富的中醫(yī)理論內(nèi)涵?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》是迄今已知最早的經(jīng)脈學(xué)和灸療學(xué)專著，其中便記載了與上肢、眼、頰、咽喉相聯(lián)系的“耳脈”?！鹅`樞·口問》說：“耳者，宗脈之所聚也”，說明耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，耳與全身各臟腑組織器官形成了不可分割的整體。因此五臟六腑的病變會(huì)反映到耳，并具有一定的特異性，刺激相應(yīng)的耳穴則可通過調(diào)整臟腑陰陽，達(dá)到治療疾病的目的[9]。耳穴療法治療抽動(dòng)障礙的Meta分析顯示穴療法聯(lián)合常規(guī)療法在臨床總有效率、降低YGTSS評分以及臨床癥狀改善方面優(yōu)于常規(guī)療法[10]。但由于多發(fā)性抽動(dòng)癥的證型多樣、耳穴取穴繁雜，故筆者對近20余年耳穴或耳穴聯(lián)合中西醫(yī)治療的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、整理，借助現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法，深入挖掘治療耳穴治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的核心穴位及取穴規(guī)律，以更好地協(xié)助臨床診療。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索2000～2021年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以主題詞檢索，三組核心檢索詞共同組成檢索式：(1)“TS”“多發(fā)性抽動(dòng)癥”“抽動(dòng)穢語綜合征”“Tourette綜合征”；(2)“兒童”“小兒”；(3)“耳針”“耳穴壓豆”“耳豆”“耳穴埋針”。

1.3 文獻(xiàn)納入及篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)以耳穴為主或耳穴聯(lián)合中藥、西藥等治療多發(fā)性抽動(dòng)癥文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)中的受試者符合多發(fā)性抽動(dòng)癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)文獻(xiàn)中的耳穴主穴位明確；(4)治療結(jié)果顯示有效(P<0.05)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)中包含了其他疾病導(dǎo)致抽動(dòng)的受試者；(2)個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)綜述等文獻(xiàn)。

1.4 分析方法 在Microsoft Excel中錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。記錄的所有處方所涉及的穴位，均參考2008年修訂的國家標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734-2008)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如腦點(diǎn)命名為緣中，參照《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734-2008)對耳穴位置進(jìn)行判定及統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，對耳穴頻數(shù)、位置進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析；運(yùn)用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后，共查得文獻(xiàn)56篇，其中有效治療耳穴處方共43個(gè)，其中涉及耳穴33個(gè)。

2.1 耳穴頻數(shù) 經(jīng)篩選納入的文獻(xiàn)中，累計(jì)耳穴使用頻次295次，涉及耳穴33個(gè)。其中頻次在4次及以上的耳穴共16個(gè)，總頻次272次，累計(jì)使用頻率達(dá)92.2%，將其視作高頻藥物，見表1。其中6個(gè)耳穴僅出現(xiàn)1次。

表1 治療多發(fā)性抽動(dòng)高頻耳穴(使用頻次≥4次)

2.2 穴位分布統(tǒng)計(jì) 參照2008年修訂的國家標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與定位》(GB/T 13734—2008)進(jìn)行耳穴分布統(tǒng)計(jì)。耳穴分布中，前三位的是耳甲、對耳屏、耳屏。耳甲耳穴使用最多(頻率29.0%)，其次是對耳屏(頻率16.1%)、耳屏(頻率12.9%)，見表2。

2.3 耳穴聚類分析 運(yùn)用SPSS 25.0軟件對中藥使用頻次≥4次的16個(gè)耳穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，見圖1。縱軸為耳穴名，橫軸為耳穴間“距離”，距離越近說明兩耳穴間聯(lián)系越密切。本研究取距離為20進(jìn)行耳穴的聚類，形成4類新的耳穴組合。見表3。

表2 治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的耳穴分布

圖1 治療多發(fā)性抽動(dòng)癥耳穴聚類分析結(jié)果

表3 治療多發(fā)性抽動(dòng)癥耳穴聚類分析

2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 運(yùn)用SPSS Modeler 18.0對納入的處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，更清晰地反映耳穴之間的關(guān)聯(lián)。耳穴節(jié)點(diǎn)度與耳穴核心程度呈正相關(guān)，耳穴聯(lián)系緊密度與耳穴配伍核心度呈正相關(guān)。其中共涉及耳穴19個(gè)，見圖2。

3 討論

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中無抽動(dòng)的明確病名，關(guān)于抽動(dòng)的描述散見于“目連劄”“鼻鼽”“瘛疭”“筋惕肉瞤”“肝風(fēng)證”等文獻(xiàn)中。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多將抽動(dòng)障礙歸結(jié)為“痙病”“肝風(fēng)”“抽搐”“慢驚風(fēng)”等范疇，責(zé)其病因多先天稟賦不足、外邪所侵、調(diào)攝失宜，病位主要責(zé)之在肝，與心、脾、腎、肺密切相關(guān)[11]。小兒乃稚陰稚陽之體，肝常有余，小兒情緒易波動(dòng)，且神氣怯弱，

節(jié)點(diǎn)顏色越深，耳穴使用頻次越高；節(jié)點(diǎn)連線越深，穴位聯(lián)系越緊密

不耐刺激，易受外界干擾。現(xiàn)代社會(huì)小兒受各種環(huán)境、飲食等外在因素影響，又面臨學(xué)業(yè)壓力過大、家庭教育過于嚴(yán)苛以及受父母不良情緒影響等諸多因素，致使兒童易因情志刺激而誘發(fā)此病[12]。結(jié)合小兒“少陽之體”“肝常有余”的生理特點(diǎn)，病理上易從火化，肝失疏泄，氣郁化火，發(fā)為抽動(dòng)；心常有余，受外界干擾則心火易動(dòng),心陰失養(yǎng)，發(fā)為抽動(dòng)；小兒脾常不足，加之飲食不節(jié)，喜葷菜，脾失健運(yùn)，易生痰生濕，發(fā)為抽動(dòng)；“腎常虛”，腎陰不足，水不涵木，肝陽亢動(dòng)；肺常不足，易受外邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，發(fā)為抽動(dòng)[13]。

本研究中出現(xiàn)高頻耳穴包括肝、神門、心、腎、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、緣中、胃、交感等，其中肝使用頻率最高，為40次。其次為神門39次。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。其中，肝穴疏肝理氣、鎮(zhèn)驚熄風(fēng)；神門鎮(zhèn)靜安神，解痙止痛等作用，有研究表明神門穴能舒緩情緒，抑制亢進(jìn)狀態(tài)[14-15]。肝、神門耳穴相配，共奏疏肝理氣，寧心止痙之效。

耳穴分布中，前三位的是耳甲、對耳屏、耳屏。耳甲耳穴使用最多，頻率為29.0%。耳穴在耳郭的分布猶如一個(gè)倒置在子宮內(nèi)的胎兒，耳甲區(qū)有高頻耳穴7個(gè)，有肝、心、脾、肺、腎等穴位，能調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡陰陽，息風(fēng)止動(dòng)。黃麗春[16]對耳郭做了大量的電測定,當(dāng)人軀體、內(nèi)臟組織、器官患病時(shí),與病變部位相關(guān)的耳穴上電阻值明顯降低10～15倍,刺激耳穴能調(diào)理陰陽臟腑,使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。對耳屏的穴位有皮質(zhì)下、緣中、腦干，按照西醫(yī)理論取穴，按壓可刺激大腦皮質(zhì)，維持植物神經(jīng)功能等。

從聚類分析中可知4類耳穴，C1：口、眼、內(nèi)分泌、腦干、交感，多位于耳甲及對耳屏，能有效緩眨眼、努嘴等面部抽動(dòng)。C2：神門、皮質(zhì)下、腎上腺，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TS的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)-神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)[17]，按壓神門、皮質(zhì)下、腎上腺等可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)律、刺激大腦皮質(zhì)及植物神經(jīng)功能。C3：咽喉、肺，咽喉為肺衛(wèi)的門戶，風(fēng)邪外襲，首先犯肺，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，刺激肺、咽喉能有效驅(qū)邪外出，息風(fēng)止動(dòng)。C4：心、肝、脾、胃、腎、緣中，多位于耳甲，心、腎二穴溝通心腎，寧心安神、補(bǔ)腎益精。有研究者認(rèn)為TS主要病位在腦。緣中又稱腦點(diǎn)，腦為髓海，通過按壓緣中能夠達(dá)到充養(yǎng)髓海，神志安和的功效。脾穴健脾化濕除痰；皮質(zhì)下調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，交感調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能。通過對上面的穴位有機(jī)組合，從而達(dá)到進(jìn)一步安神鎮(zhèn)靜止動(dòng)的作用。

根據(jù)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，19個(gè)耳穴排名前10的節(jié)點(diǎn)為：肝、神門、心、腎、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感、緣中、口，與前10味高頻數(shù)耳穴保持一致。其中肝-神門、心-肝鏈接最強(qiáng)，肝在五行屬木，心在五行屬火，為母子相生關(guān)系。木氣生火，情志失調(diào)，擾動(dòng)心神，或心火亢盛，子病及母，致風(fēng)火相煽[18]。耳穴本身就具有雙向調(diào)節(jié)的作用，耳穴通過神經(jīng)和神經(jīng)體液免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[19]，從而達(dá)到調(diào)整臟腑，調(diào)節(jié)陰陽。

綜上，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘，共納入耳穴33個(gè)，位于前16位的分別為肝、神門、心、腎、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、緣中、胃、交感、口、腎上腺、腦干、眼、咽喉、肺。耳穴分布多位于耳甲、對耳屏、耳屏。聚類分析包括4類，涉及組合有肺、咽喉；神門、皮質(zhì)下、腎上腺等。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析穴位排名前7的節(jié)點(diǎn)為心、肝、脾、腎、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌，耳穴聯(lián)系強(qiáng)鏈接為肝-神門，心-肝。耳穴治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥主要通過心、肝、神門、脾、腎等穴位起到寧心安神、平肝息風(fēng)，補(bǔ)腎健脾的作用，并為臨床發(fā)展新型處方提供參考。