ICF-CY理論框架指導(dǎo)下的早期干預(yù)結(jié)合半刺法對兒童面神經(jīng)炎的療效分析

陳志蕊， 吳德

面神經(jīng)炎又稱面神經(jīng)麻痹、面癱，中醫(yī)稱之為“吊線風(fēng)”。該病是臨床上較為常見的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床多表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉板滯癱瘓，額紋消失、眼瞼不能閉合或閉合不全、鼻唇溝變淺或消失、口角歪向健側(cè)等。本病發(fā)病急速，無明顯季節(jié)性，且發(fā)病年齡不受限制，臨床上兒童患病者亦不鮮見。失治誤治，容易引起后遺癥，如聯(lián)帶運動、面肌痙攣、鱷魚淚征等[1]，嚴重損害患兒身心健康。

《國際功能、殘疾和健康分類(兒童青少年版)》(international classification of functioning,disability and health-children and youth version,ICF-CY)的理論框架是基于生物-醫(yī)學(xué)-社會醫(yī)學(xué)模式的新的殘疾與健康分類體系。它包含了基于兒童和青少年特點和情景的類目和子類目。ICF-CY采用一種標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語系統(tǒng)，并將其運用到臨床工作中，以身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與以及環(huán)境因素等相關(guān)類目為評價依據(jù)，能更直觀全面地反映嬰幼兒及青少年在此類目上表現(xiàn)出來的問題[2-3]，以及各成分之間的互相影響[4]。本研究旨在分析探討ICF-CY理論框架為指導(dǎo)下的早期干預(yù)結(jié)合半刺法治療本病的效果及可行性，以更好地服務(wù)于臨床工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年10月至2020年10月在我院小兒神經(jīng)康復(fù)中心收治的面神經(jīng)炎患兒80例,按治療方法將其分為針刺組和結(jié)合組各40例。針刺組中男22例，女18例；年齡3～13歲，平均(7.73±2.88)歲；病程11.0(9.25，14.00)d。結(jié)合組中男20例，女20例；年齡2～13歲，平均(7.65±2.02)歲；病程11.5(10.00，14.00)d。針刺組有1例患兒合并口周皰疹感染，結(jié)合組有1例患兒合并外耳道皰疹感染，3例(針刺組1例，結(jié)合組2例)伴有輕度味覺功能減退障礙。兩組患兒年齡、性別、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《針灸治療學(xué)》中特發(fā)性面神經(jīng)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合特發(fā)性面神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)?。?3)病程7～30 d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)中樞性面癱者；(2)神經(jīng)損傷或外傷引起的周圍性面癱者；(3)不能配合完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療 醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司)按患兒年齡、體質(zhì)量計算口服劑量并逐漸減量至停藥；維生素B1片(浙江天瑞藥業(yè)有限公司)，每次10 mg,每日3次；甲鈷胺膠囊(北京昊星醫(yī)藥股份有限公司)，每次0.5 mg,每日2次。合并口周皰疹患兒者另予以抗病毒治療。

1.5.2 針刺組治療方法 在一般治療的基礎(chǔ)上加用半刺法治療。取患側(cè)地倉、頰車、翳風(fēng)、牽正、外關(guān)、迎香、四白、太陽、陽白、魚腰、攢竹穴，健側(cè)合谷穴。味覺功能減退者可加用廉泉、旁廉泉等穴。操作：囑家長協(xié)助以固定患兒。用75%醫(yī)用酒精對所取穴位常規(guī)消毒，采用規(guī)格為0.25 mm×25 mm的華佗牌針灸針快速點刺面部所取穴位，期間不行針、不留針。其中陽白穴向魚腰穴方向進針，地倉穴向頰車穴方向進針。針刺牽正、翳風(fēng)、合谷三穴時，可施以小刺激量提插捻轉(zhuǎn)行針手法，操作時注意頻率不宜過快，幅度不宜過大。療程：半刺法治療每日1次，每周至少5次，10次為1個療程。共3個療程。每個療程結(jié)束后可視患兒具體情況休息1～2日后再進行下一療程的治療。治療期間，若患兒面部癥狀體征均消失，符合痊愈標(biāo)準(zhǔn)，可提前結(jié)束治療。

1.5.3 結(jié)合組治療方法 以ICF-CY為理論指導(dǎo)，按照身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與、環(huán)境因素等三大指標(biāo)，選取與兒童面神經(jīng)炎相關(guān)的評價類目及內(nèi)容。確定評價類目后，在針刺組的基礎(chǔ)上，以ICF-CY理論為指導(dǎo)對患兒及其家長實施全方位早期家庭干預(yù)。具體如下：

1.5.3.1 確定與面神經(jīng)炎相關(guān)的ICF-CY評價類目 見表1。

表1 兒童面神經(jīng)炎ICF-CY相關(guān)類目

1.5.3.2 應(yīng)用ICF-CY理論注意事項 (1)身體結(jié)構(gòu)及功能：面神經(jīng)是由感覺纖維、運動纖維以及副交感神經(jīng)纖維組成的混合神經(jīng)。面部表情肌的活動主要靠其支配。此外，舌前2/3的味覺，舌下腺、下頜下腺和淚腺等腺體的分泌亦受其影響。不同部位損傷會導(dǎo)致神經(jīng)受累癥狀的不同。故評價患兒身體結(jié)構(gòu)和功能時，首先應(yīng)側(cè)重于面神經(jīng)損傷的定位診斷，確定受損面神經(jīng)分支。其次，應(yīng)注意患兒患側(cè)面部感覺及味覺功能有無異常，有無口角流涎及眼睛流淚等腺體分泌功能異常等兼癥。(2)活動和參與：對于面神經(jīng)損傷患兒來說，活動和參與的評價類目主要側(cè)重于對日常生活能力的影響方面。如咀嚼功能異常對進食的影響，眼瞼閉合不全對平地行走步態(tài)穩(wěn)準(zhǔn)的影響等。(3)環(huán)境因素：首次就診的患兒及家長在采集病史時應(yīng)注意詢問患兒發(fā)病前是否有誘因(自然環(huán)境/人為因素)，其次應(yīng)關(guān)注患兒面容改變對其是否造成心理負擔(dān)，通過溝通了解家長及患兒對本病的認知程度以及他們在治療過程中對家庭干預(yù)的依從性。

1.5.3.3 家庭干預(yù)具體措施

(1)身體結(jié)構(gòu)與功能：囑大年齡兒童做面部癱瘓肌肉功能鍛煉：①用力做皺眉、抬眉、閉眼動作；②做聳鼻運動，盡量擴大鼻孔和縮小鼻孔等動作交替進行；③用手指壓住嘴唇兩邊，做發(fā)“u”音的動作或做吹口哨動作，并運動上下唇肌肉；年齡較小的患兒，可由家長每日按摩患兒患側(cè)面部肌肉，做面肌被動活動。操作前可雙手涂潤膚油或潤膚霜，手法輕柔，避免擦破患兒皮膚，操作時注意沿面神經(jīng)分布走形向外向上按摩。上述訓(xùn)練每日3～5次，每次10～15 min。

(2)活動與參與：①治療期間，可根據(jù)患兒年齡及口味偏好，選擇質(zhì)地稍韌的食物(如QQ糖等)，定時引導(dǎo)患兒做患側(cè)咀嚼肌鍛煉，訓(xùn)練時應(yīng)注意安全，避免食物嗆咳誤吸；②用彩色泡泡機或顏色鮮艷、形狀各異的氣球吸引患兒注意力，帶患兒做吹泡泡或吹氣球訓(xùn)練，引導(dǎo)患兒做鼓腮動作。每日訓(xùn)練3～5次，每次10～15 min。

(3)環(huán)境因素：①治療時，醫(yī)師及家長應(yīng)分散患兒對針刺的注意力，緩解患兒緊張情緒，使其盡可能的配合治療；②治療期間，囑家長看護好患兒，應(yīng)盡量避免面部吹風(fēng)著涼，避免冷水洗臉，忌食生冷刺激性食物；③眼瞼閉合不全者應(yīng)注意保護眼睛，避免異物入侵及眼睛感染；④對于因面容改變而心理負擔(dān)較重的大年齡段兒童，家長要幫助患兒做好心理疏導(dǎo)，幫助其排除心理障礙，樹立康復(fù)的信心。

1.6 觀察指標(biāo) (1)兩組患兒治療總有效率：療效評判標(biāo)準(zhǔn)參照House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)制定[6]。①痊愈：面神經(jīng)功能達Ⅰ級。表情正常，可正常閉眼，額紋及鼻唇溝對稱，示齒口角無歪斜，鼓腮無漏氣。②顯效：面神經(jīng)功能達Ⅱ級。兩側(cè)額紋、鼻唇溝基本對稱；眼睛可閉合；示齒時口角輕度歪斜。③有效：由Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級治療后改善為Ⅲ級。面部癥狀體征有部分改善，面肌活動時中度功能障礙。④無效：經(jīng)3個療程治療后面部癥狀體征無改善，面神經(jīng)功能分級停留在Ⅳ級(含Ⅳ級)以上，或出現(xiàn)面肌痙攣、嚴重連帶運動及倒錯現(xiàn)象。(2)兩組患兒治療前后H-B評分情況：依照上述面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)[6]對所有患兒進行評分。H-B評分按Ⅰ～Ⅵ級分別計5～0分。觀察兩組患兒治療前后H-B評分情況。(3)兩組患兒平均治療時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒總體臨床療效比較 結(jié)合組治療效果顯著優(yōu)于針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒總體臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒H-B評分比較 經(jīng)配對設(shè)計秩和檢驗可知，結(jié)合組和針刺組患兒治療后面神經(jīng)功能評分均有上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種治療方法均可改善面神經(jīng)炎患兒臨床癥狀。治療后評分組間差異明顯(P<0.05)。說明結(jié)合組在改善患兒H-B評分上較針刺組效果好。見表3。

表3 兩組患兒治療前后H-B評分比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組患兒治療時間組間比較 結(jié)合組治療時間為20(9.25,25.00)d，少于針刺組20(20.00,30.00)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.142，P=0.032<0.05)，說明早期干預(yù)結(jié)合針刺能有效縮短患兒治療時間。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)炎引起的一系列臨床癥狀主要是由面神經(jīng)發(fā)生水腫、缺氧、功能障礙所致[7]。目前，醫(yī)學(xué)界多認為是病毒感染、風(fēng)寒著涼及自主神經(jīng)不穩(wěn)等因素造成營養(yǎng)神經(jīng)的血管痙攣收縮,面部神經(jīng)缺血及神經(jīng)傳導(dǎo)異常,導(dǎo)致面神經(jīng)髓鞘脫失與軸突變性,發(fā)生面神經(jīng)麻痹[1,8]。兒童面神經(jīng)炎發(fā)病無明顯季節(jié)性差異，一年四季均可發(fā)生。但在對本研究中的面神經(jīng)炎兒童追問病史時發(fā)現(xiàn)，季節(jié)交替時節(jié)或著涼后起病者居多，考慮可能與季節(jié)交替時氣溫變化大，兒童感受風(fēng)寒之邪，面部驟然受冷相關(guān)。臨床亦有研究表明感冒、受寒著涼、疲勞等均可誘發(fā)該病[9]。目前針對本病的治療，西醫(yī)主要是在急性期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎減輕面神經(jīng)水腫以及B族維生素營養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)治療[10]。

中醫(yī)認為，面神經(jīng)炎多由機體正氣虧虛，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，致使面部脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛侵襲面部筋脈，引起氣血阻滯，肌肉縱緩不收而致[11-12]。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特性，又決定了其機體對冷熱的自主調(diào)節(jié)能力較弱，故容易外感風(fēng)邪。然小兒為“純陽之體”,臟氣清靈，生長發(fā)育迅速,組織的修護能力強，且病因單純，故只要辨證準(zhǔn)確，治療及時得當(dāng)，則病后易趨康復(fù)。

半刺法是一種可以疏散表淺部位病邪的刺法，首見于《靈樞·官針第七》，屬于淺刺法的一種。其特點是入針淺，出針快，不傷及肌肉，但針刺深度大于浮刺。兒童形氣未充，臟腑嬌嫩，淺刺輕刺即可達到較好的療效，故而應(yīng)盡量避免深刺，以免誘邪深入。研究證實半刺法的針法特點,可以減少兒童面部肌肉組織的針刺傷，亦符合兒童形氣未充的生理特點[13]。此外，半刺法在臨床操作時的疼痛及酸脹等不適感強度小,可在一定程度上緩解患兒對針刺的恐懼,更容易被患兒及家長所接受。較常規(guī)針刺而言，半刺法還可減少患兒留針過程中因針具脫落或體位變動而致的誤傷。對面部穴位進行針刺治療可有效促進面部微循環(huán)、受損面神經(jīng)的細胞代謝，調(diào)節(jié)面部肌肉電生理[14-15]。通過針刺，還可以刺激體內(nèi)的感覺神經(jīng)，作用于垂體和腎上腺素并分泌神經(jīng)遞質(zhì)(如β-內(nèi)啡肽等)，從而調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的節(jié)律，促使局部淋巴和血液循環(huán)加速，緩解面部血管痙攣，故而可有效改善面神經(jīng)炎患者的臨床癥狀[16-18]。研究亦證實面神經(jīng)炎患兒早期采用針刺治療，其臨床癥狀改善顯著[19-20]。研究中所選取的魚腰、太陽、陽白、四白等穴，可以有效改善患兒眼瞼閉合不全、額紋消失等臨床癥狀。地倉透刺頰車可很好地改善口唇歪斜。迎香穴位于鼻唇溝中，是治口的特效穴，與四白穴相配，可有效改善患兒鼻唇溝減弱或消失的癥狀。風(fēng)池穴前病治后，祛風(fēng)作用突出，雖位于腦后，但是對在前的顏面五官病證有很好療效。相關(guān)研究亦表明，針刺合谷穴，能使中央后回初級感覺皮層在面口部的投射區(qū)和面口部的運動皮層得到激活，達到疏通頭面部經(jīng)絡(luò)之功效[21-22]。故循經(jīng)遠取合谷穴，既可祛風(fēng)通絡(luò)，調(diào)和面部氣血，亦是“面口合谷收”的具體體現(xiàn)。

ICF-CY是一種關(guān)于兒童和青少年功能、殘疾與健康分類體系。該體系由世界衛(wèi)生組織于2007年頒布，其目的是建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語系統(tǒng)，為描述評估個體及人群健康水平提供理論性框架結(jié)構(gòu)[23]。目前ICF-CY在臨床的應(yīng)用主要集中在腦性癱瘓、發(fā)育遲緩、孤獨癥譜系障礙、兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)等領(lǐng)域。近年來，ICF-CY理念在兒童康復(fù)領(lǐng)域逐步推廣，在該框架指導(dǎo)下構(gòu)建兒童康復(fù)評估和制定康復(fù)計劃已成為主流。該體系基于“生物-心理-社會”模式，運用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與、環(huán)境因素全面評價健康狀態(tài)，對于兒童和青少年健康狀態(tài)的測量和評估變得更為全面，更具可操作性。由于兒童生理、心理發(fā)育都在不斷的發(fā)展變化，因此，臨床工作中，對于患兒的治療方案應(yīng)根據(jù)其身體、心理和社會發(fā)育特征及規(guī)律采用明確有效的方法進行系統(tǒng)的、全面的康復(fù)干預(yù)。

ICF-CY理論框架，注重兒童整體功能發(fā)育及身心全面發(fā)展，充分考慮到環(huán)境因素(包括心理因素)對兒童健康或疾病的影響。我們在臨床工作過程中發(fā)現(xiàn)，對于大年齡段兒童來說，諸如眼瞼閉合不全、鼻唇溝消失、口角歪斜等面容改變在一定程度上給其造成了心理負擔(dān)，易產(chǎn)生恐懼焦慮等不良情緒。部分患兒甚至產(chǎn)生了社交行為退縮(如逃避上學(xué)、不愿意和同齡兒童玩耍等)，影響其生活質(zhì)量和身心健康。通過與患兒家長訪談得知，他們對于該病的認識亦存在不足之處。一部分家長因兒童病情及需要采取的治療措施產(chǎn)生過分焦慮的心理，亦有部分家長將兒童面神經(jīng)炎等同于成人面神經(jīng)炎，認為本病多數(shù)可自愈，無需過多干預(yù)。而世界衛(wèi)生組織曾提出健康不再是單純地指疾病或病弱，而是指身體、精神及社會適應(yīng)等方面均處于一種良好的狀態(tài)[23]。值得注意的是，稍大年齡的面神經(jīng)炎患兒常會因面容改變，而容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒。鑒于此，引用ICF-CY理論為指導(dǎo)下的早期干預(yù)介入，與臨床上已知的療效確切的治療方案結(jié)合，既能改善面神經(jīng)炎兒童臨床癥狀，又能兼顧其心理健康，也是“生物-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的重要體現(xiàn)。本研究亦證實ICF-CY理論框架指導(dǎo)下的早期干預(yù)與半刺法結(jié)合，可有效改善面神經(jīng)炎患兒的臨床癥狀，縮短治療周期，優(yōu)于單一的針刺治療，故臨床可行。

本研究為回顧性研究，尚有很多不足之處，比如樣本數(shù)量少、研究過程中未做到隨機雙盲等。此外，多數(shù)家長就診的關(guān)注點主要集中在患兒臨床癥狀是否改善，而不愿意接受諸如肌電圖、核磁共振之類的輔助檢查，導(dǎo)致對本病的療效觀察評價指標(biāo)較少。在后期可改進臨床研究方案，擴大樣本量，增加客觀的療效評價指標(biāo)，并加強患兒遠期療效隨訪，以便更好地服務(wù)于臨床工作。