益腎通督針刺療法對痙攣型腦性癱瘓患兒運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知水平及血清神經(jīng)因子水平的影響機(jī)制探討

譚龍澤， 羅偉， 王跑球， 劉春雷， 黃超

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是因發(fā)育中胎兒或者嬰兒非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的一組持續(xù)存在運(yùn)動(dòng)、姿勢發(fā)育障礙證候群，早產(chǎn)及缺氧缺血性腦損傷是公認(rèn)的主要病因[1]。其中最常見的類型即為痙攣型腦癱，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、姿勢異常以及肌張力升高等，還可伴有言語、視聽覺及認(rèn)知方面障礙，發(fā)病率高且為主要致殘疾病之一，治療方案多樣，但療效參差不齊，再加上個(gè)體差異極大，康復(fù)時(shí)間長，預(yù)后不甚理想[2]。目前針對其治療主要以規(guī)范化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，通過對相關(guān)肌肉和神經(jīng)的刺激訓(xùn)練，可有效改善患兒平衡協(xié)調(diào)及運(yùn)動(dòng)知覺能力，但尚存一定提升空間，例如不同方法治療時(shí)機(jī)及次序的安排，各種新治療手段也為臨床治療提供了新思路。中醫(yī)針刺療法在治療腦癱方面確有明顯效果，其機(jī)制復(fù)雜，從調(diào)節(jié)氨基酸代謝到刺激神經(jīng)再生等均未完全闡明[3]。痙攣型腦癱隸屬中醫(yī)“五遲、五硬”范疇，因腎精不足而致筋骨羸弱，且與督脈經(jīng)行之處密切相關(guān)，益腎通督針刺療法結(jié)合病機(jī)辨證及經(jīng)絡(luò)循行，可益腎健腦，通督疏經(jīng)，對運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能有積極作用，且有研究證明補(bǔ)腎健腦針法可有效治療痙攣型腦癱并改善神經(jīng)生長因子水平[4]，基于此，本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)針對益腎通督針刺療法的療效及其對相關(guān)神經(jīng)因子水平的影響機(jī)制展開研究，以期提供進(jìn)一步依據(jù)及臨床推廣經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2021年9月我科收治的痙攣型腦癱患兒89例為研究對象，采用抽簽法分為對照組44例和觀察組45例。對照組中男24例，女20例；年齡0.7～6歲，平均(3.41±1.43)歲；病程0.5～2.1年，平均(1.46±0.54)年；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)分級Ⅰ級2例，Ⅱ級15例，Ⅲ級27例；痙攣性四肢癱6例，雙癱15例，偏癱23例。觀察組中男23例，女22例；年齡0.5～7歲，平均(3.51±1.45)歲；病程0.6～1.9年，平均(1.49±0.52)年；GMFCS分級Ⅰ級2例，Ⅱ級14例，Ⅲ級29例；痙攣性四肢癱3例，雙癱22例，偏癱20例。兩組患兒性別、年齡、病程、GMFCS分級、癱瘓類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》中痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6個(gè)月至7歲；(3)GMFCS評定為I～Ⅲ級；(4)經(jīng)患兒家屬同意并簽訂知情書，經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)頻繁癲癇發(fā)作、患有嚴(yán)重視聽力障礙等無法配合治療；(2)近期接受過肉毒素注射、服用過降肌張力藥物或矯形手術(shù)治療；(3)合并其他器質(zhì)性病變。

1.5 方法 對照組采用Bobath療法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：據(jù)患兒病情制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，包含促進(jìn)全身正常姿勢反應(yīng)、頭部訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、關(guān)鍵點(diǎn)控制、上肢屈曲訓(xùn)練、坐位前傾訓(xùn)練、反射抑制訓(xùn)練等，每次40 min，每日1次，每周5次。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎通督針刺療法：沿督脈循行每隔2～3個(gè)椎間體選穴，主穴：百會、大椎等，輔穴：風(fēng)府、至陽、命門、腰陽關(guān)、身柱，以及腎俞、三陰交、足三里、脾俞等。操作方法：0.3 mm×25 mm及0.3 mm×40 mm一次性針灸針，督脈穴位運(yùn)用逆經(jīng)透刺法，四肢穴位運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其余平補(bǔ)平瀉手法，留針時(shí)間20 min，每日1次，每周5次。兩組患兒均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)運(yùn)動(dòng)功能：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表于治療前后進(jìn)行評估，包含5個(gè)能區(qū)，88個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)等級，每個(gè)0～3分，評分越高功能越好；精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能量表包含5個(gè)功能分區(qū)共61項(xiàng)，4個(gè)等級，每個(gè)0～3分，評分越高功能越好。(2)認(rèn)知功能：采用格塞爾發(fā)育診斷量表評估治療前后發(fā)育商評分，包含大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語言、個(gè)人-社交5個(gè)方面，缺陷程度：輕度55～75分，中度40～54分，重度25～39分，極重度25分以下。(3)神經(jīng)因子水平：抽取兩組患兒治療前1 d及治療結(jié)束后1 d清晨空腹靜脈血，離心后取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前，兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評分較治療前升高，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較分)

2.2 兩組認(rèn)知功能比較 兩組認(rèn)知功能評分在治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對照組語言、個(gè)人-社交評分高于治療前，觀察組精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語言、個(gè)人-社交高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組精細(xì)動(dòng)作、語言、個(gè)人-社交評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余評分呈上升趨勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后認(rèn)知功能比較分)

2.3 兩組神經(jīng)因子水平比較 治療前，兩組患兒的神經(jīng)因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組神經(jīng)因子水平均較治療前升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后神經(jīng)因子水平比較

3 討論

有關(guān)數(shù)據(jù)表明，痙攣型腦癱約占各類型腦性癱瘓的70%左右，易導(dǎo)致患兒殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及社會功能[6]?，F(xiàn)階段最普遍的治療方法即為康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過長期反復(fù)堅(jiān)持訓(xùn)練，改善患兒肢體運(yùn)動(dòng)能力及神經(jīng)發(fā)育水平，其中以Bobath療法為主的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高新形成神經(jīng)元突觸效率，改善神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能。但是對于7歲以下低齡患兒，加之疾病本身就存在發(fā)育遲緩，患兒往往配合能力不足，且各種新技術(shù)也層出不窮，如何結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有方法，以及其時(shí)機(jī)次序安排如何更有效仍值得我們探究。中醫(yī)理論將本病歸為“五遲、五硬”，基本病機(jī)無外腎精不足而腦絡(luò)受損，病位在腎腦，腎主藏精而生髓，髓海充足則腦得供養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)疏通，從而肢體功能協(xié)調(diào)，智力發(fā)育正常。益腎通督針刺療法重視充養(yǎng)腎精，疏經(jīng)通絡(luò)，且脾主四肢肌肉，益腎通督的同時(shí)兼顧后天脾土，可較大程度彌補(bǔ)先天不足，促進(jìn)后天發(fā)育，改善運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能。神經(jīng)生長因子及營養(yǎng)因子可促進(jìn)神經(jīng)元生長，改善腦功能，在神經(jīng)功能損傷修復(fù)中有重要意義，因此，本研究基于神經(jīng)因子水平進(jìn)一步探討其改善運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的機(jī)制[7]。

粗大運(yùn)動(dòng)功能代表了腦癱患兒的整體運(yùn)動(dòng)功能，痙攣型腦癱因肌張力異常往往出現(xiàn)行走能力及步態(tài)異常等對整體肌肉關(guān)節(jié)控制力下降的癥狀，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能是手部的高級操作功能階段體現(xiàn)，與智力發(fā)育有密切關(guān)系，是抽象思維能力及智力等認(rèn)識功能發(fā)育的條件，而反過來因控制運(yùn)動(dòng)及感覺的神經(jīng)認(rèn)知水平發(fā)育不足，也會影響運(yùn)動(dòng)功能，二者相互影響[8]。本研究中觀察組粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評分高于對照組，神經(jīng)認(rèn)知功能各項(xiàng)評分均呈上升趨勢且觀察組精細(xì)動(dòng)作、語言、個(gè)人-社交評分高于對照組(P<0.05)，大動(dòng)作及適應(yīng)性組間無意義，考慮樣本量及周期不足的問題，在整體性維度方面可能需要長期堅(jiān)持治療或可有明顯效果，表明益腎通督針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可有效改善患兒運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能，精細(xì)動(dòng)作、語言、個(gè)人-社交方面尤為突出。Bobath運(yùn)動(dòng)療法通過結(jié)合兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)，從手、四肢多方面綜合干預(yù)，促進(jìn)新神經(jīng)元形成，提高其軸突或突觸效率，改善運(yùn)動(dòng)感覺正常輸入，控制異常的運(yùn)動(dòng)姿勢及模式。益腎通督針刺療法體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念，生理功能的基礎(chǔ)是結(jié)構(gòu)，本法包含了腎腦軸結(jié)構(gòu)觀，兩者通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相連，其中督脈歸腎入腦，在聯(lián)系腦腎中最為特殊及完善，腎之精氣可沿督脈向上益髓養(yǎng)神，保證腦功能正常，而腦神又通過督脈向下調(diào)節(jié)腎中精氣的生發(fā)和輸布；腎五臟主先天，生髓通腦，腦乃元神之府，主精神及感覺運(yùn)動(dòng)。督脈經(jīng)穴統(tǒng)攝全身陽氣，為陽脈之海，通過陽絡(luò)陰維系機(jī)體元?dú)?，調(diào)節(jié)全身功能，督領(lǐng)六陽經(jīng)，改變其結(jié)聚散絡(luò)的關(guān)系，調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)氣血?dú)鈾C(jī)，疏通肌表經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑功能；腎俞、脾俞為臟腑背俞穴，為補(bǔ)腎健脾要穴，脾腎之氣由此輸注于腰背部及全身，腎主先天生長發(fā)育，脾主后天四肢肌肉，針刺之具有益腎健脾調(diào)節(jié)臟腑整體功能的功效；足三里隸屬足陽明胃經(jīng)，健脾胃、補(bǔ)氣血，補(bǔ)益后天之本，三陰交為足太陰脾經(jīng)要穴，可平肝、益腎、理血，且現(xiàn)代研究表明[9]，針刺足三里及三陰交有清除氧自由基、改善腦部血流灌注促進(jìn)血液循環(huán)的功效。諸穴合用，共奏平衡氣血，益腎健脾，滋養(yǎng)腦竅，保證腦部血供，緩解肌肉緊張，從而改善運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)認(rèn)知水平。

神經(jīng)生長因子為對神經(jīng)元發(fā)育、生長具有重要影響，主要作用于感覺及交感神經(jīng)元，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子主要促進(jìn)損傷后的神經(jīng)元再生及修復(fù)，故可根據(jù)其水平變化來評判腦癱患兒發(fā)育及腦損傷修復(fù)的效果[10]。本研究結(jié)果示觀察組治療后神經(jīng)因子水平均高于對照組，表明益腎通督針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)因子水平，促進(jìn)神經(jīng)元發(fā)育及再生修復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法可以提高新形成神經(jīng)元突觸與大腦皮質(zhì)接觸效率，增加血清神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)水平。益腎通督針刺法可通過調(diào)節(jié)L-組氨酸、L-瓜氨酸等遞質(zhì)含量來起到腦修復(fù)作用，降低Glu興奮性毒性，恢復(fù)腦部毛細(xì)血管內(nèi)皮功能，保護(hù)神經(jīng)元，使神經(jīng)元突觸數(shù)量增加，與大腦皮質(zhì)建立有效的新聯(lián)系，整合中樞神經(jīng)功能，從而提高血清神經(jīng)生長因子及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)[11]。研究也證明，在腦損傷患兒腦室中注射神經(jīng)生長因子可改善局部組織血流灌注，修復(fù)腦損傷，對后期智力認(rèn)知發(fā)育有積極作用；腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子通過調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸效能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能，因此益腎通督針刺療法改善運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)認(rèn)知的機(jī)制與血清神經(jīng)生長因子及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)水平有關(guān)[12-13]，但是此研究不足的是樣本量少，類型集中在痙攣型腦癱，針刺治療效果本身受類型、持續(xù)時(shí)間、針刺強(qiáng)度、伴隨癥狀等因素影響較大，因針刺是人為操作，很難保證強(qiáng)度等因素的絕對一致性，或可對結(jié)果造成影響，具有一定局限性[14]。

綜上，益腎通督針刺法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可通過益腎健脾、通督疏經(jīng)之功，以及調(diào)節(jié)血清神經(jīng)生長因子及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)水平，有效提高粗大與精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育水平，為患兒早日恢復(fù)日常及社會功能奠定了一定基礎(chǔ)，值得深入研究及進(jìn)一步推廣。