神經(jīng)發(fā)育療法的早期介入對高危早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響

苗萌萌， 李歡， 朱冬慶

早產(chǎn)兒是指胎齡不滿37周的新生兒，其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，易發(fā)生腦損傷[1]。美國的一項(xiàng)關(guān)于極早產(chǎn)兒的隨訪研究中指出，29.3%(709/2 419)有中度神經(jīng)發(fā)育障礙，21.2%(512/2 419)有嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙[2]。如果早產(chǎn)的同時(shí)又合并新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、低血糖癥、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血等高危因素[3]，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育很大程度上會受到不利的影響。高危早產(chǎn)兒罹患腦性癱瘓(簡稱腦癱)和智力障礙的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于總疾病人群發(fā)病率[4]。為改善高危早產(chǎn)兒的最終結(jié)局，早期康復(fù)介入就顯得尤為必要[5-6]。神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopment treatment，NDT)屬于神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)，是臨床上最常用的康復(fù)功能訓(xùn)練方式。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，NDT對腦癱的運(yùn)動功能、認(rèn)知和生活自理能力等方面起到了積極的改善作用[7]。然而對于高危早產(chǎn)兒，NDT的早期康復(fù)介入是否有必要，其對神經(jīng)發(fā)育的影響如何，此類相關(guān)研究和報(bào)道較少。本研究以高危早產(chǎn)兒為研究對象，早期NDT為康復(fù)干預(yù)手段，神經(jīng)發(fā)育(肌張力、反射、姿勢和運(yùn)動水平)的改善水平為評估指標(biāo)，借此探討早期NDT的介入對高危早產(chǎn)兒的影響并分析早產(chǎn)高危兒NDT康復(fù)干預(yù)的敏感指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月至2021年9月我院出生的早產(chǎn)高危兒82例為研究對象。向家屬告知早產(chǎn)高危兒的腦損傷風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)方式，簽署知情同意書，自愿選擇常規(guī)家庭干預(yù)42例為對照組和NDT康復(fù)40例為觀察組。對照組中男25例，女17例；體質(zhì)量(1 701.01±160.01)g；孕周(32.04±0.92)周；年齡(1.23±0.32)個(gè)月；直接因素(新生兒窒息、顱腦出血、缺血缺氧性腦病、腦外傷)30例，間接因素(新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒感染)28例。觀察組中男26例，女14例；體質(zhì)量(1 658.02±240.25)g；孕周(31.56±0.68)周；年齡(1.37±0.26)個(gè)月；直接因素27例，間接因素32例。兩組患兒性別、體質(zhì)量、孕周、年齡、高危因素?cái)?shù)量(種類)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》第7版中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)完善顱腦核磁檢查、腦電圖、血尿遺傳代謝病篩查，同時(shí)合并一項(xiàng)及以上圍產(chǎn)期高危因素(包括新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、低血糖癥、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血)，由于觀察指標(biāo)中的原始反射大多于出生時(shí)出現(xiàn)，半歲內(nèi)消失，因此，入組患兒年齡選取出生年齡<6個(gè)月；(3)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 顱腦核磁檢查患有先天腦結(jié)構(gòu)畸形、遺傳代謝病、癲癇發(fā)作期藥物控制欠佳者。

1.5 治療方法 對照組給予常規(guī)家庭康復(fù)指導(dǎo)，觀察組給予NDT康復(fù)治療。分別在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評估包括肌張力評定、神經(jīng)系統(tǒng)反射評估、生長發(fā)育評估(采用Gesell發(fā)育量表，包括大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、適應(yīng)性、個(gè)人-社交行為5項(xiàng)指標(biāo))。評測人員由兒科臨床、兒童康復(fù)專業(yè)的臨床專業(yè)人員進(jìn)行，且測評前后為同一人員，并注意雙盲，測評人員需要對具體分組情況不知情。

對照組：常規(guī)家庭康復(fù)指導(dǎo)方法。向家長交代早期家庭干預(yù)的目的和內(nèi)容，要求家長對早產(chǎn)兒進(jìn)行全面早期教育，包括認(rèn)知、語言、交往能力和情感等家庭康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組：給予NDT康復(fù)。首先對患兒進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育初次評估，根據(jù)患兒的運(yùn)動模式觀察觸知并分析，了解患兒肌張力情況、神經(jīng)反射、運(yùn)動發(fā)育水平，采用控制關(guān)鍵點(diǎn)、促通自律姿勢反應(yīng)手法、刺激本體感受器和體表感受器手法，制定并實(shí)施個(gè)體化的NDT方案。對于因肌肉痙攣出現(xiàn)的異常模式，以抑制為主，在肌肉痙攣被控制后，再將患兒的隨意運(yùn)動組合進(jìn)來。對于肌張力低下和不能充分維持姿勢的患兒，以促通刺激為主體，多選擇負(fù)荷體質(zhì)量和利用上、下肢重量等有效的姿勢和體位，并確保刺激量的不斷累加。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 兩組患兒干預(yù)前后肌張力改善水平比較 神經(jīng)系統(tǒng)的損傷會導(dǎo)致患兒肌張力異常。選取0～3個(gè)月正常兒童的關(guān)節(jié)活動范圍(腕關(guān)節(jié)掌屈角、足背屈角、腘窩角、內(nèi)收肌角、髖關(guān)節(jié)角度)為參考，以關(guān)節(jié)角度增大為肌張力增高，關(guān)節(jié)角度縮小為肌張力減低，范圍之內(nèi)的為肌張力正常，正常計(jì)分1分，肌張力增高及降低均計(jì)0分，分別統(tǒng)計(jì)雙組患兒肌張力正常的患兒數(shù)量。

1.6.2 兩組患兒干預(yù)前后神經(jīng)反射異常程度水平比較 正常兒童的神經(jīng)發(fā)育其本質(zhì)就是原始反射逐漸減弱直至消失，矯正反應(yīng)與平衡反應(yīng)逐漸出現(xiàn)并逐漸發(fā)育成熟的過程。而腦損傷患兒則表現(xiàn)為原始反射的消失時(shí)間延遲甚至長期殘存，矯正反應(yīng)與平衡反應(yīng)的發(fā)育受阻礙，或者表現(xiàn)為延遲，或者表現(xiàn)為發(fā)育不成熟。本研究著重觀察高危早產(chǎn)兒早期神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)育水平。統(tǒng)計(jì)觀察患兒出生時(shí)即存在的原始反射(脊髓水平反射)18項(xiàng)，包括：交叉神經(jīng)發(fā)射、新生兒陽性支持反射、屈肌逃避反應(yīng)、上肢與下肢安置反應(yīng)、自動步行、吸引反射、手握持反射、Moro反射、側(cè)彎反射、Babinski反射等。統(tǒng)計(jì)時(shí)，原始反射存在或消失于正常患兒月齡記分1分，未出現(xiàn)或延遲消失于不記分。滿分18分，為神經(jīng)反射發(fā)育在正常水平月齡患兒。分?jǐn)?shù)越低，表明患兒神經(jīng)反射的異常數(shù)量越多。

1.6.3 兩組患兒干預(yù)前后發(fā)育商比較 采用Gesell發(fā)育診斷量表評估患兒發(fā)育水平的改善程度。量表以正常兒童的行為模式為標(biāo)準(zhǔn)，以發(fā)育年齡、發(fā)育商表示兒童的發(fā)育水平，以判斷小兒神經(jīng)系統(tǒng)完善性和功能成熟度。根據(jù)發(fā)育的內(nèi)容分為5個(gè)能區(qū)，即適應(yīng)行為、大運(yùn)動行為、精細(xì)運(yùn)動行為、語言行為、個(gè)人-社交行為五個(gè)部分。發(fā)育商=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100%。發(fā)育商可以相對全面、連續(xù)、真實(shí)的反應(yīng)個(gè)體發(fā)育情況，但與神經(jīng)反射檢查比較，反射檢查更易操作，更省時(shí)，且客觀簡便易行。本項(xiàng)目對高危早產(chǎn)兒神經(jīng)反射正常數(shù)量與發(fā)育商的進(jìn)行相關(guān)性分析，分析神經(jīng)反射發(fā)育水平可否作為早產(chǎn)高危兒早期康復(fù)干預(yù)的敏感指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后肌張力、神經(jīng)反射、發(fā)育商水平比較 對照組干預(yù)前肌張力正常20例，干預(yù)后肌張力正常28例；觀察組干預(yù)前肌張力正常19例，干預(yù)后肌張力正常29例。兩組患兒肌張力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒干預(yù)前神經(jīng)反射(正常數(shù)量)與發(fā)育商比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后神經(jīng)反射、發(fā)育商水平比較

2.2 神經(jīng)反射異常水平與發(fā)育商的相關(guān)性分析 采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明神經(jīng)反射(正常數(shù)量)與發(fā)育商相關(guān)(r=0.829，P<0.01)。

3 討論

早產(chǎn)高危兒是個(gè)統(tǒng)籌的概念，包括未成熟胎兒及因未成熟導(dǎo)致(或合并)的圍產(chǎn)期腦損傷高危因素兩個(gè)概念。對于早產(chǎn)，它并不是直接引起腦損傷的傷害因素，而是間接因素。在國外2017年成立自愿性腦癱登記處，統(tǒng)計(jì)151名腦癱患兒，在產(chǎn)前/圍產(chǎn)期獲得腦癱，其中早產(chǎn)(n=102，76%)和急診剖宮產(chǎn)(n=68，50%)是主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)指出：預(yù)防和管理早產(chǎn)兒可以減輕腦癱的負(fù)擔(dān)及其整體醫(yī)療保健利用率[9]。而圍產(chǎn)期高危因素對神經(jīng)系統(tǒng)則是一種直接損傷。如新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、核黃疸、低血糖癥，貧血[10]，顱內(nèi)出血[11]等。對于早產(chǎn)高危兒而言，從受孕開始至腦發(fā)育早期各種原因?qū)е碌哪X損傷是發(fā)生腦癱發(fā)生的最主要原因。早產(chǎn)高危兒的腦損傷在早期是否得到合適的康復(fù)干預(yù)，會直接影響到早產(chǎn)高危兒的最終結(jié)局。臨床上早期康復(fù)治療已經(jīng)在NICU中針對早產(chǎn)高危兒開展[12]。賈湘杰等[13]針對高危早產(chǎn)兒進(jìn)行NDT早期干預(yù)，結(jié)果提示早期康復(fù)干預(yù)可顯著提高早產(chǎn)高危兒的運(yùn)動和認(rèn)知發(fā)育水平。同時(shí)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)[14](針灸和推拿)、體位干預(yù)[15]等新的干預(yù)措施的加入也為早產(chǎn)高危兒提供了新的康復(fù)治療思路和手段。

本研究中使用的NDT是發(fā)展最早，臨床治療腦損傷最主要的康復(fù)治療方法。NDT是英國醫(yī)學(xué)博士Karel Bobath及其夫人合作創(chuàng)建的治療腦性運(yùn)動障礙的理論與治療手法，又被稱為Bobath法[16]。主要被用于腦癱及成人腦血管病后運(yùn)動障礙的治療。NDT的三大治療手法，控制關(guān)鍵點(diǎn)、促通自律姿勢反應(yīng)、刺激本體感受器和體表感受器手法，可以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的姿勢緊張、運(yùn)動和功能障礙進(jìn)行評估和治療，通過促通姿勢控制和改善選擇活動，發(fā)揮其最大作用。正常小兒運(yùn)動、姿勢的發(fā)育過程是從早期原始的、全身性的運(yùn)動模式向復(fù)雜的、選擇性的運(yùn)動模式發(fā)育，Bobath法認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及發(fā)育障礙引起的運(yùn)動障礙其本質(zhì)是未熟性和異常性的運(yùn)動模式[17]。通過評定來了解患兒實(shí)際發(fā)育水平及反射的實(shí)際狀態(tài)，以此為據(jù)，對未熟性的給予促通，對異常性給予抑制。同時(shí)，神經(jīng)發(fā)育治療法尤其強(qiáng)調(diào)嬰兒腦組織的可塑性和順應(yīng)性，對于早產(chǎn)高危兒尤為如此，盡管中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，嬰兒期仍是最具有潛力，也是NDT介入的最佳時(shí)期。本研究結(jié)果也提示，NDT的早期介入對早產(chǎn)高危兒神經(jīng)發(fā)育起到的積極的影響。與未經(jīng)過NDT干預(yù)相比，早產(chǎn)高危兒的各項(xiàng)神經(jīng)發(fā)育的指標(biāo)(神經(jīng)反射、發(fā)育商)均得到的不同程度的改善。因此，NDT早產(chǎn)高危兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可以起到積極的影響，應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。

同時(shí)，對于高危早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評估，臨床上應(yīng)該有一個(gè)簡便、準(zhǔn)確的敏感指標(biāo)。Gesell發(fā)育診斷量表是臨床常用的康復(fù)評定量表，發(fā)育商的信度和效度也得到大量的臨床驗(yàn)證。但對于早產(chǎn)高危兒，由于月齡偏小，可供檢查的項(xiàng)目偏少，降低了早產(chǎn)高危兒使用Gesell的效度，同時(shí)量表檢查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，并需要專業(yè)康復(fù)測評人員進(jìn)行，也降低量表的可操作性。神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查與Gesell量表比較，優(yōu)勢在于可快速評估神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，準(zhǔn)確性也在本研究中得到驗(yàn)證。本研究中提示神經(jīng)反射的正常數(shù)量與發(fā)育商的顯著正相關(guān)。從病例生理的角度來看，神經(jīng)(反射)發(fā)育的順序是由低級向高級發(fā)展，損傷的層面越低，代表損傷發(fā)生的時(shí)間越早，損傷的程度就會越嚴(yán)重。因此，神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查應(yīng)作為早產(chǎn)高危兒評估神經(jīng)系統(tǒng)損傷的敏感指標(biāo)和必查項(xiàng)目，以反射正常的數(shù)量來了解腦損傷的嚴(yán)重程度，并給予患兒及時(shí)必要的NDT康復(fù)干預(yù)。

高危早產(chǎn)兒的腦癱發(fā)病率明顯高于正常分娩兒童，通過本研究，證實(shí)早期的NDT康復(fù)介入，可以對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可以起到積極的影響，同時(shí)，臨床康復(fù)醫(yī)師不應(yīng)忽視神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查，它應(yīng)作為早產(chǎn)高危兒評估神經(jīng)系統(tǒng)損傷的敏感指標(biāo)，對于有神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常的患兒，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)，尤其是NDT的早期介入。限于課題規(guī)模，對于早產(chǎn)高危兒的遠(yuǎn)期結(jié)局，本研究未進(jìn)行隨訪觀察，有望在下一步的研究中進(jìn)行開展。