胎齡<34周呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒1歲時神經(jīng)心理發(fā)育的隨訪研究

袁偉明， 唐亮

隨著現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)危重癥救治技術(shù)的不斷發(fā)展，具有極限生存活力的早產(chǎn)兒存活率有了明顯提高[1]。據(jù)統(tǒng)計，中國15家醫(yī)院13 701名早產(chǎn)兒出院存活率從胎齡24～27周的68.2%上升到34～36周的99.4%，總體存活率高達98.1%[2]。但由于早產(chǎn)兒各組織器官及功能發(fā)育不成熟，生后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有得到相應(yīng)減少，且隨著極早或超早早產(chǎn)兒存活率的提高而有增加的趨勢[3]。早產(chǎn)兒合并嚴重并發(fā)癥不僅威脅其出院存活率，且將對遠期神經(jīng)心理發(fā)育產(chǎn)生不良影響[4]。研究表明，除出生窒息、高膽紅素血癥、Ⅲ/Ⅳ級顱內(nèi)出血、腦室周圍腦白質(zhì)軟化等高危因素外，呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)同樣可損害早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育[5-6]。因此，本研究通過對本院240例隨訪早產(chǎn)兒進行神經(jīng)發(fā)育商評估，旨在了解RDS早產(chǎn)兒1歲時神經(jīng)心理發(fā)育狀況，為進一步改善其預(yù)后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年1月至2019年12月在本院產(chǎn)科分娩，生后收治NICU住院治療，且出院后定期在高危兒門診隨訪滿1年的240例早產(chǎn)兒作為研究對象，根據(jù)早產(chǎn)兒在新生兒期是否合并RDS分為RDS組99例和非RDS組141例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用新生兒學(xué)》第5版中關(guān)于RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)早產(chǎn)兒；(3)患兒家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有遺傳代謝性病家族史、嚴重的先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他器官發(fā)育畸形、存在染色體基因異常、圍產(chǎn)期病歷資料或隨訪數(shù)據(jù)不完整者。

1.5 方法

1.5.1 資料收集 從本院產(chǎn)科-新生兒科電子病歷系統(tǒng)收集早產(chǎn)兒的基本信息，包括姓名、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、胎次、分娩方式、住院時間、有無高危因素(小于胎齡兒、妊娠高血壓、妊娠高血糖、宮內(nèi)窘迫、出生窒息、試管嬰兒、胎膜早破>18 h、產(chǎn)前是否使用激素等。

1.5.2 隨訪及干預(yù) 所有早產(chǎn)兒出院2 d后回高危兒門診隨訪，糾正胎齡6月齡前每個月隨訪1次，后半年依個體情況每2～3個月隨訪1次，直至糾正胎齡2歲。隨訪時監(jiān)測體格生長情況，包括身長、體質(zhì)量和頭圍測量，并用生長發(fā)育圖直觀表現(xiàn)，同時給予營養(yǎng)評估及指導(dǎo)，并定期監(jiān)測神經(jīng)心理發(fā)育狀況，早期發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育偏離問題，及時進行個體化干預(yù)。

1.5.3 神經(jīng)心理發(fā)育診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Gesell發(fā)育量表進行早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育評估。評估內(nèi)容包括適應(yīng)性、大運動、精細運動、語言和個人社交5個能區(qū)，并結(jié)合每項評分得出綜合發(fā)育商(development quotient，DQ)。DQ≥130分為優(yōu)秀，115～129分為聰明，85～114分為中等智能，70～84分為中下智能，DQ≤69分為低智能。DQ≥85分為神經(jīng)發(fā)育正常，DQ<85分為神經(jīng)發(fā)育異常。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的基本情況 共納入早產(chǎn)兒240例，其中男143例，女97例。包括RDS早產(chǎn)兒99例(42.2%)，非RDS早產(chǎn)兒141例(58.8%)。兩組早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量、性別、分娩方式、小于胎齡兒、妊娠高血壓、妊娠高血糖、宮內(nèi)窘迫、出生窒息、試管嬰兒比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胎齡、雙/多胎、胎膜早破>18 h、產(chǎn)前使用激素、機械通氣時間、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本情況比較

2.2 RDS早產(chǎn)兒和非RDS早產(chǎn)兒1歲時的體格生長情況 見表2。兩組早產(chǎn)兒1歲時體質(zhì)量和身長比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，頭圍比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 RDS早產(chǎn)兒和非RDS早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育狀況 見表3，兩組早產(chǎn)兒1歲時語言能力DQ差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，適應(yīng)能力、大運動能力、精細動作能力、個人社交能力DQ差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RDS早產(chǎn)兒5個能區(qū)DQ異常發(fā)生率均高于非RDS早產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 RDS對早產(chǎn)兒1歲時神經(jīng)發(fā)育的影響 采用多因素Logistic回歸分析矯正相關(guān)影響因素后，發(fā)現(xiàn)與非RDS早產(chǎn)兒相比，RDS早產(chǎn)兒在適應(yīng)能力和語言能力發(fā)育落后的風(fēng)險相對較高，OR值分別為0.460和0.743，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大運動能力、精細運動能力和個人社交能力發(fā)育均不存在落后風(fēng)險，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組早產(chǎn)兒1歲體格生長情況比較

表3 兩組早產(chǎn)兒1歲時神經(jīng)發(fā)育狀況比較分)

表4 兩組早產(chǎn)兒1歲時各能區(qū)發(fā)育異常情況[n(%)]

表5 RDS對早產(chǎn)兒1歲時神經(jīng)發(fā)育影響的Logistic回歸分析

3 討論

早產(chǎn)兒RDS又稱新生兒肺透明病變，指新生兒在出生不久后就出現(xiàn)進行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，是引起早產(chǎn)兒新生兒期死亡的主要病因，且胎齡越小，體質(zhì)量越輕，發(fā)病率越高[8]。近年來，隨著NICU危癥救治技術(shù)的不斷提高，RDS早產(chǎn)兒的救治成功率明顯提高，但并發(fā)顱內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈高壓的風(fēng)險并未隨之明顯降低[9]，不僅威脅其生命安全，且對遠期神經(jīng)發(fā)育預(yù)后產(chǎn)生顯著不良影響。因此，探討RDS早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的隨訪狀況，對于防治RDS早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育損傷至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒在1歲時體質(zhì)量和身長比較并無顯著差異，但RDS早產(chǎn)兒頭圍生長落后于非RDS早產(chǎn)兒。研究表明，早產(chǎn)兒體格生長速率與嬰幼兒期智力和運動發(fā)育水平有關(guān)，早期有效追趕生長可在一定程度上改善神經(jīng)發(fā)育預(yù)后[10]。其中，頭圍大小是評估腦容量和認知發(fā)育的重要檢查指標(biāo)，在早產(chǎn)兒出院后的長期隨訪中仍可見頭圍發(fā)育呈現(xiàn)出追趕性生長趨勢，而頭圍生長落后往往預(yù)示長期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良[11]。章曉婷等[12]研究顯示，NICU極低出生體重早產(chǎn)兒住院期間頭圍增長速度與糾正年齡1歲時神經(jīng)運動發(fā)育不良結(jié)局具有相關(guān)性。Neubauer等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒生后出現(xiàn)小頭畸形(-2SD)和頭圍偏小(-1SD)均與神經(jīng)發(fā)育受損有關(guān)，并且頭圍偏小與早產(chǎn)兒12月齡和24月齡時中-重度認知和精神運動發(fā)育遲緩顯著相關(guān)。因此，早產(chǎn)兒出院后應(yīng)定期監(jiān)測頭圍生長，早期干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，RDS早產(chǎn)兒1歲時適應(yīng)能力、大運動能力、精細動作能力、個人社交能力4個能區(qū)DQ均落后于非RDS早產(chǎn)兒，并且RDS早產(chǎn)兒各能區(qū)DQ異常率(DQ<85分)均明顯增加，與王博等[14]研究結(jié)果基本一致。Kherkheulidze等[15]研究表明，相比于足月兒，RDS早產(chǎn)兒1歲前反復(fù)呼吸道感染及住院率增高，且2歲時運動發(fā)育、精細動作能力和語言發(fā)育明顯落后，但RDS早產(chǎn)兒與非RDS早產(chǎn)兒出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率并無顯著差異，提示早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后受RDS外的其他因素影響。然而，本研究在矯正了出生胎齡等相關(guān)影響因素后發(fā)現(xiàn)，RDS早產(chǎn)兒在適應(yīng)能力(OR=0.460，P<0.05)和語言能力發(fā)育(OR=0.734，P<0.05)落后的風(fēng)險仍高于非RDS早產(chǎn)兒。有研究顯示，RDS早產(chǎn)兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常后遺癥與治療RDS的機械通氣性腦損傷有關(guān)，其開始時間、持續(xù)時間以及不同通氣模式均對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生重要影響[16-18]。機械通氣可影響早產(chǎn)兒腦血流自主調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致腦內(nèi)動脈壓及腦血流一過性增高而出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂，當(dāng)出現(xiàn)壓力-被動性腦血流時常引起腦室周圍區(qū)域缺血或出血性腦損傷，從而損害早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及成熟[19]。并且，機械通氣產(chǎn)生呼吸相關(guān)性肺損傷后，肺部產(chǎn)生的白細胞介素-8、白細胞介素-6、白細胞介素-1β等炎癥因子隨血液循環(huán)遷移至大腦，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，繼而作用于未成熟的少突膠質(zhì)細胞引發(fā)腦白質(zhì)缺血或出血性損傷[18]。

綜上，RDS早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育水平落后于非RDS早產(chǎn)兒，在臨床上需給予重視，定期隨訪并進行早期個體化干預(yù)，從而降低神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生，改善其預(yù)后。但本研究存在一定的局限性，由于數(shù)據(jù)庫中部分早產(chǎn)兒尚未到達到定期隨訪時間點或中途失訪，導(dǎo)致本次研究樣本量相對較少，且本研究僅評估了早產(chǎn)兒1歲時神經(jīng)心理發(fā)育狀況，但早產(chǎn)兒實現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育追趕生長需要觀察更長的時間。因此，今后研究需擴大樣本量，并延長隨訪期來進一步評估早產(chǎn)兒遠期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。