秦鳴, 董娟, 杜穎, 張琛, 陳晨, 李揚(yáng)
川崎病是一種急性、發(fā)熱性血管炎,主要累及全身中、小動(dòng)脈,特別是冠狀動(dòng)脈,約15%~20%未經(jīng)治療的患兒會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變(coronary artery lesions,CAL),包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤(coronary artery aneurysm,CAA)形成、冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞等[1]。臨床實(shí)踐中,識(shí)別CAL已成為確診川崎病及指導(dǎo)治療方案的核心,超聲心動(dòng)圖因其無(wú)創(chuàng)性和簡(jiǎn)便性而成為了首選和主要手段[2]。
既往臨床上診斷CAL的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)不同年齡階段冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的實(shí)際測(cè)量絕對(duì)值來(lái)判斷,這種方法直觀、方便,但是兒童是一個(gè)不斷生長(zhǎng)的群體,冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑會(huì)隨其生長(zhǎng)指標(biāo)如體質(zhì)量、身高、體表面積等變化,而年齡越小,嬰兒的體質(zhì)量及體表面積分布范圍越大,其冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑值的跨度也越大,更需要合適的方法來(lái)具體反映個(gè)體冠狀動(dòng)脈的真實(shí)情況[3-4]。
2017年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)的《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理——美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)指南》[1](簡(jiǎn)稱《指南》)、2020年日本循環(huán)學(xué)會(huì)(JCS)修訂的《川崎病診斷指南第6次修訂版》[5]以及2020年JCS聯(lián)合日本心臟外科學(xué)會(huì)(JSCS)共同發(fā)布的《川崎病心血管后遺癥的診斷和管理指南(JCS/JSCS 2020)》[6]均推薦使用經(jīng)體表面積校正的Z值評(píng)估CAL。其中,AHA《指南》推薦應(yīng)用日本Kobayashi等[7]及加拿大Dallaire等[8]這兩種Z值計(jì)算方法來(lái)評(píng)價(jià)兒童冠狀動(dòng)脈。鑒于我國(guó)尚未建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議》[9](簡(jiǎn)稱《建議》)中也推薦了這兩種Z值計(jì)算系統(tǒng)。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病的冠狀動(dòng)脈,將絕對(duì)值法與Kobayashi、Dallaire兩種Z值計(jì)算方法的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,從而為臨床診治提供依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年12月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的6月齡內(nèi)川崎病患兒85例為研究對(duì)象,其中男56例,女29例,男女比例1.93∶1;年齡45 d至6個(gè)月,平均(4.04±1.14)個(gè)月;靜脈用丙種球蛋白時(shí)間5~22 d,平均(6.86±3.02)d;其中,12例(14.1%)為不典型川崎病。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2017年AHA《指南》制訂的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。即(1)典型川崎?。喊l(fā)熱≥5 d,伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)或以上者,并排除其他疾病。①四肢末端改變,即急性期手足硬性水腫、掌跖紅斑,恢復(fù)期指(趾)端膜樣蛻皮;②多形性皮疹;③雙側(cè)非化膿性眼球結(jié)膜充血;④口唇潮紅、皸裂,口腔黏膜彌散性充血,舌乳頭突起、充血呈草莓舌;⑤頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大,直徑>1.5 cm。(2)不完全川崎?。喊l(fā)熱≥5 d,具有上述5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中2項(xiàng)或3項(xiàng),存在CAL,并排除其他疾病。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡6月齡內(nèi);(3)入院前均未給予靜脈注射免疫球蛋白和口服阿司匹林等治療;(4)入院前2個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)免疫抑制劑、調(diào)節(jié)劑及激素類藥物等進(jìn)行治療;(5)患兒家屬知情同意,且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在冠狀動(dòng)脈發(fā)育先天異常的患者;(2)存在可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈增粗的先天性心臟病,如主動(dòng)脈瓣上狹窄、冠狀動(dòng)脈瘺等的患者。
1.5 方法
1.5.1 超聲心動(dòng)圖檢查 使用Philips IE 33彩色多普勒超聲診斷儀,S8-3探頭,頻率3.5~8 MHz。檢查應(yīng)于患兒睡眠時(shí)進(jìn)行,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜。除了標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁、心尖、劍下和胸骨上切面對(duì)患兒心臟解剖和血流的常規(guī)檢查外,重點(diǎn)對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行檢查,主要測(cè)量左冠狀動(dòng)脈主干(left main coronary artery,LMCA)、左前降支(left anteriordescending coronary artery,LAD)近段、左回旋支(left circumflexcoronary artery,LCX)及右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA)等,按照2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《建議》[9]中的冠狀動(dòng)脈測(cè)量位置進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)應(yīng)注意:(1)測(cè)量時(shí)應(yīng)盡量使冠狀動(dòng)脈垂直于聲束,此時(shí)可以獲得最佳分辨率(軸向分辨率)。(2)在監(jiān)視器屏幕的中央?yún)^(qū)域觀察冠狀動(dòng)脈,測(cè)量前將其放大2~4倍或使用ZOOM模式,存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像,進(jìn)行回放測(cè)量。(3)應(yīng)避免放大未經(jīng)適當(dāng)優(yōu)化的圖像,此時(shí)并不會(huì)提高其分辨率。(4)測(cè)量應(yīng)在舒張?jiān)缙?,此時(shí)超聲衰減較小,心臟靠近胸壁,可以近距離觀察冠狀動(dòng)脈。(5)測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)緣至內(nèi)緣的最大距離,應(yīng)避免在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或分叉處測(cè)量,同一部位測(cè)量3次取其平均值。
1.5.2 CAL的評(píng)估方法 (1)絕對(duì)值法《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第8版)標(biāo)準(zhǔn)[10]:內(nèi)徑<2.5 mm為正常,<4 mm為輕度擴(kuò)張或小型CAA,4~7 mm為中型CAA,≥8 mm為巨大CAA。(2)Z值法采用日本Kobayashi(簡(jiǎn)稱KZ法)及加拿大Dallaire(簡(jiǎn)稱DZ法)兩種Z值計(jì)算方法,采集患兒的性別、身長(zhǎng)、體質(zhì)量及各冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑絕對(duì)值,輸入Z值計(jì)算器(https://kwsd.info),得出各冠狀動(dòng)脈的Z值。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《建議》[9]中的標(biāo)準(zhǔn):2 2.1 各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的測(cè)量數(shù)值 LMCA測(cè)量值為1.6~4.8 mm,平均(2.46±0.55)mm;LAD測(cè)量值為1.3~4.6 mm,平均(2.25±0.71)mm;LCX測(cè)量值為1.2~3.9 mm,平均(1.79±0.49)mm;RCA近段測(cè)量值為1.3~5.9 mm,平均(2.22±0.78)mm。 2.2 CAL評(píng)估方法比較 絕對(duì)值法評(píng)估CAL共37例(43.5%),KZ法評(píng)估CAL共72例(84.7%),較絕對(duì)值法增加了0.95倍,DZ法評(píng)估CAL共63例(74.1%),較絕對(duì)值法增加了0.70倍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Cochran′sQ檢驗(yàn),χ2=56.629,P<0.001)。兩兩比較(經(jīng)Bonferroni法校正),絕對(duì)值法與DZ法、絕對(duì)值法與KZ法的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后均P<0.001),KZ法與DZ法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P=0.187)。 絕對(duì)值法評(píng)估中大型CAA共5例(5.9%),KZ法10例(11.8%),DZ法10例(11.8%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Cochran′sQ檢驗(yàn),χ2=8.333,P=0.016)。兩兩比較(經(jīng)Bonferroni法校正),絕對(duì)值法與DZ法、絕對(duì)值法與KZ法的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后均P=0.037),KZ法與DZ法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P=1.000)。結(jié)果見(jiàn)圖1。 圖1 三種CAL判斷方法比較(n) 2.3 按性別分組,對(duì)各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的Z值進(jìn)行一致性分析 2.3.1 配對(duì)t檢驗(yàn) 各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的KZ值與DZ值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,男孩的LMCA、LAD、LCX、RCA及女孩RCA的兩種Z值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即一致性較差(t=16.756、-5.385、-2.034、5.081、13.345,P=0.000、0.000、0.047、0.000、0.000),女孩LMCA、LAD、LCX的兩種Z值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即一致性較好(t=0.736、-1.156、-0.036,P=0.468、0.257、0.972)。結(jié)果見(jiàn)表1。 2.3.2 Bland-Altman法 各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的KZ值與DZ值進(jìn)行Bland-Altman一致性檢驗(yàn),結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3,具體參數(shù)見(jiàn)表2。 表1 各冠狀動(dòng)脈節(jié)段KZ值與DZ值的配對(duì)t檢驗(yàn) 表2 各冠狀動(dòng)脈節(jié)段KZ值與DZ值的Bland-Altman分析 由表2可以發(fā)現(xiàn),男孩LCX的差值均數(shù)為-0.07,LoA的最大差值-0.54,距離0較近,一致性較好。同理,男孩LMCA、RCA與女孩LMCA的一致性較好。女孩LCX的差值均數(shù)為-0.00,LoA的最大差值-1.11,距離0稍遠(yuǎn),一致性中等。同理,女孩LAD的一致性中等。女孩RCA的差值均數(shù)為0.57,LoA的最大差值1.02,均距離0較遠(yuǎn),一致性較差。同理,男孩LAD的一致性較差。 圖2 男孩KZ與DZ之間各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的Bland-Altman法分析 圖3 女孩KZ與DZ之間各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的Bland-Altman法分析 由圖2、圖3可以發(fā)現(xiàn),在<2的均值范圍內(nèi),除了女孩RCA外,其余冠狀動(dòng)脈各節(jié)段總體一致性較好。在2~5的均值范圍內(nèi),女孩LMCA、LAD的一致性較好。而在>5的均值范圍,所有節(jié)段的一致性均不佳。 2.3.3 加權(quán)Kappa檢驗(yàn) 根據(jù)兩種方法得出的Z值分別判斷CAL程度,并進(jìn)行加權(quán)Kappa一致性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,女孩LAD及男孩LCX、RCA、LMCA的一致性強(qiáng)(Kappa=0.950、0.946、0.892、0.875,均P<0.001),男孩LAD及女孩LMCA、LCX的一致性較好(Kappa=0.764、0.731、0.665,均P<0.001),女孩RCA的一致性中等(Kappa=0.598,P=0.001)。結(jié)果見(jiàn)表3。 表3 各冠狀動(dòng)脈節(jié)段KZ法與DZ法的CAL程度對(duì)比(n,無(wú)/冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或小型CAA/中型CAA/巨大CAA) 2.3.4 對(duì)一致性結(jié)果進(jìn)行賦值 分為0、1、2(0記為較差,1記為中等,2記為較好),匯總?cè)N一致性分析方法,結(jié)果女孩RCA一致性總分最低,其次是男孩LAD,女孩LMCA的一致性總分最高,即女孩LMCA兩種Z值結(jié)果的一致性較高,女孩RCA與男孩LAD則相對(duì)較差。結(jié)果見(jiàn)表4。 表4 各冠狀動(dòng)脈節(jié)段兩種Z值一致性結(jié)果匯總 流行病學(xué)顯示,近10~20年內(nèi)中國(guó)川崎病的發(fā)病率表現(xiàn)為明顯上升趨勢(shì),發(fā)病年齡高峰是≤1歲,約占患者總數(shù)56%[11],其中發(fā)病年齡6個(gè)月以內(nèi)的約占10%~17%[12-14]。既往的文獻(xiàn)多采用絕對(duì)值法判斷CAL,報(bào)道了中國(guó)6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病的CAL發(fā)生率為33.3%~65%[12-13,15],Singh等[16]報(bào)道印度6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病中35%發(fā)生了CAL。本研究中,絕對(duì)值法判斷CAL有37例,占43.5%,與既往文獻(xiàn)近似。 近年來(lái),研究者們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的以年齡階段劃分的CAL診斷標(biāo)準(zhǔn)不能具體反映個(gè)體冠脈的真實(shí)情況,有較大的局限性[1],Manlhiot等[17]研究也指出臨床上的許多患者低估了CAA的嚴(yán)重程度。因此,越來(lái)越多的研究開(kāi)始應(yīng)用經(jīng)體表面積校正的標(biāo)準(zhǔn)化Z值來(lái)界定川崎病的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑變化。Moreno等[18]研究表明在拉丁美洲6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病中有53.8%患有動(dòng)脈瘤或巨大動(dòng)脈瘤,Salgado等[19]報(bào)道62%的6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病中存在CAL,其使用的是KZ法并以Z值≥2.5為判斷擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)。Yoon等[20]報(bào)道韓國(guó)6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病中30.8%發(fā)生了CAL,Mastrangelo等[21]報(bào)道意大利6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病中57.9%發(fā)生了CAL,但其均并未說(shuō)明其使用的是哪種Z值方法。本研究使用Z值法評(píng)估后,CAL的病例較絕對(duì)值法大幅增加,其中KZ法增加了0.95倍,DZ法增加了0.70倍,顯示出既往對(duì)于6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病的CAL有低估的可能。此外,對(duì)于中大型CAA病例的判斷,Z值法也顯著高于絕對(duì)值法。 Z值計(jì)算公式是不同的醫(yī)療中心根據(jù)不同人群的正常值進(jìn)行回歸計(jì)算的結(jié)果,其必然會(huì)有一定的差異,這些差異可能會(huì)影響臨床醫(yī)師的治療決策[22]。Ogata等[23]對(duì)美國(guó)和日本的川崎病患者分別應(yīng)用不同的Z值計(jì)算方法,結(jié)果顯示DZ法的陽(yáng)性率更高,Kim等[24]研究也顯示了類似的結(jié)果。而張明明等[25]研究認(rèn)為Dallaire及Kobayashi兩種Z值計(jì)算方法對(duì)于中國(guó)人群CAL的檢出率一致性較好。Liu等[26]報(bào)道了6種Z值方法在中國(guó)人群的使用情況,其中DZ法的陽(yáng)性病例最多。本研究所針對(duì)的6月齡內(nèi)小嬰兒川崎病中,KZ法的陽(yáng)性病例最多,與以往的文獻(xiàn)不同,表明其在實(shí)際運(yùn)用中,針對(duì)不同年齡人群,存在一定的差異,尤其是在小年齡段中。由于小年齡段的嬰兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量存在性別差異,女孩體表面積普遍較男孩小,而區(qū)別于其他Z值計(jì)算方法,KZ法是根據(jù)性別來(lái)計(jì)算Z值,這可能是其在小年齡段CAL檢出率較高的原因。 本研究按性別對(duì)各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的Z值進(jìn)行一致性分析,三種檢驗(yàn)方法結(jié)果各有不同。配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果表明男孩LMCA、RCA及女孩RCA的KZ值普遍大于DZ值,男孩LAD、LCX的KZ值普遍小于DZ值。Bland-Altman法顯示在正常值附近,除了女孩RCA外,各冠脈節(jié)段的兩種Z值的得分都較為一致,即排除CAL的時(shí)候較為一致,而女孩RCA整體KZ值都要高于DZ值,且差值較大。此外,在評(píng)估較大的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑時(shí),各節(jié)段的Z值差異都較大,均是KZ值小于DZ值。各冠狀動(dòng)脈節(jié)段兩種Z值CAL程度的Kappa值也有一定的差異,其中女孩RCA的一致性最低,表現(xiàn)為KZ的程度普遍高于DZ,其次是女孩LCX、LMCA及男孩LAD,而男孩LMCA、LCX、RCA及女孩LAD的一致性強(qiáng)。Ronai等[27]研究比較了歐美地區(qū)常用的三種Z值計(jì)算方法,結(jié)果同樣顯示其Z值在正常范圍附近具有良好的一致性,而在較大的冠狀動(dòng)脈數(shù)值上差異很大。由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑極值的變化越大,通過(guò)不同方法計(jì)算得出的Z值的異質(zhì)性也越大,而Z值的重要意義就在于可以合理地評(píng)估小年齡段川崎病中CAL,這就需要我們正確的認(rèn)識(shí)不同Z值計(jì)算方法的差異。 綜上所述,對(duì)于6月齡內(nèi)的小嬰兒川崎病,經(jīng)體表面積校正的Z值法判斷CAL的程度要遠(yuǎn)大于絕對(duì)值法,而Kobayashi、Dallaire兩種Z值計(jì)算方法評(píng)估各冠狀動(dòng)脈節(jié)段的一致性各有不同,這些差異可能會(huì)影響到臨床醫(yī)師對(duì)于CAL的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。因此,當(dāng)我們?cè)谂R床實(shí)踐應(yīng)用Z值法評(píng)估川崎病中CAL時(shí),建議在報(bào)告中注明患兒的身高、體質(zhì)量及體表面積,并列出使用的是何種Z值計(jì)算標(biāo)準(zhǔn),以便于臨床管理更為精細(xì)化、合理化。2 結(jié)果
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中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)2022年5期