不同中醫(yī)證候腦小血管病病人影像學(xué)表現(xiàn)

張玉倩，賈巖輝，邱艷艷，陳艷榮，王廷瑞，曲 紅

腦小血管病是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈，導(dǎo)致一系列臨床、影像、病理綜合征[1-3]。該病診斷主要依靠顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，標(biāo)志性改變?yōu)榻谄酉滦」Ｋ?、假定血管源性腔隙、血管源性白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮[4]。腦小血管病不僅是腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的預(yù)測(cè)因子，且與腦卒中預(yù)后有關(guān)[5-6]。目前關(guān)于腦小血管病的系統(tǒng)化中醫(yī)研究較少。本研究旨在明確不同中醫(yī)證候腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)，探討不同中醫(yī)證候小血管病影像學(xué)表現(xiàn)有無(wú)差異，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床對(duì)腦小血管病開(kāi)展中醫(yī)辨證施治。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2020年5月在濱州市中心醫(yī)院行1.5T顱腦MRI檢查的病人。病人符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥腦梗死(一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3以上或合并意識(shí)障礙)、腦外傷、腦出血、腦積水、腦腫瘤、其他原因造成的白質(zhì)改變(如中毒、腦炎、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、放射性腦病、阿爾茨海默病、其他變性疾病等)。詳細(xì)記錄病人臨床資料，包括年齡、性別、是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及舌苔、脈象。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用德國(guó)西門子Magnetom Avanto 1.5T磁共振儀檢查，同時(shí)拍攝軸位T2加權(quán)成像(T2WI)、T1加權(quán)成像(T1WI)、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)、彌散加權(quán)成像(DWI)，上述序列層厚均為6 mm，層間距為2 mm。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2015年制定的“中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)圖1)。由2名研究者在不知曉病人臨床信息情況下完成病灶診斷、計(jì)數(shù)及分級(jí)。

圖1 腦小血管病典型圖像

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2名醫(yī)師根據(jù)臨床信息進(jìn)行中醫(yī)證候分型。辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》證候部分，根據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)第6次會(huì)議通過(guò)的“中風(fēng)病先兆證診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)病例量化評(píng)分，結(jié)合中醫(yī)證候?qū)⒛X小血管病分為肝陽(yáng)上亢型、風(fēng)痰阻絡(luò)型和氣虛血瘀型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。腦小血管病中醫(yī)證候與影像學(xué)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同中醫(yī)證候病人一般資料 共納入病人392例，年齡(64.53±10.29)歲，男183例，女209例。其中高血壓病人268例(68.4%)，高脂血癥病人62例(15.8%)，2型糖尿病病人95例(22.4%)，高同型半胱氨酸血癥病人41例(10.05%)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞病人47例(12.0%)。其中肝陽(yáng)上亢型病人88例(22.5%)，風(fēng)痰阻絡(luò)型病人124例(31.6%)，氣虛血瘀型病人180例(45.9%)。不同中醫(yī)證候病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 不同中醫(yī)證候病人一般資料

2.2 不同中醫(yī)證候病人影像學(xué)表現(xiàn) MRI影像學(xué)血管周圍間隙病人374例，其中皮質(zhì)下白質(zhì)356例，基底節(jié)330例，海馬部位322例。腔隙性腦梗死227例，其中1級(jí)174例，2級(jí)53例。白質(zhì)高信號(hào)336例，其中1級(jí)100例，2級(jí)236例。血管周圍間隙、腔隙性腦梗死及白質(zhì)高信號(hào)病人均以氣虛血瘀型最多。詳見(jiàn)表2。不同中醫(yī)證候白質(zhì)高信號(hào)分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣虛血瘀型合并白質(zhì)高信號(hào)更多(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。腦小血管病的中醫(yī)證候與白質(zhì)高信號(hào)分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.357，P<0.001)。

表2 不同中醫(yī)證候病人腦小血管病分布部位 單位：例

表3 不同中醫(yī)證候腦小血管病MRI分級(jí)表現(xiàn) 單位：例

3 討 論

影像學(xué)腦小血管病總負(fù)擔(dān)與腦卒中后殘疾、腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中存活者生活質(zhì)量不良有關(guān)[7-9]，同時(shí)認(rèn)為與認(rèn)知功能障礙、情感障礙、吞咽和排尿功能障礙、輕度帕金森癥候群、腦出血血腫擴(kuò)大等有關(guān)[10-12]。

本研究主要針對(duì)小動(dòng)脈硬化相關(guān)性小血管病。關(guān)于腦小血管病的發(fā)病機(jī)制，F(xiàn)isher等[13-15]發(fā)現(xiàn)其病理學(xué)改變?yōu)樾?dòng)脈(直徑為40～200 μm)彌漫性病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈硬化、脂質(zhì)透明樣變及纖維素樣壞死。小動(dòng)脈彈力降低后搏動(dòng)減弱，導(dǎo)致細(xì)胞間液引流障礙，出現(xiàn)白質(zhì)疏松及脫髓鞘病變[16-18]。血腦屏障功能障礙、髓鞘修復(fù)受損、腦血流量減少和腦血管損傷參與了腦白質(zhì)病變的發(fā)病過(guò)程[19]。炎癥與腦小血管病之間存在關(guān)聯(lián)[20-21]。

80%的腦小血管病與年齡相關(guān)[22-23]。張長(zhǎng)青[24]對(duì)1 090例缺血性腦卒中病人研究發(fā)現(xiàn)，年齡、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤3分、腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、陳舊性腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)和海馬區(qū)血管周圍間隙擴(kuò)大嚴(yán)重程度與基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙擴(kuò)大嚴(yán)重程度密切相關(guān)。曲紅等[25]將腦MRI上以血管周圍間隙為主的、T2WI呈高信號(hào)的直徑3 mm 以下的邊緣整齊、境界清楚，不伴有周圍信號(hào)改變的影像學(xué)表現(xiàn)定義為腦內(nèi)微小病變。有研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)上部多發(fā)的Ⅱ型(T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR iso)和Ⅲ型(T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR low)最多[26]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示：年齡與血管周圍間隙、腔隙性腦梗死及白質(zhì)高信號(hào)有關(guān)；白質(zhì)高信號(hào)病人中氣虛血瘀型多于其他兩型，且中醫(yī)證型與分級(jí)相關(guān)，提示病理因素“瘀”可能對(duì)白質(zhì)高信號(hào)的產(chǎn)生有重要作用。

腦小血管病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)先兆”“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”的范疇。從中醫(yī)角度闡述多為痰瘀阻絡(luò)導(dǎo)致微血管損傷。曲紅等[27]通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估中藥干預(yù)的療效探索，結(jié)果證實(shí)，中藥桂枝茯苓丸加地龍控制腦內(nèi)微小病變及預(yù)防中風(fēng)有效。本研究對(duì)腦小血管病進(jìn)行了中醫(yī)證候分型，結(jié)果顯示，氣虛血瘀型最多，提示腦小血管病的致病因素以瘀為主，中醫(yī)治療時(shí)以活血化瘀為治則。治療從痰、瘀入手，治以活血化瘀、祛痰利濕。

目前開(kāi)展的腦小血管病中醫(yī)治療研究存在樣本量有限、療效評(píng)價(jià)不統(tǒng)一等局限。針對(duì)腦小血管病進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)十分重要，結(jié)合中醫(yī)“治未病”思想，開(kāi)展腦小血管病的中醫(yī)中藥防治方面研究是今后重要的研究方向。