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    上海張堰鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制管理模式對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的管理效果

    2022-11-09 04:05:36陳紅吳菁熊希璐祝娟張珂
    上海醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:精神障礙家庭醫(yī)生服藥

    陳紅 吳菁 熊希璐 祝娟 張珂

    (1.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防科,上海 201514;2.上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科,上海 201515)

    精神障礙指的是大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂,導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱(chēng),是一種凸顯于臨床表現(xiàn)的行為,或者癥狀群,或者類(lèi)型,它的發(fā)生與當(dāng)事人目前所處的痛苦煩惱有關(guān)。嚴(yán)重精神障礙是一組精神障礙的統(tǒng)稱(chēng),主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病和精神發(fā)育遲滯等6大類(lèi)精神障礙[1]。2009年國(guó)家將嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[2]。上海自2011年社區(qū)綜合改革以來(lái)不斷推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)[3]。張堰鎮(zhèn)屬于上海的農(nóng)村地區(qū),嚴(yán)重精神障礙患者及家庭普遍存在文化層次相對(duì)較低,家庭經(jīng)濟(jì)條件較差,社會(huì)適應(yīng)度差、健康素養(yǎng)水平較低[4],以及未就診和不規(guī)范就診等情況[5]。為了加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理,上海張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)打破以往的公共衛(wèi)生條線管理為主的模式,以家庭醫(yī)生一對(duì)一簽約責(zé)任制管理模式,整合政府職能部門(mén)、公安、村居等各方資源,暢通信息共享掌握患者及家屬的個(gè)性化需求,充當(dāng)紐帶協(xié)助患者加強(qiáng)與政府相關(guān)部門(mén)的溝通,解決實(shí)際困難。本文旨在了解患者的管理和治療情況以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理后的管理成效,為進(jìn)一步完善管理服務(wù)體系提供決策依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    通過(guò)上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)對(duì)2019和2020年上海張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者基本信息進(jìn)行匯總。信息內(nèi)容包括患者性別、年齡、病種、管理及治療等情況。2019在冊(cè)嚴(yán)重精神病患者322人,其中男性152例,女性170例。2020年在冊(cè)精神障礙患者330例,其中男性158例,女性172例。

    1.2 方法

    采用自身對(duì)照干預(yù)研究方法,對(duì)2019年在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者采用條線管理為主,輔以部分簽約家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助管理的模式。由公共衛(wèi)生條線專(zhuān)職人員作為精神障礙患者服務(wù)管理的牽頭人員,由鄉(xiāng)村醫(yī)生或部分家庭醫(yī)生按要求定期開(kāi)展患者的隨訪工作,每年開(kāi)展1次健康體檢,及上級(jí)部門(mén)要求的其他指標(biāo)性工作等。2020年由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與社區(qū)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行“1+1+1”簽約[3,6],以全科醫(yī)生為核心,家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托,與1所區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1所市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成組合,在自由選擇基礎(chǔ)上,居民個(gè)人與家庭醫(yī)生以及二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為居民提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、安全、有效、舒適的綜合醫(yī)療和管理服務(wù)[6]。服務(wù)內(nèi)容:(1)與患者簽訂家庭服務(wù)協(xié)議,對(duì)轄區(qū)的患者開(kāi)展健康體檢(每年1次),掌握患者的實(shí)際身體情況,建立個(gè)性化的健康檔案。(2)提供基本診療和家屬護(hù)理宣教,確保家屬能夠較為準(zhǔn)確地掌握精神障礙在復(fù)發(fā)時(shí)可能出現(xiàn)的異常癥狀,以便對(duì)患者做出準(zhǔn)確判斷。同時(shí)指導(dǎo)患者合理用藥,要求家屬監(jiān)督患者的日常用藥情況,包括藥物服用量、服用時(shí)間等,并按照醫(yī)囑定期至上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院接受檢查。(3)定期主動(dòng)和患者及家屬保持聯(lián)系,預(yù)約上門(mén)隨訪,及時(shí)掌握患者病情的波動(dòng)以及日常生活情況,并指導(dǎo)家屬掌握一定的訓(xùn)練方法幫助患者康復(fù);對(duì)患者展開(kāi)心理支持,促使患者在日常生活過(guò)程中保持樂(lè)觀的心態(tài);在日常生活過(guò)程中,家屬需給予患者足夠的鼓勵(lì)與支持,促使患者感受到家人的關(guān)心,同時(shí)注重對(duì)患者自我獨(dú)立生活的能力進(jìn)行培養(yǎng),提升患者的自信心。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    (1)疾病檢出率:登記在冊(cè)的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×1000‰。(2)在管率:簽署知情同意書(shū),并已納入基礎(chǔ)管理的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者×100%。(3)檢出患者管理率(%):在管的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者數(shù)×100%。(4)檢出患者規(guī)范管理率:每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%。(5)在冊(cè)患者服藥率:隨訪記錄中服藥依從性至少有1次為按時(shí)按量、不按時(shí)按量或醫(yī)囑無(wú)需服藥的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者數(shù)×100%。(6)患者規(guī)律服藥率:隨訪記錄中至少有1次為按時(shí)按量、不按時(shí)按量和醫(yī)囑無(wú)需服藥的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者數(shù)×100%。(7)參與社會(huì)患者數(shù):參與社會(huì)情況中“不參與社會(huì)”以外的患者數(shù)。(8)社會(huì)參與率:參與社會(huì)患者數(shù)/在管的患者人數(shù)×100%。(9)居家患者健康體檢率:居家患者中至少有一次隨訪時(shí)健康體檢為“是”的患者數(shù)/居家在管的患者數(shù)×100%。(10)面訪率:本年每6個(gè)月面訪本人1次的患者人數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。(11)體檢異常檢出率:健康體檢結(jié)果有異常的患者人數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。(12)住院治療率:住院治療的患者人數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比、百分率(%)和千分率(‰)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2019年和2020年張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者基本情況

    2019年和2020年,在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者中均以精神分裂癥的占比最高(52.17%和52.12%);兩年疾病類(lèi)型、性別分布、年齡組構(gòu)成、婚姻狀況、居住地類(lèi)型、文化程度等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    表1 2019和2020年張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者基本信息

    2.2 2019年和2020年的指標(biāo)比較

    2019年和2020年的嚴(yán)重精神障礙患者的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.16‰比9.26‰,P>0.05)。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約規(guī)范化管理,2020年張堰鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者服藥率(86.36%)高于2019年(76.71%),同時(shí),患者的規(guī)律服藥率、面訪率、簽約率也有所提高,體檢異常率和住院率都有明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。規(guī)范管理率、體檢率、參與社會(huì)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 2019和2020年上海市張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者管理效果指標(biāo)比較[n(%)]

    2.3 家庭醫(yī)生服務(wù)滿(mǎn)意度情況

    對(duì)2019年簽約的248名嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約滿(mǎn)意度調(diào)查,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后,患者對(duì)家庭醫(yī)生的滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意的比例有了提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.756,P<0.05,表3)。

    表3 嚴(yán)重精神障礙患者簽約滿(mǎn)意度調(diào)查

    3 討論

    本次研究結(jié)果顯示,2020年張堰鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者的檢出率為9.26‰,高于2018年金山區(qū)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者的檢出率6.12‰[5],也明顯高于2016年全國(guó)嚴(yán)重精神障礙患者管理治療現(xiàn)狀分析的3.96‰[7],這可能與張堰鎮(zhèn)早期注重精神障礙篩查有關(guān)。張堰鎮(zhèn)的精神分裂癥和精神發(fā)育遲滯排在第一、第二順位,與上海長(zhǎng)寧區(qū)和國(guó)內(nèi)區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果相一致[1,8]。

    2020年在冊(cè)男性患者數(shù)量略低于女性,與既往國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[7]。30~50歲年齡組患者占比最大,提示大部分嚴(yán)重精神障礙患者都屬于青壯年勞動(dòng)人口,與該年齡組承擔(dān)家庭和社會(huì)責(zé)任以及工作生活壓力大、精神負(fù)擔(dān)重有關(guān)。嚴(yán)重精神障礙患者學(xué)歷普遍較低,初中及以下學(xué)歷占85.15%,疾病認(rèn)知水平低,預(yù)防保健意識(shí)不足。未婚者占到22.27%,低于黑龍江省嚴(yán)重精神障礙患者未婚比例36.98%[9],未婚者占比較高可能與社會(huì)對(duì)精神疾病患者認(rèn)可度較低有關(guān)。

    經(jīng)過(guò)1年的家庭醫(yī)生簽約健康管理服務(wù)干預(yù),患者的服藥率、規(guī)律服藥率和面訪率相比2019年均有明顯提高,且高于2017年的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(2017年全國(guó)平均服藥率為70%,規(guī)律服藥率為50%)[2],說(shuō)明家庭醫(yī)生的科普宣教能提高家屬和患者的認(rèn)知水平,降低患者的病恥感,提高了患者規(guī)范服藥率。但仍低于2020年金山區(qū)的全區(qū)平均水平(服藥率89.66%,規(guī)律服藥率64.23%)[5],這可能與張堰鎮(zhèn)地處金山區(qū)中部的農(nóng)村地區(qū),經(jīng)濟(jì)水平較低,患者受教育程度也普遍不高有關(guān);而社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療費(fèi)用支付方式等因素也可能間接影響服藥依從性。

    家庭醫(yī)生可根據(jù)患者不同患病類(lèi)型、心理需求等情況提供個(gè)性化服務(wù)。家庭醫(yī)生提供的康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理宣教、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及隨訪等服務(wù)能有利于患者穩(wěn)定病情,提高康復(fù)效果。家庭醫(yī)生簽約管理后,患者的體檢異常率和住院治療率也因此有所降低,堅(jiān)持服藥對(duì)控制病情和復(fù)發(fā)發(fā)揮重要的作用[10]。家庭簽約管理后患者家屬可將患者病情波動(dòng)及時(shí)與家庭醫(yī)生反饋溝通,醫(yī)生可指導(dǎo)家屬采取針對(duì)性措施,有效降低患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率[11]。

    綜上所述,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制管理模式在對(duì)社區(qū)居家嚴(yán)重精神障礙患者的健康管理方面有一定的效果。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是給予社區(qū)康復(fù)期嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)一步治療管理的服務(wù)項(xiàng)目,對(duì)于患者病情康復(fù)和穩(wěn)定意義重大,也是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量的重要內(nèi)容。但家庭醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者簽約服務(wù)仍存在一些亟需解決的問(wèn)題:(1)家庭醫(yī)生數(shù)量少,專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng),為簽約患者提供的健康管理服務(wù)有限,未能與患者建立充分的信任關(guān)系;(2)精神疾病相關(guān)宣傳力度不夠,不僅家屬認(rèn)知水平低,普通居民對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)可度更低;(3)家庭醫(yī)生簽約后如何實(shí)現(xiàn)服務(wù)的精準(zhǔn)度和對(duì)患者的精細(xì)化管理也有待進(jìn)一步探索。

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