上海張堰鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制管理模式對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的管理效果

陳紅 吳菁 熊希璐 祝娟 張珂

（1.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防科，上海 201514；2.上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201515）

精神障礙指的是大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱(chēng)，是一種凸顯于臨床表現(xiàn)的行為，或者癥狀群，或者類(lèi)型，它的發(fā)生與當(dāng)事人目前所處的痛苦煩惱有關(guān)。嚴(yán)重精神障礙是一組精神障礙的統(tǒng)稱(chēng)，主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病和精神發(fā)育遲滯等6大類(lèi)精神障礙[1]。2009年國(guó)家將嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[2]。上海自2011年社區(qū)綜合改革以來(lái)不斷推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)[3]。張堰鎮(zhèn)屬于上海的農(nóng)村地區(qū)，嚴(yán)重精神障礙患者及家庭普遍存在文化層次相對(duì)較低，家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，社會(huì)適應(yīng)度差、健康素養(yǎng)水平較低[4]，以及未就診和不規(guī)范就診等情況[5]。為了加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理，上海張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)打破以往的公共衛(wèi)生條線管理為主的模式，以家庭醫(yī)生一對(duì)一簽約責(zé)任制管理模式，整合政府職能部門(mén)、公安、村居等各方資源，暢通信息共享掌握患者及家屬的個(gè)性化需求，充當(dāng)紐帶協(xié)助患者加強(qiáng)與政府相關(guān)部門(mén)的溝通，解決實(shí)際困難。本文旨在了解患者的管理和治療情況以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理后的管理成效，為進(jìn)一步完善管理服務(wù)體系提供決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

通過(guò)上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)對(duì)2019和2020年上海張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者基本信息進(jìn)行匯總。信息內(nèi)容包括患者性別、年齡、病種、管理及治療等情況。2019在冊(cè)嚴(yán)重精神病患者322人，其中男性152例，女性170例。2020年在冊(cè)精神障礙患者330例，其中男性158例，女性172例。

1.2 方法

采用自身對(duì)照干預(yù)研究方法，對(duì)2019年在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者采用條線管理為主，輔以部分簽約家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助管理的模式。由公共衛(wèi)生條線專(zhuān)職人員作為精神障礙患者服務(wù)管理的牽頭人員，由鄉(xiāng)村醫(yī)生或部分家庭醫(yī)生按要求定期開(kāi)展患者的隨訪工作，每年開(kāi)展1次健康體檢，及上級(jí)部門(mén)要求的其他指標(biāo)性工作等。2020年由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與社區(qū)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行“1+1+1”簽約[3,6]，以全科醫(yī)生為核心，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托，與1所區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1所市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成組合，在自由選擇基礎(chǔ)上，居民個(gè)人與家庭醫(yī)生以及二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為居民提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、安全、有效、舒適的綜合醫(yī)療和管理服務(wù)[6]。服務(wù)內(nèi)容：（1）與患者簽訂家庭服務(wù)協(xié)議，對(duì)轄區(qū)的患者開(kāi)展健康體檢（每年1次），掌握患者的實(shí)際身體情況，建立個(gè)性化的健康檔案。（2）提供基本診療和家屬護(hù)理宣教，確保家屬能夠較為準(zhǔn)確地掌握精神障礙在復(fù)發(fā)時(shí)可能出現(xiàn)的異常癥狀，以便對(duì)患者做出準(zhǔn)確判斷。同時(shí)指導(dǎo)患者合理用藥，要求家屬監(jiān)督患者的日常用藥情況，包括藥物服用量、服用時(shí)間等，并按照醫(yī)囑定期至上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院接受檢查。（3）定期主動(dòng)和患者及家屬保持聯(lián)系，預(yù)約上門(mén)隨訪，及時(shí)掌握患者病情的波動(dòng)以及日常生活情況，并指導(dǎo)家屬掌握一定的訓(xùn)練方法幫助患者康復(fù)；對(duì)患者展開(kāi)心理支持，促使患者在日常生活過(guò)程中保持樂(lè)觀的心態(tài)；在日常生活過(guò)程中，家屬需給予患者足夠的鼓勵(lì)與支持，促使患者感受到家人的關(guān)心，同時(shí)注重對(duì)患者自我獨(dú)立生活的能力進(jìn)行培養(yǎng)，提升患者的自信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）疾病檢出率：登記在冊(cè)的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×1000‰。（2）在管率：簽署知情同意書(shū)，并已納入基礎(chǔ)管理的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者×100%。（3）檢出患者管理率（%）：在管的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者數(shù)×100%。（4）檢出患者規(guī)范管理率：每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%。（5）在冊(cè)患者服藥率：隨訪記錄中服藥依從性至少有1次為按時(shí)按量、不按時(shí)按量或醫(yī)囑無(wú)需服藥的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者數(shù)×100%。（6）患者規(guī)律服藥率：隨訪記錄中至少有1次為按時(shí)按量、不按時(shí)按量和醫(yī)囑無(wú)需服藥的患者數(shù)/登記在冊(cè)患者數(shù)×100%。（7）參與社會(huì)患者數(shù)：參與社會(huì)情況中“不參與社會(huì)”以外的患者數(shù)。（8）社會(huì)參與率：參與社會(huì)患者數(shù)/在管的患者人數(shù)×100%。（9）居家患者健康體檢率：居家患者中至少有一次隨訪時(shí)健康體檢為“是”的患者數(shù)/居家在管的患者數(shù)×100%。（10）面訪率：本年每6個(gè)月面訪本人1次的患者人數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。（11）體檢異常檢出率：健康體檢結(jié)果有異常的患者人數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。（12）住院治療率：住院治療的患者人數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比、百分率（%）和千分率（‰）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年和2020年張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者基本情況

2019年和2020年，在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者中均以精神分裂癥的占比最高（52.17%和52.12%）；兩年疾病類(lèi)型、性別分布、年齡組構(gòu)成、婚姻狀況、居住地類(lèi)型、文化程度等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 2019和2020年張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者基本信息

2.2 2019年和2020年的指標(biāo)比較

2019年和2020年的嚴(yán)重精神障礙患者的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.16‰比9.26‰，P＞0.05）。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約規(guī)范化管理，2020年張堰鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者服藥率（86.36%）高于2019年（76.71%），同時(shí)，患者的規(guī)律服藥率、面訪率、簽約率也有所提高，體檢異常率和住院率都有明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。規(guī)范管理率、體檢率、參與社會(huì)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2019和2020年上海市張堰鎮(zhèn)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者管理效果指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 家庭醫(yī)生服務(wù)滿(mǎn)意度情況

對(duì)2019年簽約的248名嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約滿(mǎn)意度調(diào)查，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，患者對(duì)家庭醫(yī)生的滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意的比例有了提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.756，P＜0.05，表3）。

表3 嚴(yán)重精神障礙患者簽約滿(mǎn)意度調(diào)查

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，2020年張堰鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者的檢出率為9.26‰，高于2018年金山區(qū)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者的檢出率6.12‰[5]，也明顯高于2016年全國(guó)嚴(yán)重精神障礙患者管理治療現(xiàn)狀分析的3.96‰[7]，這可能與張堰鎮(zhèn)早期注重精神障礙篩查有關(guān)。張堰鎮(zhèn)的精神分裂癥和精神發(fā)育遲滯排在第一、第二順位，與上海長(zhǎng)寧區(qū)和國(guó)內(nèi)區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果相一致[1,8]。

2020年在冊(cè)男性患者數(shù)量略低于女性，與既往國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[7]。30～50歲年齡組患者占比最大，提示大部分嚴(yán)重精神障礙患者都屬于青壯年勞動(dòng)人口，與該年齡組承擔(dān)家庭和社會(huì)責(zé)任以及工作生活壓力大、精神負(fù)擔(dān)重有關(guān)。嚴(yán)重精神障礙患者學(xué)歷普遍較低，初中及以下學(xué)歷占85.15%，疾病認(rèn)知水平低，預(yù)防保健意識(shí)不足。未婚者占到22.27%，低于黑龍江省嚴(yán)重精神障礙患者未婚比例36.98%[9]，未婚者占比較高可能與社會(huì)對(duì)精神疾病患者認(rèn)可度較低有關(guān)。

經(jīng)過(guò)1年的家庭醫(yī)生簽約健康管理服務(wù)干預(yù)，患者的服藥率、規(guī)律服藥率和面訪率相比2019年均有明顯提高，且高于2017年的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（2017年全國(guó)平均服藥率為70%，規(guī)律服藥率為50%）[2]，說(shuō)明家庭醫(yī)生的科普宣教能提高家屬和患者的認(rèn)知水平，降低患者的病恥感，提高了患者規(guī)范服藥率。但仍低于2020年金山區(qū)的全區(qū)平均水平（服藥率89.66%，規(guī)律服藥率64.23%）[5]，這可能與張堰鎮(zhèn)地處金山區(qū)中部的農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平較低，患者受教育程度也普遍不高有關(guān)；而社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療費(fèi)用支付方式等因素也可能間接影響服藥依從性。

家庭醫(yī)生可根據(jù)患者不同患病類(lèi)型、心理需求等情況提供個(gè)性化服務(wù)。家庭醫(yī)生提供的康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理宣教、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及隨訪等服務(wù)能有利于患者穩(wěn)定病情，提高康復(fù)效果。家庭醫(yī)生簽約管理后，患者的體檢異常率和住院治療率也因此有所降低，堅(jiān)持服藥對(duì)控制病情和復(fù)發(fā)發(fā)揮重要的作用[10]。家庭簽約管理后患者家屬可將患者病情波動(dòng)及時(shí)與家庭醫(yī)生反饋溝通，醫(yī)生可指導(dǎo)家屬采取針對(duì)性措施，有效降低患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率[11]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制管理模式在對(duì)社區(qū)居家嚴(yán)重精神障礙患者的健康管理方面有一定的效果。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是給予社區(qū)康復(fù)期嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)一步治療管理的服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)于患者病情康復(fù)和穩(wěn)定意義重大，也是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量的重要內(nèi)容。但家庭醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者簽約服務(wù)仍存在一些亟需解決的問(wèn)題：（1）家庭醫(yī)生數(shù)量少，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，為簽約患者提供的健康管理服務(wù)有限，未能與患者建立充分的信任關(guān)系；（2）精神疾病相關(guān)宣傳力度不夠，不僅家屬認(rèn)知水平低，普通居民對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)可度更低；（3）家庭醫(yī)生簽約后如何實(shí)現(xiàn)服務(wù)的精準(zhǔn)度和對(duì)患者的精細(xì)化管理也有待進(jìn)一步探索。