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    早期社區(qū)干預(yù)在輕度認(rèn)知功能障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

    2022-12-06 22:27:21張曉瓊
    上海醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:篩查老年人社區(qū)

    張曉瓊

    (上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診,上海 200065)

    隨著老年人口數(shù)量的不斷增多,老年人的精神衛(wèi)生問題逐漸成為影響晚年生活質(zhì)量的重要因素之一,其中因老年癡呆而死亡的患者已上升至老年人死亡因素的第4位[1]。有調(diào)查結(jié)果顯示,2015年全世界癡呆患者人數(shù)已突破4 700萬,40年后預(yù)計患病人數(shù)將突破1.5億[2]。癡呆屬于進(jìn)行性疾病,臨床中無完全治愈的方法且無法逆轉(zhuǎn)[3]。因此,早期的社區(qū)干預(yù)和預(yù)防在防治癡呆中具有重要的意義。隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展,防治癡呆的重點逐漸轉(zhuǎn)向介于正常增齡相關(guān)記憶障礙和早期老年癡呆之間的輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)。研究發(fā)現(xiàn),65歲及以上老年人MCI的患病率為10%~20%,其中約有60%~65%后續(xù)將進(jìn)展為阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD),而健康老人轉(zhuǎn)變?yōu)锳D的患病率每年僅1.24%[4]。與年齡相仿但認(rèn)知功能未受損的人群比較,MCI患者更傾向于發(fā)展為AD。隨著我國全科醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在MCI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療中逐漸起到了重要的作用,對加強(qiáng)MCI群體的早期干預(yù),實現(xiàn)健康老齡化具有重要的意義。現(xiàn)對MCI的早期社區(qū)干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

    1 MCI的診斷主要手段和早期篩查

    1.1 MCI的診斷主要手段

    目前,臨床上對于MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全達(dá)成共識。中國癡呆與認(rèn)知障礙指南寫作組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會共同制定并發(fā)布的《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》對MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)予以明確:(1)患者或知情者報告,或臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)存在一定認(rèn)知損害;(2)經(jīng)測驗至少表現(xiàn)出1個認(rèn)知功能域損害;(3)一般日常生活能力不影響,但復(fù)雜性生活能力輕微受損;(4)未達(dá)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

    1.2 MCI的早期篩查

    臨床上多采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment-basic,MoCA-B)等作為篩查MCI的主要手段[5]。但有研究發(fā)現(xiàn),前者無法較好的區(qū)分MCI和健康者,后者則由于文化水平偏低的患者得分能力較差,在MCI的社區(qū)篩查中并不適用[6]。全科醫(yī)生認(rèn)知功能評估量表(general practitioner cognitive function assessment scale,GPCOG)則是一種適合全科醫(yī)生使用的認(rèn)知功能評價量表,是一種專為初級衛(wèi)生保健設(shè)計的新型認(rèn)知評估量表[7]。與目前存在的一些篩查量表比較,GPCOG更具有先進(jìn)性,對操作者的要求更低,可快速對患者的認(rèn)知功能做出客觀的評價,平均耗時約3~6 min,適合納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的社區(qū)老年人健康體檢中和MCI大規(guī)模社區(qū)篩查中[8]。

    2 MCI的社區(qū)干預(yù)和治療

    2.1 MCI的社區(qū)干預(yù)

    2.1.1 健康教育

    社區(qū)人群對MCI疾病的認(rèn)知水平還普遍較低。付彬彬等[9]利用自制網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷在全國隨機(jī)調(diào)查 18 歲以上中國境內(nèi)普通居民的結(jié)果顯示,人群對MCI概念知曉率普遍較低,完全知曉的人群僅占調(diào)查人群的8.7%,不知曉的人群占15.4%。健康教育可通過對普通人群普及MCI 健康知識,提高人群對MCI的認(rèn)知,降低因觀念錯誤而延誤病情的幾率。

    醫(yī)務(wù)人員需掌握MCI相關(guān)的專業(yè)知識技能,并根據(jù)患者的年齡、受教育水平、既往職業(yè)等因素進(jìn)行具有針對性的多樣化健康宣教,如健康講座,以及技能訓(xùn)練、生活方式等方面的健康指導(dǎo)。同時還需為MCI患者建立社區(qū)管理檔案,定期檢測患者的認(rèn)知水平。

    2.1.2 社區(qū)護(hù)理

    家屬在對MCI患者進(jìn)行護(hù)理的過程中往往缺少相應(yīng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識。若在社區(qū)內(nèi)建立護(hù)士、患者、家屬之間有效的溝通渠道,則可動態(tài)評估患者的病情變化,從而盡快延緩疾病的進(jìn)展速度。有研究發(fā)現(xiàn),對MCI患者在社區(qū)采用電話訪問、家庭隨訪等措施進(jìn)行為期1年的社區(qū)護(hù)理干預(yù),患者的生活自理能力、生活質(zhì)量、認(rèn)知功能均得到了顯著的提高[10]。

    2.1.3 心理干預(yù)

    MCI不但可影響患者的生活質(zhì)量,還可影響患者的心理狀態(tài),部分患者可出現(xiàn)一定的精神心理疾患如焦慮癥、抑郁癥等。馬佳等[11]的研究發(fā)現(xiàn),35%~85%的MCI患者伴有精神障礙,且精神神經(jīng)癥狀能促使MCI轉(zhuǎn)化為癡呆。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師可通過樹立患者信心、充分認(rèn)識患者病情、鼓勵并認(rèn)可患者的部分行為等方式對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),從而改善患者的焦慮、抑郁情緒,進(jìn)而有效防止MCI轉(zhuǎn)化為癡呆。

    2.1.4 運動干預(yù)

    國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),運動能提高患者體內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平,從而改善大腦的代謝活動,為患者的認(rèn)知活動提供一個豐富的內(nèi)環(huán)境,從而達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的[12]。此外,運動本身還對患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力、平衡力等方面具有促進(jìn)作用。Meta分析表明運動干預(yù)可對MCI患者的認(rèn)知功能起到正面作用[13]。有人對近年來的21項隨機(jī)對照實驗研究分析發(fā)現(xiàn),含有多個組成部分的運動訓(xùn)練對老年人的認(rèn)知功能與執(zhí)行功能最為有益。田龍等[14]的研究結(jié)果顯示,太極拳可有效改善患者的認(rèn)知功能及執(zhí)行能力。這類由社區(qū)主導(dǎo)、運動量適宜、不受場地限制的有氧運動特別適合在社區(qū)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

    2.2 MCI的治療

    2.2.1 西藥治療

    臨床中多采用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊進(jìn)行治療。有研究發(fā)現(xiàn),多奈哌齊可有效改善患者的認(rèn)知功能和日常生活自理能力,并明顯延緩MCI的疾病進(jìn)展,具有較高的安全性和耐受性[15]。但在多樣本長期的研究中發(fā)現(xiàn),多奈哌齊雖可在短時間內(nèi)改善患者的臨床癥狀,但是否可長期阻斷MCI的疾病進(jìn)展尚待進(jìn)一步的檢驗[16]。

    2.2.2 中藥治療

    中醫(yī)治療是我國治療MCI的優(yōu)勢和特色。我國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),采用銀杏葉片對MCI患者進(jìn)行為期6個月的治療可有效改善患者的認(rèn)知功能并降低轉(zhuǎn)化為癡呆的幾率,但1年的臨床療效與6個月相比較并無顯著提升,說明該藥物的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步的研究[17]。從當(dāng)前的研究結(jié)果來看,學(xué)者多從臟腑虛衰、腎心虧虛為本、痰濁血瘀為標(biāo)等方面入手。吳正治等[18]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),服藥6個月后藥物治療組的即刻記憶、短程記憶、計算能力、綜合認(rèn)知能力等均顯著優(yōu)于安慰劑組,說明中藥治療在MCI患者的治療中療效確切且安全性較好。但當(dāng)前的文獻(xiàn)報道中藥方劑種類較多且無重復(fù)驗證,因此在臨床中并沒有足夠證據(jù)證實有效的方劑應(yīng)用。

    2.2.3 認(rèn)知功能訓(xùn)練

    MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系的構(gòu)建主要依賴于大腦的可塑性,國內(nèi)外常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法有記憶訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練、思維訓(xùn)練等。根據(jù)關(guān)于MCI的描述,MCI是以記憶損害、學(xué)習(xí)或集中注意力困難等臨床表現(xiàn)為特征的認(rèn)知功能下降,因此,訓(xùn)練內(nèi)容主要集中在記憶、思維、理解、計算、學(xué)習(xí)能力、注意力等幾個認(rèn)知相關(guān)的維度中[19]。近年來,研究學(xué)者對于MCI的治療逐漸從藥物治療轉(zhuǎn)向非藥物治療,其中認(rèn)知矯正治療(cognitive correction therapy,CRT)被證實在提高認(rèn)知、行為及社會能力方面具有一定價值,甚至可能延緩癡呆的發(fā)生[20]。傳統(tǒng)CRT主要通過人工干預(yù)的方式提高患者的認(rèn)知功能,作為健康老年人的認(rèn)知促進(jìn)技術(shù),在臨床中有十分廣闊的應(yīng)用前景。但在當(dāng)前的臨床上并沒有統(tǒng)一的認(rèn)知訓(xùn)練方法,且臨床評價指標(biāo)也不盡相同。因此,制定系統(tǒng)化的認(rèn)知訓(xùn)練方案來增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性可使研究結(jié)果更加真實[21]。隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和普及,CRT方案也從傳統(tǒng)的“紙與筆”演變?yōu)橛嬎銠C(jī)認(rèn)知矯正治療(computer cognitive remediation therapy,CCRT),極大彌補(bǔ)了CRT耗時、耗力的局限性,且治療人群也逐漸從精神分裂癥拓展認(rèn)知功能缺陷患者。該系統(tǒng)以計算機(jī)技術(shù)為載體,利用程序性系統(tǒng)化學(xué)習(xí)、語音強(qiáng)化等方式,實施系列針對性的認(rèn)知矯正訓(xùn)練,達(dá)到提高患者解決問題、信息處理等認(rèn)知能力,改善認(rèn)知功能損害的目的[22]。與傳統(tǒng)CRT相比,國外更傾向于使用CCRT對患者進(jìn)行個體化認(rèn)知訓(xùn)練,在改善語言學(xué)習(xí)、記憶功能等方面效果顯著,且老年人的主動參與性較高,從而可有效提高老年患者的認(rèn)知水平[23]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者進(jìn)行CCRT干預(yù)可從感知運動能力、綜合注意力、學(xué)習(xí)和記憶、執(zhí)行能力、語言5大認(rèn)知模塊進(jìn)行訓(xùn)練,每個訓(xùn)練模塊模擬若干個不同的認(rèn)知矯正訓(xùn)練任務(wù),由易至難循序漸進(jìn)。

    3 小結(jié)

    早期有效的社區(qū)干預(yù)對預(yù)防或延緩MCI向癡呆轉(zhuǎn)變具有重要的意義。由于MCI的中西藥治療長期療效尚不確切,越來越多的研究逐漸轉(zhuǎn)向非藥物治療,如早期篩查、健康教育、社區(qū)護(hù)理、心理干預(yù)、運動干預(yù)、認(rèn)知功能訓(xùn)練等。這些非藥物治療可以以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)為平臺,結(jié)合慢病基層防治模式進(jìn)行MCI的綜合健康管理,具有無創(chuàng)、易執(zhí)行、成本低等優(yōu)點,應(yīng)用前景較好,可以較小的成本最大程度的延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展,提高M(jìn)CI患者的生活質(zhì)量,降低醫(yī)療花費。

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