兒童鞍區(qū)混合性生殖細(xì)胞腫瘤一例

劉騰，申煒

廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院(南寧市第一人民醫(yī)院)放射科，廣西 南寧 530022

我院放射科收治一例誤診為垂體瘤及顱咽管瘤的鞍區(qū)混合性生殖細(xì)胞腫瘤(mixed germ cell tumors，MGCTs)，MGCTs組織細(xì)胞成分復(fù)雜，影像及臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，且MGCTs為高度惡性腫瘤，治療方式及預(yù)后與其他鞍區(qū)占位病變截然不同。本文結(jié)合該患者的臨床及影像學(xué)特征進(jìn)行分析以提高對(duì)MGCTs的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，10歲。因“頭暈、視力下降半個(gè)月余，加重4 d，失明半天”于2021年5月28日收入我院。?？茩z查：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)15分(睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)6分)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼視物不能，無光感。血清甲胎蛋白水平(AFP)升高264.10 ng/mL，總T4(TT4)下降30.80 nmol/L，游離T3(FT3)下降3.74 nmol/L，游離T4(FT4)下降6.02 nmol/L，堿性磷酸酶(ALP)升高216 U/L。

2021年5 月31 日及2021年6月2日在本院分別行CT及MRI檢查(圖1)：頭顱CT平掃示鞍上池區(qū)可見一不規(guī)則形稍高密度腫塊影，CT值11～43 HU，邊界欠清楚，大小約2.4 cm×2.7 cm×2.6 cm，蝶鞍未見明顯擴(kuò)大，周圍骨質(zhì)未見明顯破壞，CT考慮顱咽管瘤可能性大。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示鞍區(qū)可見一異常信號(hào)腫物影，邊界尚清，大小約2.8 cm×3.5 cm×3.3 cm，T1WI呈等稍低混雜信號(hào)，T2WI及T2WI-FLAIR呈等稍高混雜信號(hào)，增強(qiáng)可見不均勻明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見流空信號(hào)。病灶突破鞍膈向鞍上生長(zhǎng)，呈“束腰征”表現(xiàn)。腫物占位效應(yīng)較明顯，視交叉受壓，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向兩側(cè)推移，垂體未見明確顯示。MRI診斷：鞍區(qū)占位性病變，考慮垂體大腺瘤可能性大。2021年8月13日術(shù)后復(fù)查垂體MRI(圖2)可見鞍區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，呈術(shù)后改變，術(shù)區(qū)可見一范圍約8 mm×6 mm欠規(guī)則異常信號(hào)，T1WI、T2WI呈等高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，神經(jīng)垂體短T1信號(hào)稍向后上方移位，腺垂體顯示欠清。

圖1 術(shù)前CT及MRI圖像

圖2 術(shù)后復(fù)查MRI圖像

術(shù)中所見：全麻下行鞍區(qū)占位病變切除術(shù)，術(shù)中暴露鞍區(qū)，見視交叉前置，腫瘤白色，質(zhì)韌，有包膜，血供一般，邊界尚清，腫瘤將視交叉頂向前上方。術(shù)后病理：(1)大體觀，灰白碎一堆，大小4.5 cm×4.0 cm×1.5 cm，切面灰白實(shí)性質(zhì)軟。(2)鏡下觀(圖3)，鏡下腫瘤成分復(fù)雜；可見成熟的皮膚及附件組織、不成熟軟骨組織及呼吸道上皮組織、神經(jīng)外胚葉組織；部分區(qū)域可見均勻一致大圓形細(xì)胞團(tuán)，胞質(zhì)豐富、透亮，核居中、核仁清楚，被纖維間質(zhì)核淋巴細(xì)胞隔開；部分區(qū)域?qū)嵭酝噶良?xì)胞、腺管樣和腸型結(jié)構(gòu)；部分細(xì)胞呈巢狀細(xì)胞多角形，核仁明顯，核分裂像易見，考慮生殖細(xì)胞腫瘤。免疫組化：瘤細(xì)胞表達(dá)CK(+)、Oct-3/4(+)、SALL4(+)、CD117(+)、CgA(+)、Syn(+)、CD30(-)、LCA(-)。特殊染色：VG(+)、PAS(-)、美藍(lán)(-)、卡紅(-)。病理診斷，(鞍區(qū))混合性生殖細(xì)胞腫瘤(內(nèi)含1級(jí)不成熟畸胎瘤約占20%、卵黃囊瘤約占50%、無性細(xì)胞瘤約占30%)?；颊咝g(shù)后行輔助放療，視力較前有所恢復(fù)，但放療過程中出現(xiàn)中樞性尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退及甲狀腺功能減退，積極行優(yōu)甲樂、氫化可的松替代治療及垂體后葉素抗利尿治療后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

圖3 鞍區(qū)腫物術(shù)后病理

2 討論

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(intracranial germ cell tumors，ICGCTs)是臨床上一種少見的好發(fā)于中線位置(松果體區(qū)、鞍區(qū)、基底節(jié)區(qū)、第三腦室等)的顱內(nèi)胚胎性腫瘤，以鞍區(qū)及松果體區(qū)多見[1]。ICGCTs病因尚不清楚，可能與胚胎發(fā)育晚期生殖細(xì)胞遷移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。ICGCTs發(fā)病率低，10～14歲為發(fā)病高峰年齡，男性松果體區(qū)多見，女性多見于鞍區(qū)，也可兩者同時(shí)出現(xiàn)[2]。生殖細(xì)胞的全能分化導(dǎo)致了不同的腫瘤類型，根據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，ICGCTs包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤(內(nèi)胚竇瘤)、絨毛膜癌、畸胎瘤(成熟型及不成熟型)、畸胎瘤惡變及MGCTs[3]。鞍區(qū)MGCTs是ICGCTs中較為罕見的一種亞型，約占ICGCTs的20%，其預(yù)后較其他類型ICGCTs差。目前鞍區(qū)MGCTs絕大多數(shù)為臨床及病理報(bào)道，影像學(xué)報(bào)道較為少見，因其缺乏特征性影像學(xué)征象，且發(fā)病率低，易與其他鞍區(qū)占位病變混淆，故誤診率較高，該病最終確診靠病理學(xué)診斷。

血清和腦脊液的β-HCG和AFP的檢測(cè)對(duì)于區(qū)分生殖細(xì)胞腫瘤亞型尤為重要，β-HCG升高常提示腫瘤或含絨毛膜癌成分，AFP升高則提示腫瘤或含卵黃囊瘤、不成熟畸胎瘤，兩者都升高則見于胚胎性癌、惡性畸胎瘤、MGCTs，生殖細(xì)胞瘤兩者均不升高[4]。而本例僅有AFP的升高，可提示腫瘤含有卵黃囊瘤或不成熟畸胎瘤成分。患兒TT4、FT3及FT4下降，考慮腫物導(dǎo)致下丘腦-垂體軸功能障礙。ALP存在于人體各種組織中，而胎盤堿性磷酸酶(PLAP)產(chǎn)生于胎盤，是ALP同工酶的一種，不僅在孕婦體內(nèi)升高，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等也升高。研究顯示，PLAP在ICGCTs中存在異常升高，PLAP可作為輔助ICGCTs早期診斷的指標(biāo)[5]。

本例為10歲女性患兒，CT及MRI均誤診，需與以下疾病相鑒別。(1)垂體大腺瘤：通常表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能異常，而視力視野障礙不常見，鞍內(nèi)及鞍上均可見病灶，呈不均勻強(qiáng)化[6]。兩者相似之處為影像學(xué)上均可見“束腰征”，但垂體大腺瘤不同于MGCTs的明顯強(qiáng)化，且垂體瘤內(nèi)無血管影穿行其中。本例鞍區(qū)腫塊內(nèi)見較多流空血管影。(2)顱咽管瘤：病理學(xué)上分為成釉細(xì)胞型和鱗狀乳頭狀型。前者好發(fā)于兒童，常為囊性或囊實(shí)性，CT上可見蛋殼樣鈣化；后者多發(fā)于成人，常為實(shí)性，鈣化少。MRI上信號(hào)復(fù)雜，若含有膽固醇結(jié)晶，T1WI及T2WI均為高信號(hào)[7]。兩者相似之處是均明顯強(qiáng)化，與MGCTs不同的是，顱咽管瘤鈣化更常見，且在兒童中病灶通常為囊實(shí)性。本例鞍區(qū)腫塊呈實(shí)性且未見鈣化影。(3)視交叉膠質(zhì)瘤：T1WI為等低信號(hào)，T2WI呈不均勻信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化。視交叉膠質(zhì)瘤常沿視覺通路向前蔓延，顱內(nèi)眶內(nèi)交通型視神經(jīng)膠質(zhì)瘤典型MRI表現(xiàn)為“啞鈴”狀[8]。本例鞍區(qū)腫塊僅推壓視交叉，無視神經(jīng)受累改變。(4)生殖細(xì)胞瘤：影像表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，類圓形或不規(guī)則形，邊界較清晰，CT平掃呈稍高密度，囊變、鈣化少見；MRI平掃腫瘤實(shí)質(zhì)以等信號(hào)為主，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，與MGCTs在影像學(xué)上較難以鑒別，顱內(nèi)雙灶性病變對(duì)于提示生殖細(xì)胞瘤具有重要意義[9]，且生殖細(xì)胞瘤常無內(nèi)分泌功能異常，行診斷性放療有助于診斷。MGCTs組織細(xì)胞成分復(fù)雜，其影像學(xué)表現(xiàn)取決于不同成分所占比例，但腫瘤實(shí)性部分均呈明顯強(qiáng)化。

綜上所述，該例MGCTs出現(xiàn)視物模糊、視力障礙等癥狀，為腫瘤將視交叉頂向前上方所致；AFP升高，提示腫物成分含有卵黃囊瘤或不成熟畸胎瘤可能性大；影像學(xué)上囊變、壞死成分較少，無低密度脂肪成分，且增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見多發(fā)血管流空信號(hào)影，具有一定特異性；無性細(xì)胞瘤多見于卵巢，目前未見文獻(xiàn)報(bào)道鞍區(qū)MGCTs中含有無性細(xì)胞瘤成分，其影像學(xué)特征是否與卵巢無性細(xì)胞瘤相似有待進(jìn)一步研究。術(shù)中未損傷垂體，但手術(shù)后患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退及甲狀腺功能減退，考慮為放療導(dǎo)致的全垂體功能減退?；颊咝g(shù)前僅做頭顱影像學(xué)檢查，對(duì)于鑒別垂體病變?cè)黾恿穗y度，因此術(shù)前發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位行垂體薄層MRI掃描具有一定必要性。術(shù)前CT及MRI對(duì)于不同亞型的鑒別診斷作用雖然有限，但對(duì)于腫瘤的定位、良惡性診斷及指導(dǎo)臨床手術(shù)方案具有重要意義。因此，充分認(rèn)識(shí)MGCTs影像學(xué)表現(xiàn)，有助于提高診斷正確率，減少誤診。