經胸骨上段小切口David 術在A 型主動脈夾層患者中的應用

董兆芮， 李 東，陳 磊，吳 揚，任崇雷，汪 成，陳婷婷，周 琪，楊瑞冬，肖蒼松

主動脈夾層是一種危及生命的疾病，根據剝離位置或內膜撕裂起源以及剝離范圍的程度將主動脈夾層分為Stanford A 型和Stanford B 型。 Stanford A型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）涉及升主動脈，通常需要快速開放手術修復。 主動脈根部的外科處理是TAAD 手術的重點及難點［1］。 有研究表明，保留主動脈瓣的主動脈根部置換術（David 術）可減少出血和血栓栓塞并發(fā)癥以及延遲假腔血栓形成［2］。 如今微創(chuàng)手術已經逐步成為各外科亞專業(yè)的研究熱點之一，隨著技術的不斷發(fā)展以及微創(chuàng)心臟外科醫(yī)師技術經驗的逐漸積累，有關小切口主動脈夾層手術、小切口主動脈根部手術的報道也逐漸增多，本中心也積極開展各類微創(chuàng)主動脈手術［3-4］。 現將解放軍總醫(yī)院開展經胸骨上段小切口David 手術治療TAAD 的經驗報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2017 年11 月至2020 年11 月，7 名患者就診于解放軍總醫(yī)院心臟大血管外科，接受經胸骨上段小切口David 手術，其中男性6 例（85.7%），女性1 例。 年齡27 ～55 歲，體重62 ～90 kg，身高155～195 cm。 所有病例術前均根據臨床表現、心電圖、超聲心動圖、電子計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）等明確診斷為Stanford A 型主動脈夾層，二次開胸擇期手術患者行下肢超聲排除嚴重的股動靜脈合并癥，以保證股動靜脈插管的安全性。 術前經胸超聲：主動脈瓣環(huán)22～29 mm，主動脈竇部33 ～65 mm，心臟射血分數50%～71%，左心室舒張末期內徑28 ～48 mm。手術方式：急診胸骨上段小切口David＋升主、全弓置換＋降主動脈支架植入術6 例，擇期二次開胸胸骨上段小切口David＋升主、全弓置換＋降主動脈支架植入1 例（部分病例此前已報道［3-4］）。 見表1。

表1 患者術前資料（n＝7）

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及準備 患者取仰臥位，監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電、氧飽和度，全身麻醉成功后行單腔氣管插管通氣，肩背部墊高10 cm。 頸內靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈和楔壓，并提供輸液通道。 常規(guī)留置膀胱溫和導尿管。 麻醉后置入經食管超聲心動圖探頭以評估術中主動脈瓣反流情況。

1.2.2 切口選擇 皮膚切口長8 ～10 cm，切口上緣與胸骨上窩平齊或高于胸骨上窩，然后向右側第3或第4 肋間游離皮下組織，松解胸骨上窩的韌帶。胸骨鋸自上而下劈開胸骨至第3 或第4 肋間后，向兩側橫斷胸骨做“倒T”形切口，或向右側橫斷做“J”形切口（圖1），注意沿肋間隙走行方向劈開而非肋軟骨。

圖1 使用搖擺鋸行胸骨上段小切口

1.2.3 建立體外循環(huán) 根據術前評估術中經主動脈弓部—右房插管1 例；無名動脈—右房插管4 例；左頸總主動脈—右房插管1 例；股動脈—股靜脈插管1 例（二次開胸患者）；7 例均經右上肺靜脈放置左心引流管。 常規(guī)心肌保護采用直接經冠狀動脈口順行灌注HTK（Histidine Tryptophan Ketoglutarate）心臟停搏液。 在手術區(qū)域內使用二氧化碳以降低空氣栓塞的風險。

1.2.4 主動脈弓部及降主動脈的處理 在“孫氏手術”的基礎上［5］，采用“弓部優(yōu)先”策略。 首先使用人工主動脈弓四分支血管分別與左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈重建，并輔以或不輔以體外循環(huán)來恢復完全的腦血流灌注。 當膀胱溫度降到27℃左右時行低溫停循環(huán)（hypothermic circulatory arrest，HCA），經優(yōu)先重建的主動脈弓上支血管灌注上半身（包括大腦）的“完全順行腦灌注”。 然后在必要的情況下行冰凍“象鼻”支架植入降主動脈和全弓重建。 在復溫期進行主動脈根部及升主動脈的處理［6］。

1.2.5 主動脈根部處理方法 本組病例均采用DavidⅠ型方案，即再植法。 主動脈根部的深度剝離是主動脈瓣再植的重要部分。 從主動脈根部切除主動脈竇（留3～5 mm），將主動脈根部從周圍結構解剖至主動脈心室交界水平，注意避免損傷右心房及右心室流出道。 測量主動脈瓣三個交界高度，紐扣狀游離左右冠狀動脈。 在瓣環(huán)位置用帶墊片雙頭針從內向外間斷縫合6 或9 針，與測量好的帶竇復合人造血管縫合固定，注意心室膜部縫合水平應略高，避免損傷傳導束。 將主動脈瓣三個交界按測量高度各間斷縫合一針固定于人造血管竇部，連續(xù)縫合固定瓣葉，確保三個瓣葉對合良好，盡量保留瓣葉原有的幾何狀態(tài)，瓣葉對合高度在5 ～8 mm 為好。 經注水試驗無反流后，將左右冠狀動脈紐扣與人造血管竇部相應位置吻合（外加環(huán)形氈片）。 心臟復跳后，經食管超聲心動圖探頭再次評估主動脈瓣反流情況。

1.2.6 關胸措施 在心臟復搏前通過劍突下放置引流管。 徹底止血，用魚精蛋白中和肝素，拔除體外循環(huán)插管。 留置心臟臨時起搏線，清點器械和紗布無誤，鋼絲固定胸骨。 逐層關胸后按層次縫合切口。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件對數據進行表述，小于50 例的小樣本正態(tài)性檢驗使用S-W 檢驗，P＞0.05 表明數據滿足正態(tài)性分布。 正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料以中位數（四分位數間距）［Q（Q1，Q3）］表示，分類資料以頻數和百分比表示。

2 結 果

本組7 例患者均順利完成手術，無中轉延長切口及術中死亡情況。 術畢前經食管超聲檢測主動脈瓣無反流5 例（71.43%），輕度反流2 例（28.57%）。所有患者均進行HCA，術中最低膀胱溫24.9 ～30.4℃，其中2 例（28.6%）患者無輸血，輸注新鮮冰凍血漿4.8 ～14.8 U。 術中和血制品輸入情況見表2。

表2 患者術中資料（n＝7）

術后住院時間12～29 d。 圍手術期未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 1 例術后出現心包積液需心包穿刺治療，后順利出院；2 例出現胸腔積液需胸腔穿刺治療，后順利出院。 術后隨訪17～53（34.7±14.4）月，隨訪期間無患者需再次手術，其中1 位患者因“急性髓系白血病”死亡。 患者術后及隨訪情況見表3。

表3 患者術后及隨訪資料（n＝7）

3 討 論

TAAD 死亡原因主要是主動脈破裂，心包填塞導致心源性休克，急性主動脈瓣反流及冠狀動脈口受累后出現急性心肌缺血，需要及時的診斷和手術干預［7］。 夾層累及主動脈竇部，根據置換主動脈瓣與否分為主動脈根部復合替換術（Bentall 術）及David 術。 相對于Bentall 術， David 術可避免使用耐久性有限的生物主動脈瓣以及終身抗凝的機械主動脈瓣，保留基本正常的主動脈瓣，術后無需抗凝治療不會增加再次手術的風險，且患者術后具有更好的生活質量［2］。 國內外已有大量關于David 術的研究［8-14］，但對于經胸骨上段小切口David 手術治療A 型主動脈夾層尚無更多前瞻及回顧性研究。

David 術根據保留主動脈竇部形態(tài)的不同分為DavidⅠ型（主動脈根部再植）和DavidⅡ型（主動脈根部重塑）手術。 本組患者均采用DavidⅠ型手術，相較于Ⅱ型，其不僅可以徹底切除病變管壁，還能將整個主動脈根部游離到瓣環(huán)水平從而將整個根部從瓣環(huán)水平完全套入人造血管之中。 被人造血管限制的主動脈根部大大降低了中遠期瓣環(huán)進行性擴大導致瓣膜關閉不全復發(fā)的風險。

對于經胸骨上段小切口進行David 手術來處理A 型主動脈夾層中主動脈根部時，術者的學習曲線及患者的選擇極其重要。 由于該術式手術時間長，技術難度高，我們建議初學醫(yī)師先從正中開胸主動脈手術學起，后選擇小切口入路行簡單手術以熟悉術野，最后嘗試難度較大的經胸骨上段小切口David手術。 本組選取的患者CTA 提示主動脈根部均在第4 肋間水平以上，否則右心房會顯露困難，也會影響主動脈根部的暴露。 本組患者中手術均由同一熟練術者完成，無因手術過程中暴露困難而轉為全開胸，患者術后主動脈瓣反流癥狀明顯減輕、主動脈夾層病變切除完全，均順利康復出院。 本組病例平均隨訪（34.7±14.4）月，隨訪期間無患者需再次手術，提示術后近中期療效良好。 1 例因“急性髓系白血病”死亡患者在隨訪期間未見主動脈瓣反流情況。 可見，經胸骨上段小切口David 術在治療A 型主動脈夾層中是可行的，并且是安全的。

對于體外循環(huán)的建立及主動脈弓的處理，本團隊在國內外原有研究基礎上結合自身經驗［5，15］，逐漸從過去的腋動脈插管過渡到了經無名動脈、左頸總動脈插管。 這樣做的優(yōu)點在于能簡單、快速地建立體外循環(huán)，減少創(chuàng)傷，同時為后面進行的“完全順行腦灌注”提供條件。

我國主動脈夾層手術患者平均年齡低于外國手術患者約15 歲［16］，并發(fā)癥少，全身狀況相對較好。對于術后預期壽命較長的年輕患者而言，采用David方式處理主動脈根部能夠大大提升患者的生活質量。 同時，經胸骨上段小切口David 手術治療A 型主動脈夾層，縮小了手術創(chuàng)面，保證了下半段胸骨完整性，不僅更加美觀還減輕了對胸廓整體性及呼吸功能的影響，術后恢復快。 本組患者有較低的術后住院時間（17.6±6.2）d，與其他相關研究結果相符［8］。

綜上所述，對A 型主動脈夾層合并主動脈瓣返流的年輕患者，可采用經胸骨上段小切口David 處理主動脈根部，其近中期瓣膜功能良好，手術區(qū)域創(chuàng)面小，術后恢復快，可提高患者生活質量。 但本組病例樣本數量較小，對于手術遠期效果仍需要增加樣本量并進一步隨訪。

聲明：本文無利益沖突。