胸部難治性腫瘤個體化體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用策略

沈育美，朱蓉英，段善州，楊文濤，陳勇兵，陳 磊

難治性腫瘤是一個解剖學(xué)定義，目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是指胸部腫瘤中嚴(yán)重累及周圍重要組織器官的巨大腫瘤，如累及心臟、大血管等而大大地增加了麻醉、手術(shù)的難度和風(fēng)險，此類巨大腫瘤較為罕見，病理類型多樣，不能完整切除的患者預(yù)后極差［1-2］。 常規(guī)胸外科手術(shù)難以完整切除腫瘤組織，在體外循環(huán)（extrcorporeal circulation， ECC）輔助下手術(shù)，可保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定，為胸部難治性腫瘤的完整切除創(chuàng)造條件，獲得良好的預(yù)后［3］。 本文總結(jié)本院胸心外科近13 年來采用ECC 技術(shù)輔助完成的胸部難治性腫瘤切除病例資料，并探討術(shù)中使用的ECC 技術(shù)策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本中心自2008 年1 月至2021 年11 月在ECC 下完成的15 例難治性巨大胸部腫瘤手術(shù)（表1、圖1），其中2 例因腫瘤嚴(yán)重壓迫氣管引起術(shù)前呼吸衰竭。 1 例縱隔侵襲性纖維性腫瘤嚴(yán)重壓迫主動脈，肺動脈及上腔靜脈；1 例右側(cè)中下肺侵襲性纖維性腫瘤伴縱隔及膈肌侵犯；3 例胸腺瘤；3 例胸腺鱗癌（分別累及左上肺、心包與肺動脈、肺動脈與上腔靜脈）；1 例T 細(xì)胞淋巴瘤；1 例左側(cè)肺門鱗癌；1 例左側(cè)肺門骨外骨肉瘤伴左肺轉(zhuǎn)移；1 例左側(cè)肺門平滑肌肉瘤；1 例心包纖維肉瘤；1 例右心房及右下肺平滑肌肉瘤；1 例上皮樣癌累及右中肺、前縱隔及上腔靜脈。

表1 15 例難治性胸部腫瘤患者資料

圖1 巨大右側(cè)中下肺侵襲性纖維性腫瘤患者影像資料

1.2 ECC 管理

1.2.1 插管位置選擇 所有患者均采用胸骨正中切口。 術(shù)前根據(jù)胸部增強CT 嚴(yán)格評估腫瘤組織侵犯情況，常規(guī)選擇經(jīng)升主動脈及上下腔靜脈插管，當(dāng)常規(guī)插管位置存在腫瘤侵犯時，可經(jīng)股動脈插管代替升主動脈插管，經(jīng)右房-腔靜脈插管或股靜脈插管代替常規(guī)腔靜脈插管。

1.2.2 ECC 方法 術(shù)中使用人工心肺機（SORIN／C5，德國），膜式氧合器（Medos，德國），ECC 微栓過濾器選擇40 μm 孔徑（菲拉爾，中國寧波）。 ECC 管道內(nèi)預(yù)充肝素（1 mg／kg），全身肝素化（3 mg／kg），流量50～80 ml／（kg·min）。 手術(shù)轉(zhuǎn)流過程中控制活化凝血時間（activated clotting time， ACT）大于480 s。 在淺低溫（32 ～35℃）下行心臟不停跳并行ECC。 ECC 結(jié)束后開始體外全身熱療。

1.2.3 體外全身熱療ECC 策略 腫瘤切除后即行體外全身熱療，ECC 升溫過程中將患者體溫緩慢升至41℃，升溫過程中控制水箱（TERUMO， SarnsTMTCM Ⅱ）溫度與實際體溫的溫差小于5℃，同時配合手術(shù)臺保溫被，逐步提升體溫，升溫過程約40 min左右，升溫后期水溫設(shè)定為42℃，并維持患者體溫為41℃進(jìn)行全身熱療約1 h，同時體溫超過39℃時給予頭部冰帽［4］。 持續(xù)1 h 后撤除保溫被，利用水箱降溫并降低環(huán)境溫度，逐步將體溫降至38℃后停ECC，在體溫低于39℃時去除頭部冰帽［4］。 如術(shù)中遇大出血使用了心內(nèi)吸引器回收術(shù)區(qū)血液的患者體外全身熱療延長30 min。 同時根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果，選擇個體化的化療藥物與體外全身熱療同步進(jìn)行，同步治療方案同前。 體外全身熱療過程中將ACT 控制在200 ～300 s，每30 min 監(jiān)測一次，結(jié)束后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，使ACT 恢復(fù)到基礎(chǔ)生理值。

1.2.4 其他輔助的外科技術(shù)手段 單獨處理腫瘤的主要營養(yǎng)血管以減少術(shù)區(qū)滲血，避免使用心內(nèi)吸引器吸引腫瘤創(chuàng)面的出血。 腫瘤侵犯血管外壁時可通過降低ECC 流量進(jìn)行控制性降壓，在確保全身組織良好灌注的基礎(chǔ)上降低血管張力，從而降低心血管組織旁腫瘤切除危險程度，并保證腫瘤完全切除。當(dāng)腫瘤侵犯心血管組織腔內(nèi)時，在進(jìn)行動靜脈阻斷前盡可能避免翻動刺激心血管組織。

2 結(jié) 果

共有15 例胸部難治性腫瘤患者在ECC 輔助下完成了腫瘤的切除手術(shù)（表1、圖1）。 腫瘤切除過程中ECC 平均轉(zhuǎn)流時間為（94.8±28.5）min。 術(shù)后平均ICU 住院時間為（1.8±0.8）d，術(shù)后平均住院時間為（18.4±4.6）d。 術(shù)后1 例患者發(fā)生凝血功能障礙，1例患者發(fā)生早期支氣管胸膜瘺，1 例患者發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。 術(shù)后30 d 內(nèi)無患者死亡。 11 例（73.3%）術(shù)中完全切除腫瘤組織。 2 例外地患者出院返回原籍后失訪，余規(guī)律隨訪的13 例患者中位隨訪時間為63 個月（3 ～130 個月）。 術(shù)后規(guī)律隨訪的13 例患者中（腫瘤完全切除11 例，腫瘤未完全切除2 例），3 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腫瘤完全切除1 例，腫瘤未完全切除2 例），4 例發(fā)生局部復(fù)發(fā)（腫瘤完全切除2 例，腫瘤未完全切除2例）。 隨訪過程中共有4 例患者死亡（腫瘤完全切除2 例，腫瘤未完全切除2 例）（表2）。

表2 13 例長期隨訪患者的預(yù)后結(jié)果

3 討 論

3.1 ECC 應(yīng)用在胸部難治性腫瘤手術(shù)過程中臨床意義 胸部難治性的腫瘤病理類型較多，腫瘤性質(zhì)不同，預(yù)后情況也不盡相同。 但所有病理類型腫瘤的不良預(yù)后均與術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移直接相關(guān)。 胸部難治性腫瘤大多嚴(yán)重侵犯周圍重要組織器官［5-7］，術(shù)中可能合并有呼吸功能障礙或循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)，且部分患者需同期切除部分心血管或氣管組織，并行組織重建或人工材料置換，而在常規(guī)胸外科手術(shù)中卻無法完全切除這類腫瘤，導(dǎo)致預(yù)后極差。 改善預(yù)后的關(guān)鍵在于術(shù)中爭取完全切除腫瘤組織［5，8］，近年來胸外科醫(yī)生一直在探索如何在術(shù)中更為安全、可靠、徹底地切除腫瘤組織。

根據(jù)本中心以及文獻(xiàn)報道的臨床經(jīng)驗總結(jié)：在術(shù)前經(jīng)過多學(xué)科縝密評估，并按計劃在術(shù)中采用ECC，即可保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定，又可為胸部難治性腫瘤的完全切除創(chuàng)造條件，同時還可利用ECC 結(jié)合體外全身熱療，以及同期實施化療的抑瘤措施，從而改善患者預(yù)后。 另外，對于術(shù)前評估無心血管組織置換需求的部分患者，采用體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）輔助同樣也能有效地克服這些手術(shù)難題。

然而，ECC 和ECMO 會帶來其他額外的風(fēng)險［9］，如：術(shù)中抗凝及人工組織置換術(shù)后的抗凝治療會使得腫瘤侵犯處創(chuàng)面嚴(yán)重滲血；破壞正常血細(xì)胞；增加全身炎癥反應(yīng)等；ECC 可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；嚴(yán)重的并發(fā)癥會延長住院時間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命。 但經(jīng)驗豐富的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊，通過規(guī)范的圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理管理，可顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，并獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.2 ECC 在手術(shù)過程中的個體化實踐策略 胸部難治性腫瘤術(shù)中的主要風(fēng)險在于周圍重要組織器官的損傷以及術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定［10］。 在術(shù)前組織多學(xué)科會診，將腫瘤與周圍組織器官位置關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的評估，采用ECC 輔助可以確保呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，為術(shù)中最大限度切除腫瘤組織甚至完全切除腫瘤組織創(chuàng)造條件，從而大大改善患者預(yù)后。但相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)ECC 策略較少，且胸部難治性腫瘤患者個體差異極大，使得胸外科醫(yī)生對ECC 技術(shù)用于胸部難治性腫瘤手術(shù)望而止步［5，7，10］。 因此，總結(jié)分析ECC 在手術(shù)過程中的個體化實踐策略具有重要的臨床意義。

胸部難治性腫瘤手術(shù)的ECC 管理具有特殊性，與常規(guī)心血管疾病手術(shù)的ECC 管理有所不同。 本文結(jié)合文獻(xiàn)報道［4，8，11-12］和既往臨床經(jīng)驗，總結(jié)了術(shù)中個體化的ECC 技術(shù)策略：①在術(shù)前根據(jù)手術(shù)需求和腫瘤的侵犯情況預(yù)設(shè)個體化的動靜脈插管位置，可避免在心臟插管時引起的腫瘤血液播散。 術(shù)前因腫瘤壓迫或直接侵犯心血管引起嚴(yán)重心肺功能不全的患者，因無法平臥接受氣管插管，可在局部麻醉下經(jīng)股動靜脈插管建立ECC 以確保患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后再完成氣管插管、開胸等技術(shù)操作。 ②術(shù)中根據(jù)直視下的組織受累情況，選擇在控制性降低血壓減小血管張力狀態(tài)下切除腫瘤，或選擇在心臟停搏阻斷循環(huán)狀態(tài)下切除侵犯心血管的腫瘤組織，必要時行心血管組織重建或人工組織置換，可達(dá)到完全切除腫瘤的效果。 建議盡可能避免人工組織置換，減少因人工組織置換后的抗凝治療導(dǎo)致術(shù)后早期的腫瘤創(chuàng)面大量滲血。 同時應(yīng)該避免術(shù)中大血管修補或置換后的非必要性抗凝治療。 ③術(shù)中嚴(yán)格維持電解質(zhì)平穩(wěn)，防止心律失常；體外全身熱療時嚴(yán)格控制體溫，降溫后延長ECC 輔助時間。 ④術(shù)中的抑瘤措施也需要術(shù)前進(jìn)行個體化的評估，仔細(xì)排查腫瘤區(qū)域術(shù)中可能發(fā)生大出血的具體位置，設(shè)計術(shù)中處理腫瘤營養(yǎng)血管的方案，降低腫瘤區(qū)域大出血的概率，避免大出血時腫瘤創(chuàng)面使用心內(nèi)吸引器；另外，借鑒部分晚期腫瘤患者體外全身熱療方案，在腫瘤手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用體外全身熱療，并根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果個體化選擇化療方案，與體外全身熱療同期進(jìn)行，強化抑瘤策略。 ⑤術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測ACT，強調(diào)5 個時間點：腫瘤切除手術(shù)過程中，體外全身熱療過程中，體外全身熱療結(jié)束降溫后，返回監(jiān)護(hù)室后，以及術(shù)后引流液較多時。

3.3 研究的不足與展望 本回顧性研究中的臨床資料缺乏體循環(huán)腫瘤細(xì)胞計數(shù)等客觀指標(biāo)，以評估ECC 術(shù)后腫瘤細(xì)胞全身播散的風(fēng)險［13］。 此類腫瘤對周圍組織侵犯嚴(yán)重，但目前術(shù)區(qū)的腫瘤切除程度僅依靠直視評估，缺乏客觀的術(shù)中即時評估方式；本課題組依托既往開發(fā)的一種人為、高效、高選擇性標(biāo)記腫瘤細(xì)胞的“固定點擊反應(yīng)介導(dǎo)的組織主動靶向技術(shù)”［14］，正在繼續(xù)探索開發(fā)人工腫瘤標(biāo)志物的標(biāo)記技術(shù)，從而人為地提高腫瘤識別率，實現(xiàn)術(shù)中高效、即時的腫瘤顯影導(dǎo)航技術(shù)。 但對于病理多樣化的胸部難治性腫瘤是否具有更強的實用性，有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究。

另外，此類疾病的發(fā)病率極低，而能接受外科治療的病例則更少，限制了研究的樣本量，因此本研究中ECC 技術(shù)的策略探討有一定的局限性。 隨著我國第一份胸部巨大腫瘤外科治療的基本原則和質(zhì)量控制規(guī)范的發(fā)表［15］，為胸外科醫(yī)生提供了可靠的實踐指導(dǎo)，將會有更多的手術(shù)病例來進(jìn)行實踐驗證。

4 結(jié) 論

術(shù)前經(jīng)過縝密的多學(xué)科討論，術(shù)中應(yīng)用規(guī)范的個體化ECC 技術(shù)策略，可保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定，為胸部難治性腫瘤的完全切除創(chuàng)造條件，并進(jìn)一步獲得良好的預(yù)后，但相關(guān)技術(shù)策略仍需在實踐中進(jìn)一步完善。