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    胸部難治性腫瘤個(gè)體化體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用策略

    2022-11-08 03:33:48沈育美朱蓉英段善州楊文濤陳勇兵
    中國體外循環(huán)雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    沈育美,朱蓉英,段善州,楊文濤,陳勇兵,陳 磊

    難治性腫瘤是一個(gè)解剖學(xué)定義,目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要是指胸部腫瘤中嚴(yán)重累及周圍重要組織器官的巨大腫瘤,如累及心臟、大血管等而大大地增加了麻醉、手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn),此類巨大腫瘤較為罕見,病理類型多樣,不能完整切除的患者預(yù)后極差[1-2]。 常規(guī)胸外科手術(shù)難以完整切除腫瘤組織,在體外循環(huán)(extrcorporeal circulation, ECC)輔助下手術(shù),可保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定,為胸部難治性腫瘤的完整切除創(chuàng)造條件,獲得良好的預(yù)后[3]。 本文總結(jié)本院胸心外科近13 年來采用ECC 技術(shù)輔助完成的胸部難治性腫瘤切除病例資料,并探討術(shù)中使用的ECC 技術(shù)策略。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本中心自2008 年1 月至2021 年11 月在ECC 下完成的15 例難治性巨大胸部腫瘤手術(shù)(表1、圖1),其中2 例因腫瘤嚴(yán)重壓迫氣管引起術(shù)前呼吸衰竭。 1 例縱隔侵襲性纖維性腫瘤嚴(yán)重壓迫主動(dòng)脈,肺動(dòng)脈及上腔靜脈;1 例右側(cè)中下肺侵襲性纖維性腫瘤伴縱隔及膈肌侵犯;3 例胸腺瘤;3 例胸腺鱗癌(分別累及左上肺、心包與肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與上腔靜脈);1 例T 細(xì)胞淋巴瘤;1 例左側(cè)肺門鱗癌;1 例左側(cè)肺門骨外骨肉瘤伴左肺轉(zhuǎn)移;1 例左側(cè)肺門平滑肌肉瘤;1 例心包纖維肉瘤;1 例右心房及右下肺平滑肌肉瘤;1 例上皮樣癌累及右中肺、前縱隔及上腔靜脈。

    表1 15 例難治性胸部腫瘤患者資料

    圖1 巨大右側(cè)中下肺侵襲性纖維性腫瘤患者影像資料

    1.2 ECC 管理

    1.2.1 插管位置選擇 所有患者均采用胸骨正中切口。 術(shù)前根據(jù)胸部增強(qiáng)CT 嚴(yán)格評(píng)估腫瘤組織侵犯情況,常規(guī)選擇經(jīng)升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管,當(dāng)常規(guī)插管位置存在腫瘤侵犯時(shí),可經(jīng)股動(dòng)脈插管代替升主動(dòng)脈插管,經(jīng)右房-腔靜脈插管或股靜脈插管代替常規(guī)腔靜脈插管。

    1.2.2 ECC 方法 術(shù)中使用人工心肺機(jī)(SORIN/C5,德國),膜式氧合器(Medos,德國),ECC 微栓過濾器選擇40 μm 孔徑(菲拉爾,中國寧波)。 ECC 管道內(nèi)預(yù)充肝素(1 mg/kg),全身肝素化(3 mg/kg),流量50~80 ml/(kg·min)。 手術(shù)轉(zhuǎn)流過程中控制活化凝血時(shí)間(activated clotting time, ACT)大于480 s。 在淺低溫(32 ~35℃)下行心臟不停跳并行ECC。 ECC 結(jié)束后開始體外全身熱療。

    1.2.3 體外全身熱療ECC 策略 腫瘤切除后即行體外全身熱療,ECC 升溫過程中將患者體溫緩慢升至41℃,升溫過程中控制水箱(TERUMO, SarnsTMTCM Ⅱ)溫度與實(shí)際體溫的溫差小于5℃,同時(shí)配合手術(shù)臺(tái)保溫被,逐步提升體溫,升溫過程約40 min左右,升溫后期水溫設(shè)定為42℃,并維持患者體溫為41℃進(jìn)行全身熱療約1 h,同時(shí)體溫超過39℃時(shí)給予頭部冰帽[4]。 持續(xù)1 h 后撤除保溫被,利用水箱降溫并降低環(huán)境溫度,逐步將體溫降至38℃后停ECC,在體溫低于39℃時(shí)去除頭部冰帽[4]。 如術(shù)中遇大出血使用了心內(nèi)吸引器回收術(shù)區(qū)血液的患者體外全身熱療延長(zhǎng)30 min。 同時(shí)根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果,選擇個(gè)體化的化療藥物與體外全身熱療同步進(jìn)行,同步治療方案同前。 體外全身熱療過程中將ACT 控制在200 ~300 s,每30 min 監(jiān)測(cè)一次,結(jié)束后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素,使ACT 恢復(fù)到基礎(chǔ)生理值。

    1.2.4 其他輔助的外科技術(shù)手段 單獨(dú)處理腫瘤的主要營(yíng)養(yǎng)血管以減少術(shù)區(qū)滲血,避免使用心內(nèi)吸引器吸引腫瘤創(chuàng)面的出血。 腫瘤侵犯血管外壁時(shí)可通過降低ECC 流量進(jìn)行控制性降壓,在確保全身組織良好灌注的基礎(chǔ)上降低血管張力,從而降低心血管組織旁腫瘤切除危險(xiǎn)程度,并保證腫瘤完全切除。當(dāng)腫瘤侵犯心血管組織腔內(nèi)時(shí),在進(jìn)行動(dòng)靜脈阻斷前盡可能避免翻動(dòng)刺激心血管組織。

    2 結(jié) 果

    共有15 例胸部難治性腫瘤患者在ECC 輔助下完成了腫瘤的切除手術(shù)(表1、圖1)。 腫瘤切除過程中ECC 平均轉(zhuǎn)流時(shí)間為(94.8±28.5)min。 術(shù)后平均ICU 住院時(shí)間為(1.8±0.8)d,術(shù)后平均住院時(shí)間為(18.4±4.6)d。 術(shù)后1 例患者發(fā)生凝血功能障礙,1例患者發(fā)生早期支氣管胸膜瘺,1 例患者發(fā)生嚴(yán)重肺部感染,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。 術(shù)后30 d 內(nèi)無患者死亡。 11 例(73.3%)術(shù)中完全切除腫瘤組織。 2 例外地患者出院返回原籍后失訪,余規(guī)律隨訪的13 例患者中位隨訪時(shí)間為63 個(gè)月(3 ~130 個(gè)月)。 術(shù)后規(guī)律隨訪的13 例患者中(腫瘤完全切除11 例,腫瘤未完全切除2 例),3 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(腫瘤完全切除1 例,腫瘤未完全切除2 例),4 例發(fā)生局部復(fù)發(fā)(腫瘤完全切除2 例,腫瘤未完全切除2例)。 隨訪過程中共有4 例患者死亡(腫瘤完全切除2 例,腫瘤未完全切除2 例)(表2)。

    表2 13 例長(zhǎng)期隨訪患者的預(yù)后結(jié)果

    3 討 論

    3.1 ECC 應(yīng)用在胸部難治性腫瘤手術(shù)過程中臨床意義 胸部難治性的腫瘤病理類型較多,腫瘤性質(zhì)不同,預(yù)后情況也不盡相同。 但所有病理類型腫瘤的不良預(yù)后均與術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移直接相關(guān)。 胸部難治性腫瘤大多嚴(yán)重侵犯周圍重要組織器官[5-7],術(shù)中可能合并有呼吸功能障礙或循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn),且部分患者需同期切除部分心血管或氣管組織,并行組織重建或人工材料置換,而在常規(guī)胸外科手術(shù)中卻無法完全切除這類腫瘤,導(dǎo)致預(yù)后極差。 改善預(yù)后的關(guān)鍵在于術(shù)中爭(zhēng)取完全切除腫瘤組織[5,8],近年來胸外科醫(yī)生一直在探索如何在術(shù)中更為安全、可靠、徹底地切除腫瘤組織。

    根據(jù)本中心以及文獻(xiàn)報(bào)道的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié):在術(shù)前經(jīng)過多學(xué)科縝密評(píng)估,并按計(jì)劃在術(shù)中采用ECC,即可保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定,又可為胸部難治性腫瘤的完全切除創(chuàng)造條件,同時(shí)還可利用ECC 結(jié)合體外全身熱療,以及同期實(shí)施化療的抑瘤措施,從而改善患者預(yù)后。 另外,對(duì)于術(shù)前評(píng)估無心血管組織置換需求的部分患者,采用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)輔助同樣也能有效地克服這些手術(shù)難題。

    然而,ECC 和ECMO 會(huì)帶來其他額外的風(fēng)險(xiǎn)[9],如:術(shù)中抗凝及人工組織置換術(shù)后的抗凝治療會(huì)使得腫瘤侵犯處創(chuàng)面嚴(yán)重滲血;破壞正常血細(xì)胞;增加全身炎癥反應(yīng)等;ECC 可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至危及患者生命。 但經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì),通過規(guī)范的圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理管理,可顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率,并獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

    3.2 ECC 在手術(shù)過程中的個(gè)體化實(shí)踐策略 胸部難治性腫瘤術(shù)中的主要風(fēng)險(xiǎn)在于周圍重要組織器官的損傷以及術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定[10]。 在術(shù)前組織多學(xué)科會(huì)診,將腫瘤與周圍組織器官位置關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估,采用ECC 輔助可以確保呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,為術(shù)中最大限度切除腫瘤組織甚至完全切除腫瘤組織創(chuàng)造條件,從而大大改善患者預(yù)后。但相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)ECC 策略較少,且胸部難治性腫瘤患者個(gè)體差異極大,使得胸外科醫(yī)生對(duì)ECC 技術(shù)用于胸部難治性腫瘤手術(shù)望而止步[5,7,10]。 因此,總結(jié)分析ECC 在手術(shù)過程中的個(gè)體化實(shí)踐策略具有重要的臨床意義。

    胸部難治性腫瘤手術(shù)的ECC 管理具有特殊性,與常規(guī)心血管疾病手術(shù)的ECC 管理有所不同。 本文結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[4,8,11-12]和既往臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)了術(shù)中個(gè)體化的ECC 技術(shù)策略:①在術(shù)前根據(jù)手術(shù)需求和腫瘤的侵犯情況預(yù)設(shè)個(gè)體化的動(dòng)靜脈插管位置,可避免在心臟插管時(shí)引起的腫瘤血液播散。 術(shù)前因腫瘤壓迫或直接侵犯心血管引起嚴(yán)重心肺功能不全的患者,因無法平臥接受氣管插管,可在局部麻醉下經(jīng)股動(dòng)靜脈插管建立ECC 以確?;颊吆粑h(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后再完成氣管插管、開胸等技術(shù)操作。 ②術(shù)中根據(jù)直視下的組織受累情況,選擇在控制性降低血壓減小血管張力狀態(tài)下切除腫瘤,或選擇在心臟停搏阻斷循環(huán)狀態(tài)下切除侵犯心血管的腫瘤組織,必要時(shí)行心血管組織重建或人工組織置換,可達(dá)到完全切除腫瘤的效果。 建議盡可能避免人工組織置換,減少因人工組織置換后的抗凝治療導(dǎo)致術(shù)后早期的腫瘤創(chuàng)面大量滲血。 同時(shí)應(yīng)該避免術(shù)中大血管修補(bǔ)或置換后的非必要性抗凝治療。 ③術(shù)中嚴(yán)格維持電解質(zhì)平穩(wěn),防止心律失常;體外全身熱療時(shí)嚴(yán)格控制體溫,降溫后延長(zhǎng)ECC 輔助時(shí)間。 ④術(shù)中的抑瘤措施也需要術(shù)前進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估,仔細(xì)排查腫瘤區(qū)域術(shù)中可能發(fā)生大出血的具體位置,設(shè)計(jì)術(shù)中處理腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管的方案,降低腫瘤區(qū)域大出血的概率,避免大出血時(shí)腫瘤創(chuàng)面使用心內(nèi)吸引器;另外,借鑒部分晚期腫瘤患者體外全身熱療方案,在腫瘤手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用體外全身熱療,并根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果個(gè)體化選擇化療方案,與體外全身熱療同期進(jìn)行,強(qiáng)化抑瘤策略。 ⑤術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ACT,強(qiáng)調(diào)5 個(gè)時(shí)間點(diǎn):腫瘤切除手術(shù)過程中,體外全身熱療過程中,體外全身熱療結(jié)束降溫后,返回監(jiān)護(hù)室后,以及術(shù)后引流液較多時(shí)。

    3.3 研究的不足與展望 本回顧性研究中的臨床資料缺乏體循環(huán)腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)等客觀指標(biāo),以評(píng)估ECC 術(shù)后腫瘤細(xì)胞全身播散的風(fēng)險(xiǎn)[13]。 此類腫瘤對(duì)周圍組織侵犯嚴(yán)重,但目前術(shù)區(qū)的腫瘤切除程度僅依靠直視評(píng)估,缺乏客觀的術(shù)中即時(shí)評(píng)估方式;本課題組依托既往開發(fā)的一種人為、高效、高選擇性標(biāo)記腫瘤細(xì)胞的“固定點(diǎn)擊反應(yīng)介導(dǎo)的組織主動(dòng)靶向技術(shù)”[14],正在繼續(xù)探索開發(fā)人工腫瘤標(biāo)志物的標(biāo)記技術(shù),從而人為地提高腫瘤識(shí)別率,實(shí)現(xiàn)術(shù)中高效、即時(shí)的腫瘤顯影導(dǎo)航技術(shù)。 但對(duì)于病理多樣化的胸部難治性腫瘤是否具有更強(qiáng)的實(shí)用性,有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究。

    另外,此類疾病的發(fā)病率極低,而能接受外科治療的病例則更少,限制了研究的樣本量,因此本研究中ECC 技術(shù)的策略探討有一定的局限性。 隨著我國第一份胸部巨大腫瘤外科治療的基本原則和質(zhì)量控制規(guī)范的發(fā)表[15],為胸外科醫(yī)生提供了可靠的實(shí)踐指導(dǎo),將會(huì)有更多的手術(shù)病例來進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證。

    4 結(jié) 論

    術(shù)前經(jīng)過縝密的多學(xué)科討論,術(shù)中應(yīng)用規(guī)范的個(gè)體化ECC 技術(shù)策略,可保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定,為胸部難治性腫瘤的完全切除創(chuàng)造條件,并進(jìn)一步獲得良好的預(yù)后,但相關(guān)技術(shù)策略仍需在實(shí)踐中進(jìn)一步完善。

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