超聲內(nèi)鏡與常規(guī)影像學(xué)檢查在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值比較

羅培培,王文瑾,王思瑤,崔一晗,張娟,李紅霞,和水祥,賈皚

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西西安 710061)

在胰腺占位性病變中,胰腺癌占絕大多數(shù)。胰腺占位性病變的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。2017年和2019年,胰腺癌在美國最常見的癌癥中發(fā)病率分別位于第12和第9位,而癌癥相關(guān)死因中,胰腺癌排名僅次于肺癌和結(jié)腸癌[1-2]。我國2015年的胰腺癌為第10大最常見腫瘤,發(fā)病人數(shù)約為9.5萬例;在腫瘤相關(guān)的死因中排名第6位,死亡人數(shù)為4.8 萬例[3]。由于大部分胰腺癌早期階段無明顯臨床表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期階段,錯(cuò)過了效果最確切的早期手術(shù)完整切除,所以目前患者5年生存率仍然很低,是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。

SPRUNG 等[4]通過對228例胰腺癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了數(shù)學(xué)構(gòu)架模型分析,結(jié)果提示,所有病例均在應(yīng)該被診斷的黃金時(shí)期被漏診;該數(shù)學(xué)構(gòu)架模型提示,當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑≤10 mm時(shí),約有28%的概率未得到正確診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,當(dāng)胰腺腫瘤直徑≤10 mm且惡性程度較低時(shí),可被定義為早期胰腺癌,其5年生存率可達(dá)到80.4%[4-5]。因此,胰腺癌早期診斷對提高患者生存率至關(guān)重要。此外,由于大部分胰腺實(shí)性占位在影像學(xué)上表現(xiàn)為低密度灶、低回聲等改變,不易與腫塊型自身免疫性胰腺炎、腫塊型慢性胰腺炎等相鑒別,因此胰腺腫瘤的誤診率相對較高。為了提高胰腺癌患者的生存時(shí)間,減輕社會(huì)負(fù)擔(dān),尋找更可靠的診斷手段對胰腺占位性病變的預(yù)后至關(guān)重要。

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù),將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端,當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后,在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí),可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描,以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像,從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。EUS因?yàn)榭删o貼胃壁或十二指腸壁進(jìn)行掃描,與胰腺、膽道僅一壁之隔,可以有效地避開皮下脂肪、腸道氣體等的影響,清晰顯示全部胰腺組織、膽管全長及膽囊,對于發(fā)現(xiàn)胰腺小的腫瘤、膽管末端腫瘤或十二指腸乳頭部腫瘤有不可替代的作用,目前被廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤的分期、消化道黏膜下腫瘤的評估、腹腔臟器病變的檢查,如胰腺占位性病變、膽囊及膽道等病變的診斷。隨著EUS的進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)了EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration,EUS-FNA)。EUS-FNA 可通過穿刺微創(chuàng)方式獲取病變組織進(jìn)一步送檢細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查,尤其在胰腺占位性病變的診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。目前關(guān)于EUS在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值爭議較多,各中心診斷價(jià)值差異較大。本研究通過回顧性資料分析,評價(jià)本中心EUS與常規(guī)影像學(xué)檢查方法在診斷胰腺占位性病變中的價(jià)值差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析,收集2012 年9 月至2019 年12月期間就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)窺鏡室行EUS 檢查提示原發(fā)胰腺占位性病變的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)EUS檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變的患者(包括腫瘤性占位性病變和非腫瘤性占位性病變)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤;②資料不完整,無最終診斷;③無病理結(jié)果。本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共199例,因各類排除標(biāo)準(zhǔn)排除11例,其中胰腺轉(zhuǎn)移性病變3例,資料不完整者4例,無病理結(jié)果者4例,最終確定188例納入研究。本項(xiàng)研究為回顧性分析研究,本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)免除患者知情同意書。

1.2 資料收集

收集符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者的基本信息(如性別、年齡和血、尿淀粉酶及血清脂肪酶和腫瘤標(biāo)志物等)及影像學(xué)檢查(經(jīng)腹超聲、CT、增強(qiáng)CT、磁共振檢查、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、EUS及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢病理)及術(shù)后病理結(jié)果。根據(jù)病理結(jié)果將診斷結(jié)果分為腫瘤組與非腫瘤組。

1.3 超聲內(nèi)鏡診斷儀器

EUS主機(jī)為Olympus-EU-ME1,能夠行彩色多普勒成像,可觀察檢查器官血流、血管及周圍淋巴結(jié)等,凍結(jié)后可照相,可測量病變大小,穿刺針使用Wilson-Cook 22G 和22G Procore穿刺針。

1.4 診斷金標(biāo)準(zhǔn)的判定

①行手術(shù)治療者以術(shù)后病理結(jié)果作為最終診斷。②行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢者:若細(xì)胞學(xué)回報(bào)僅為異型細(xì)胞,則不能作為腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),仍以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn);若病理結(jié)果提示腺癌細(xì)胞、腺鱗癌等,則可作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料若服從正態(tài)分布且滿足方差齊性,則使用參數(shù)檢驗(yàn)如獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,若不滿足上述條件,則使用非參數(shù)檢驗(yàn),采用中位數(shù)(P25～P75)表示;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和所占百分比[n(%)]表示,行Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;EUS與常規(guī)影像學(xué)檢查方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值之間的比較采用多組卡方檢驗(yàn),若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,再兩兩比較,P值需經(jīng)Bonferroni校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料情況

本研究中男性117 例(62.2%),女性71 例(37.8%),男女比例為1.65∶1,納入資料男女性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.255,P=0.001);腫瘤組男性96/156(61.5%)人,女性60/156(38.5%)人,男女性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.308,P=0.004,圖1)。腫瘤組患者平均年齡高于非腫瘤組患者,兩組在年齡上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.078,P=0.004,圖2)。腫瘤組腫瘤標(biāo)志物CA-199和CEA 水平高于非腫瘤組(P＜0.05,表1)。

表1 患者一般臨床資料的統(tǒng)計(jì)比較Tab.1 General clinical statistics

圖1 腫瘤組與總體患者的性別比較Fig.1 Comparison of the gender of tumor group and overall patients

圖2 各組患者年齡分布散點(diǎn)圖Fig.2 Scatter plot of the overall age distribution

2.2 病變分類

本回顧性研究共納入患者188例,其中胰腺導(dǎo)管腺癌(簡稱胰腺癌)在所有病例中占65.4%(123/188),其次為自身免疫性胰腺炎5.9%(11/188),再次為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤5.3%(10/188),胰腺慢性炎、胰腺囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)、囊腺瘤、假性囊腫等位于其后,少見病例有囊腺癌、實(shí)性假乳頭狀瘤、黏液瘤、黏液癌、腺鱗癌等(表2)。

表2 胰腺占位性病變的病理類型Tab.2 pancreatic placeholder lesion types of pathology

2.3 EUS與常規(guī)影像學(xué)檢查方法對胰腺占位性病變診斷價(jià)值的比較

本研究188例患者均行EUS檢查,同時(shí)行經(jīng)腹超聲檢查者84例,行平掃CT檢查者77例,行腹部增強(qiáng)CT檢查者126例,行磁共振檢查者8例,行PET-CT檢查者15例(表3)。

表3 EUS與常規(guī)影像學(xué)檢查方法對胰腺占位性病變的診斷結(jié)果匯總Tab.3 Summary of diagnostic results of EUS and conventional imaging for pancreatic space-occupying lesions

EUS在胰腺占位性病變中的診斷靈敏度(Se)、準(zhǔn)確度(Ac)顯著優(yōu)于常規(guī)影像學(xué)檢查方法,EUS的診斷陰性預(yù)測值(-PV)顯著優(yōu)于經(jīng)腹超聲、平掃CT和增強(qiáng)CT(表4)。

表4 EUS與常規(guī)影像學(xué)方法診斷價(jià)值的比較Tab.4 Comparison of diagnostic value of EUS and conventional imaging

3 討 論

本研究188例胰腺占位性病變中,男性病例多于女性病例,與國際上相關(guān)報(bào)道類似。腫瘤組的患者年齡高于非腫瘤組患者年齡,表明胰腺腫瘤患者年齡普遍偏大,平均年齡為59歲,而非腫瘤組平均年齡為50歲。本研究中腫瘤組年齡最小的為20歲,年齡最大的為83歲。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變且患者年齡偏大時(shí),應(yīng)警惕腫瘤的可能。

本研究腫瘤組中的腫瘤標(biāo)志物血清CA-199 和CEA 水平明顯高于非腫瘤組,與國際上相關(guān)報(bào)道一致。有研究顯示,血清CA-199 和CEA 水平還與患者的存活率及腫瘤的可切除率有關(guān),血清CA-199和CEA 水平低者的手術(shù)可切除率及存活率高于血清水平高者[6]。中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)和日本的數(shù)據(jù)也支持CEA 和CA-199升高患者的生存期縮短[7-8]。在國家癌癥數(shù)據(jù)庫的另一項(xiàng)大型研究中,BERGQUIST等[9]研究發(fā)現(xiàn),無論分期如何,CA-199升高都會(huì)降低胰腺癌患者的總體生存率。

本研究中EUS對胰腺占位性病變的診斷靈敏度為95.5%,國內(nèi)外大部分研究報(bào)道的診斷靈敏度范圍為89%～98%。KITANO 等[10]報(bào)道在涵蓋1 170例患者的22項(xiàng)多中心研究中,發(fā)現(xiàn)EUS對胰腺腫瘤檢測的平均敏感度為94%;在包含895例患者的19項(xiàng)多中心研究比較中,EUS的敏感度優(yōu)于CT(98%vs.74%);在包含259例患者的4項(xiàng)比較研究中,EUS的敏感度優(yōu)于經(jīng)腹超聲(94%vs.67%);在包含36例患者的研究中,EUS的敏感度優(yōu)于增強(qiáng)CT(94.4%vs.50%)[11]。本研究結(jié)果與之類似,結(jié)果顯示EUS 對胰腺占位性疾病的診斷靈敏度較高,顯著優(yōu)于經(jīng)腹超聲、平掃CT、增強(qiáng)CT 等常規(guī)影像學(xué)檢查方法。說明EUS對胰腺占位性病變的檢出率比較高,這對提高胰腺癌患者的生存率有積極作用。EUS優(yōu)于平常所使用的影像學(xué)檢查方法,在懷疑胰腺惡性病變時(shí),如果常規(guī)影像學(xué)檢查方法未檢出病變,可考慮進(jìn)一步使用EUS檢查,提高病變的檢出率。

本研究EUS的診斷特異度為71.88%。KITANO等[10]總結(jié)了1993-2012年發(fā)表的21篇包含896例患者的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)EUS對胰腺占位性病變的診斷特異度為54%～100%。可見目前有關(guān)EUS對胰腺占位性病變診斷價(jià)值的國際研究數(shù)據(jù)相差較大,本研究的診斷特異度較高。EUS特異度高提示可減少良性疾病如自身免疫性胰腺炎誤診為胰腺癌的概率,從而避免過度手術(shù)治療,減輕創(chuàng)傷。

EUS的診斷準(zhǔn)確度是靈敏度與特異度的綜合指標(biāo),當(dāng)靈敏度和特異度均較高時(shí),準(zhǔn)確度亦高,靈敏度和特異度均影響準(zhǔn)確度。本研究中EUS對胰腺占位的準(zhǔn)確度為91.49%。AHMAD 等[12]研究8名EUS檢查醫(yī)師在區(qū)分腫瘤性囊腫和非腫瘤性囊腫的診斷準(zhǔn)確性差異,發(fā)現(xiàn)其診斷準(zhǔn)確度為40%～93%,這表明內(nèi)鏡醫(yī)師的水平及經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)影響檢查的準(zhǔn)確度。本內(nèi)窺鏡中心承擔(dān)EUS操作的醫(yī)師均為經(jīng)驗(yàn)豐富、有相關(guān)技術(shù)特長、?？浦R豐厚扎實(shí),且均為在日本著名內(nèi)鏡中心進(jìn)修學(xué)習(xí)的優(yōu)秀內(nèi)鏡醫(yī)師,診斷水平較高,且診斷異質(zhì)性較小,診斷結(jié)果可靠可信。

綜上所述,EUS在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值較高,是一項(xiàng)安全、成熟的技術(shù)。在臨床工作中,當(dāng)懷疑有胰腺病變而不能明確診斷時(shí),可選擇EUS進(jìn)一步檢查。本研究系回顧性研究,樣本有限,對胰腺占位性病變未根據(jù)占位大小進(jìn)一步分層分析,在以后研究中可進(jìn)一步分層比較EUS在不同大小占位性病變中的診斷價(jià)值。本研究中EUS的診斷準(zhǔn)確度雖然顯著優(yōu)于MRI和PET,但由于本研究中EUS 組與MRI及PET-CT 組的樣本數(shù)量差異較大,故該結(jié)論不足以代表整體診斷水平。目前,在國際上關(guān)于MRI和PET-CT 在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值研究較少,在下一步的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,深入探究MRI和PET-CT 在胰腺占位性病變中的診斷價(jià)值。