病案首頁填寫缺陷分析及改進措施*

王惠紅，殷俊華

（1.湖南省人民醫(yī)院 病案統(tǒng)計科，湖南 長沙 410016；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 病案信息中心，湖南 長沙 410011）

病案的首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代 碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中形成的病例數(shù)據(jù)摘要，是病人住院診斷與治療的總括，是醫(yī)療統(tǒng)計的核心部分。它提供了病案的主要內(nèi)容和重要信息，是整份病案的濃縮和精華。首頁質(zhì)量的好壞，不僅影響各個科室的醫(yī)療工作質(zhì)量指標和醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確率，同時也影響醫(yī)療保險支付額度、處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級和醫(yī)療保險賠償?shù)姆梢罁?jù)。隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家衛(wèi)計委依托《醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測系統(tǒng)》（HMI）等數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)，收集匯總三級綜合醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)，并以作為考核三級綜合醫(yī)院的重要指標與依據(jù)。隨著醫(yī)學診療技術的不斷進步，醫(yī)療支出也在不斷增加，在新醫(yī)改“堅持廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)”的原則下，診斷相關疾?。―RGS）組將在全國推廣，而住院病案首頁是DRGS 的重要數(shù)據(jù)來源。為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。根據(jù)2016 年國家衛(wèi)生計生委頒布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標（2016 版）》的管理要求［1］，抽取某三級醫(yī)院2019 年第四季度至2020 年第一季度的出院病案共計610份，對住院病案首頁填寫完整性和準確性進行抽樣質(zhì)控。

1 資料與方法

選取大內(nèi)科、大外科、康復醫(yī)學科、老年醫(yī)學科四大學科共30 個科室隨機抽取610 份病案，每個科室病歷數(shù)相近。根據(jù)2016 年國家衛(wèi)生計生委頒布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標（2016 版）》［2］、《2012 年版湖南省住院病案醫(yī)療質(zhì)量評定增補標準的規(guī)定》，病案首頁項目分為患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息四大類，必填項目共76項，制定首頁檢查表進行質(zhì)控，采用EXCEL 2013 對本院兩個季度抽查的610 份病案首頁進行描述性統(tǒng)計分析，計算不同缺陷原因的病案分數(shù)占抽查病歷總分數(shù)的百分比，分析缺陷率。

2 結果

2.1 住院病案首頁缺陷率統(tǒng)計情況

按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標（2016 版）》將缺陷項目分為患者基本信息缺陷、住院信息缺陷、診療信息缺陷、費用信息缺陷四大類。根據(jù)《住院病案首頁必填項目》共有76 項內(nèi)容，根據(jù)每個月的出院病病人數(shù)量按比例隨機抽取病案共610份，在抽查的病案首頁有125 份病案存在缺陷，缺陷項目為29項，病案首頁缺陷率為20.49%，見表1。

表1 2019 年10 月至2020 年3 月住院病案首頁缺陷率

2.2 住院病案首頁缺陷項目具體情況統(tǒng)計

在病案首頁質(zhì)控抽查中診療信息項目缺陷比例最高為52.17%，在四大類的必填項目中對醫(yī)療統(tǒng)計報表產(chǎn)生影響較大，醫(yī)生又容易填寫錯誤或漏填的項目排名前三的分別是：患者基本信息填寫項目為身份證號碼、年齡、籍貫；住院信息項目為住院次數(shù)、離院方式、實際住院天數(shù)；診療信息項目為（主要手術）名稱及級別、損傷中毒的外部原因及編碼、入院病情；住院費用信息項目是由HIS 系統(tǒng)完全導入，由于接口數(shù)據(jù)對應錯誤，出現(xiàn)費用信息缺失的情況，系統(tǒng)進行調(diào)整和升級后，此類項目的缺陷未再出現(xiàn)。見表2。

表2 2019 年10 月至2021 年3 月住院病案首頁必填項目缺陷統(tǒng)計表

3 討論

3.1 病案首頁缺陷原因分析

3.1.1 患者基本信息填寫缺陷 2013 年本院實行了電子病歷并同步使用了2012 年新版病案首頁格式，而且建立了院內(nèi)數(shù)據(jù)接收接口，實現(xiàn)了住院病歷信息數(shù)據(jù)局域化共享，基本實現(xiàn)住院病人的首頁基本信息和費用信息的數(shù)據(jù)接口導入，減少了臨床醫(yī)生和病案工作人員的工作量，在提高工作效率的同時也增加了錯誤率，如在辦理入院手續(xù)時患者未提供有效身份證明，患者基本信息采集不全、有些患者刻意隱瞞等導致基本信息錄入錯誤或不全，入院后醫(yī)生未及時核對修正或HIS接口數(shù)據(jù)導入程序有錯誤等。

3.1.2 患者住院過程信息缺陷 電子病歷與病案軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)未做完全信息對應或數(shù)據(jù)對應發(fā)生錯誤，或醫(yī)生在填寫信息時未仔細審核如未填寫出院時間或出院科室、住院天數(shù)、離院方式選擇錯誤等。

3.1.3 患者診療信息缺陷 醫(yī)生對病案首頁填寫要求理解不透徹，診斷隨意性太強，主要診斷選擇理解不夠。應選擇“對身體危害最大，花費醫(yī)療時間最多、住院時間最長的疾病”導致主要診斷與其他診斷混淆而產(chǎn)生選擇錯誤，有無過敏史、是否使用抗生素、病理診斷等必填項目的漏填。

3.1.4 患者住院費用信息缺陷 總住院費用與實際各分項如：診療費、藥費、檢查費等合計數(shù)不相等或總費用缺失，此問題出現(xiàn)在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)與病案管理軟件的接口數(shù)據(jù)導入時，費用導入的關鍵字符設置不一致，導致患者住院費用導入不全或不能導入病案軟件。

3.1.5 醫(yī)護人員不夠重視，科室質(zhì)控小組未把好質(zhì)控關 由于臨床工作量大以及疏忽大意，醫(yī)生填寫首頁不規(guī)范，出院病案歸檔前未及時核對患者信息，出科前科內(nèi)未認真做好終末質(zhì)控，是導致首頁醫(yī)療信息缺陷的主要原因，并給患者報銷、辦理特殊門診申報等帶來不必要的麻煩，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2 改進措施

3.2.1 建立病案首頁質(zhì)控制度并每月納入科室績效考核 根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2016 版）》及《三級醫(yī)院評審標準》制定首頁質(zhì)控檢查表，每月對出院病歷進行首頁質(zhì)量檢查并評分，建立評分表，其結果交績效辦，與科室績效掛鉤，并將考核情況及時反饋科主任，為科主任有效管理提供數(shù)據(jù)支持。

3.2.2 落實實名制辦理住院手續(xù) 為保證患者基本信息的準確性與規(guī)范性，在辦理患者住院手續(xù)時規(guī)定必須提供有效身份證明，并使用身份證讀卡器，確保信息的準確；對于急診患者可先收入院救治，在入院后24 小時內(nèi)補錄患者基本信息以患者身份證提供為準，保證首頁的完整與準確。

3.2.3 定期給臨床醫(yī)生及新進醫(yī)生進行相關知識的培訓，建立臨床溝通機制 針對住院病案首頁存在的缺陷，如錄入病案首頁信息時的缺項、漏項等，在電子病歷的使用過程中需要建立與臨床溝通的機制，定期進行病案首頁培訓，努力使臨床醫(yī)生掌握首頁的填寫要領，使其真正了解指標的要求與意義，加強專業(yè)知識的學習，尤其是在出院病案歸檔后，病案管理人員對于每天錄入的病案首頁應加強質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)首頁有問題應及時聯(lián)系醫(yī)生，通過與臨床醫(yī)生的不斷溝通與信息反饋，使病案首頁的填寫規(guī)則得到嚴格遵循，從而有效提高病案的書寫質(zhì)量，減少統(tǒng)計人員因原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量不高而投入糾錯的時間和精力，保證醫(yī)療統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)的準確性，騰出更多時間用于數(shù)據(jù)匯總整合和綜合運用。

3.2.4 完善病案管理軟件與HIS、EMR 軟件接口數(shù)據(jù)導入的管理 目前本院由于電子病歷軟件系統(tǒng)的不完善，根據(jù)臨床需求在不斷更新升級，HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)因接口部分出現(xiàn)錯誤，尤其是在軟件升級的過程中，使首頁信息在接受過程中出現(xiàn)一些缺失和漏洞的現(xiàn)象，這就要求我們網(wǎng)絡工程師多了解臨床應用中出現(xiàn)的問題，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》與《國家衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計調(diào)查制度》的相關醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報的要求，進行針對性的技術改進，不斷提高病案信息導入的質(zhì)量，保證病案信息導入的內(nèi)容達到及時、準確、完整，不斷提高醫(yī)院各軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)資源的共享，對于首頁相關內(nèi)容設置為必填項目，通過信息系統(tǒng)對病案首頁數(shù)據(jù)績效質(zhì)量控制，設計結構化病案首頁，增加首頁填寫過程校驗，利用信息化手段提升首頁質(zhì)量。

3.2.5 建立首頁反饋登記表，發(fā)現(xiàn)首頁錯誤及時反饋 每天病案編碼員在錄入首頁信息時發(fā)現(xiàn)問題及時登記，并在全部錄入當天出院病案后，根據(jù)所負責的出院科室病歷逐一進行電話通知，及時反饋給醫(yī)生進行更正并重新打印首頁。病案首頁信息是患者住院病案信息的濃縮與精華，是醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)的源泉，其首頁質(zhì)控管理是一項長期性的工作［3］，其目的是保證醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確與真實，為醫(yī)療付費、保險提高可靠的依據(jù)與支撐，將病案首頁的質(zhì)量管理當做一種文化，不斷地培育與改進，可以在醫(yī)務人員中形成潛移默化的規(guī)范意識，從而將質(zhì)控約束從單純的規(guī)章制度、檢查評分轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N自覺地行動準則，這就是病案首頁質(zhì)量管理的理想目標。