輕度直腸脫垂患者經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和直腸黏膜、括約肌折疊術(shù)治療的近期隨訪研究

黃寶昌，周全博

（1.光山縣婦幼保健院 普外科，河南 信陽 465450；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，河南 鄭州 450000）

直腸脫垂是肛腸外科難治性疾病之一，發(fā)病率隨著年齡增長及生活方式變化呈增長趨勢，且多伴有便血、痛癢、肛門墜脹、排便困難等癥狀，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)糜爛出血、充血等，對患者生活造成嚴(yán)重影響［1-2］。臨床治療直腸脫垂仍以手術(shù)為主，目前治療直腸脫垂術(shù)法較多，如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）、開腹懸吊、直腸黏膜縱橫折疊等，而不同術(shù)式效果存在差異，有關(guān)最佳術(shù)式臨床尚未達(dá)成共識［3］。傳統(tǒng)術(shù)式存在一定局限性，雖能減輕患者癥狀，但病變組織未完全切除，有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［4］。近年來隨著研究不斷深入，醫(yī)療技術(shù)不斷完善，臨床逐漸形成多種術(shù)式聯(lián)合的治療方案，且取得滿意的治療效果［5］?；诖?，本研究選取53 例實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)的直腸脫垂患者，與同期實(shí)施PPH 聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)53例進(jìn)行對比分析，旨在豐富直腸脫垂患者治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年4 月至2021 年5 月光山縣婦幼保健院收治的106 例輕度直腸脫垂患者，根據(jù)手術(shù)方法分為常規(guī)組、聯(lián)合組，各53例。其中常規(guī)組男27例，女26 例；年齡20～68歲，平均（39.72±8.46）歲；病 程14～58個(gè)月，平均（37.53±9.75）個(gè)月；病因：混合痔脫出8例，先天因素12例，便秘20例，外科手術(shù)13例。聯(lián)合組男25例，女28 例；年齡19～67歲，平均（41.46±19.27）歲；病 程17～62個(gè)月，平均（39.16±9.64）個(gè)月；病因：混合痔脫出10例，先天因素12例，便秘21例，外科手術(shù)10例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《消痔靈注射液治療完全性直腸脫垂診療規(guī)范（第二次審議稿）》［6］中Ⅰ度及較輕Ⅱ度直腸脫垂診斷；生命體征穩(wěn)定者；無麻醉禁忌證者；無認(rèn)知功能障礙；肝門功能正常者；患者知情簽同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期患者；心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；確診為惡性腫瘤者；合并結(jié)腸炎、肝門狹窄者；合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病患者；全身感染性疾病；既往手術(shù)治療史。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 入院完成相關(guān)檢測，口服聚乙二醇電解散清理腸道。

1.3.2 常規(guī)組 實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉，消毒直腸中下段、肛管（女性陰道同步消毒）；對柱狀直腸黏膜注射消痔靈（生產(chǎn)廠家：北京華潤高科公司，國批準(zhǔn)文號：Z11020605）20 mL；通過提拉使直腸黏膜上端松弛，向外側(cè)牽拉余腸黏膜；控制間距，將脫垂黏膜縱行鎖邊縫扎直至上端，紗布進(jìn)行肛內(nèi)填充。

1.3.3 聯(lián)合組 實(shí)施PPH 聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)。PPH 術(shù)：潤滑肛管后置入支撐套，將內(nèi)栓移出予以固定；旋轉(zhuǎn)置入窺視套，于直腸黏膜及黏膜下層做雙荷包縫合，置入吻合器，收緊縫線，實(shí)施黏膜環(huán)切術(shù)；吻合口若出現(xiàn)搏動(dòng)性出血，吻合口行“8”字縫合。直腸黏膜折疊術(shù)：采用可吸收線以吻合口為中心，于截石位1、3、5、7、9、11 點(diǎn)折疊吻合直腸黏膜并進(jìn)行縫合、包埋，寬度約2 cm，進(jìn)一步縮短直腸黏膜并固定止血，拆除肛管擴(kuò)張器。肛門括約肌折疊術(shù)：弧形依次切開截石位3、9 點(diǎn)距肛緣1.5 cm 處皮膚及皮下組織，充分暴露括約??；將挑出外括約肌皮下部及淺部以可吸收線縫合后放回切口內(nèi)，縫合切口（容納1 根手指為準(zhǔn)），置入引流管，塔形紗布固定肛周。

1.3.4 術(shù)后 給予抗感染、營養(yǎng)等支持；平臥6 h，禁食1～2 d，盡可能不排便。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

參照《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》［7］肛腸科診療方案中的療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后癥狀消失或基本消失，腹壓、排便時(shí)直腸無脫垂；有效：治療后癥狀較治療前減輕，腹壓、排便時(shí)直腸無全層脫垂；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。顯效、有效計(jì)入總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效、隨訪3 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。②手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d 疼痛程度及住院時(shí)間，以視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后疼痛，滿分10分，得分與患者疼痛呈負(fù)相關(guān)。③比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 應(yīng)激指標(biāo)水平，包括皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）。④比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月肛腸功能，采用肛腸壓力檢測儀（合肥奧源科技公司，型號：zgj-d3）檢測肛管最大靜息壓、肛管最大自主收縮壓；以肛門失禁評估量表（Wexner）評估肛門功能，包含固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊及生活方式等條目，滿分20分，得分與肛門功能呈負(fù)相關(guān)。⑤并發(fā)癥情況：切口感染、出血、尿潴留、排便障礙、肛門墜脹。

檢驗(yàn)方法：晨起采集患者4 mL 靜脈血，常溫凝固，離心10 min 取上層血清，以酶聯(lián)免疫法檢測NE、PGE2水平，試劑盒（上海容創(chuàng)公司）；放射免疫法測定COR 水平，試劑盒（珠海麗珠生物公司）。均由本院檢驗(yàn)科同等高年資檢驗(yàn)師按照試劑盒要求完成檢驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組內(nèi)對比采用配對t檢驗(yàn)，組間對比以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；等級資料以Ridit 檢驗(yàn)；采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，隨訪3 個(gè)月復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較 ［n=53,n(%)］

2.2 手術(shù)指標(biāo)

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后3 d VAS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=53）

2.3 應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前及兩組COR、NE、PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同術(shù)前相比，兩組COR、NE、PGE2水平升高，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 應(yīng)激指標(biāo)水平比較（n=53,）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 應(yīng)激指標(biāo)水平比較（n=53,）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 肛門功能

術(shù)前兩組肛管最大靜息壓、肛管最大自主收縮壓、Wexner 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月兩組肛管最大靜息壓、肛管最大自主收縮壓、Wexner 評分均較術(shù)前改善，且聯(lián)合組改善幅度較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月肛門功能比較（n=53,）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月肛門功能比較（n=53,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 并發(fā)癥情況

聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.283,P=0.039）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=53,n(%)］

3 討論

直腸脫垂發(fā)病機(jī)制尚未明確，多項(xiàng)研究認(rèn)為與盆底功能缺陷、解剖結(jié)構(gòu)不完整及腸管神經(jīng)功能不全等因素相關(guān)［8-9］。其治療基本原則為切除脫垂腸管，重建盆底，恢復(fù)正常解剖形態(tài)，最大限度恢復(fù)肛門排便功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。賈小強(qiáng)等［10］研究中顯示，不同術(shù)式治療2 858 例直腸脫垂患者，復(fù)發(fā)患者480例。術(shù)后較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床醫(yī)生亟待解決的難題。

近年來隨著研究深入，臨床對于直腸脫垂治療逐漸傾向于術(shù)式聯(lián)合，且以硬化劑注射聯(lián)合其他術(shù)式為主，硬化劑有良好的粘連固定作用，但用法用量難以控制，可導(dǎo)致肌層壞死，且直腸容積未改變；經(jīng)肛切除術(shù)是化劑常用的聯(lián)合術(shù)式，雖在一定程度上緩解患者癥狀，但多余直腸黏膜不能完全切除，解剖結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高［11］。而本研究采用PPH 聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)通過提拉滑脫腸管能將多于腸管完全切除，實(shí)施肛門環(huán)縮能避免再次滑脫，可避免單一術(shù)式局限性。本研究顯示，聯(lián)合組總有效率高于對常規(guī)組，且隨訪3 個(gè)月復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后3 d VAS 評分低于常規(guī)組（P＜0.05），與趙云等［12］研究基本一致，提示PPH 聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂患者效果確切，能優(yōu)化手術(shù)情況，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

PPH 操作簡單、成功率，能徹底切除多于腸管，通過提拉、懸吊有助于解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常形態(tài)，但術(shù)后黏膜出現(xiàn)松弛，于齒狀線推擠，引起肛門墜脹；而直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)能縮小直腸壺腹，縮短固定直腸黏膜距離，避免直腸黏膜堆積，同時(shí)提高肛管直腸壓力、腸壁感受器的敏感性，有助于腸管收縮功能恢復(fù)；此外括約肌折疊術(shù)能增強(qiáng)括約肌張力，提高盆底支撐作用，且無需埋線，避免異物引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織喪失彈性，降低肛門狹窄風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月兩組最大靜息壓、肛管最大自主收縮壓、Wexner 評分較術(shù)前改善，且聯(lián)合組改善較為顯著，同時(shí)聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），提示PPH聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)能改善肝門功能，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。此外，手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、麻醉藥物等因素均能激活性腺軸功能，促使應(yīng)激因子釋放，加劇應(yīng)激反應(yīng)，且與手術(shù)時(shí)間呈正先關(guān)，影響患者術(shù)后恢復(fù)［14］。本研究顯示，術(shù)后1 d 兩組COR、NE、PGE2水平均較術(shù)前升高，且聯(lián)合組低于常規(guī)組（P＜0.05），提示兩種治療方式均能對直腸脫垂患者造成影響，且PPH 聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)能將減輕應(yīng)激反應(yīng)有助于術(shù)后恢復(fù)。究其原因可能為PPH 與直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，能縮短手術(shù)時(shí)間，縮短性腺軸活動(dòng)時(shí)間，進(jìn)而減少應(yīng)激因子釋放。

綜上所述，同傳統(tǒng)手術(shù)相比，PPH 聯(lián)合直腸黏膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂效果顯著，能優(yōu)化手術(shù)情況，有助于緩解患者術(shù)后疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善患者排便功能，且能提高治療安全性。