脊柱結(jié)核誤診脊柱惡性腫瘤行椎體強(qiáng)化術(shù)一例

藍(lán)奉軍 孫紅 吳鴻斌 徐昌超 楊華

患者男，36歲，因胸背部痛1年余，加重伴左下肢痛4 d，于2019年04月23日入院。患者自訴1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛不適，無(wú)雙下肢放射痛、麻木及無(wú)力，無(wú)間歇性跛行，無(wú)乏力，無(wú)潮熱盜汗、咳嗽咳痰、心悸氣緊等不適。于外院經(jīng)多次治療后疼痛癥狀未見(jiàn)明顯緩解。4 d前胸背部疼痛加重伴左下肢放射痛，活動(dòng)受限，久坐久站左下肢放射痛加重，偶有麻木感，無(wú)明顯跛行，遂來(lái)就診。門(mén)診以“脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？”收住入院。入院查體：體溫36.8℃；脈搏80次/分；呼吸19次/分；血壓125/80 mmHg；體重55 kg；身高165 cm；體質(zhì)指數(shù) 20.2 kg/m2；心肺腹陰性；脊柱生理曲度存在，未見(jiàn)后凸以及側(cè)彎畸形；腰椎前屈后伸動(dòng)作部分受限；局部皮膚無(wú)紅腫、破潰等表現(xiàn)；腰椎棘突及棘突旁壓痛；無(wú)下肢放射疼痛；四肢肌力IV級(jí)，肌張力正常；雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性；雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；雙側(cè)膝反射陽(yáng)性(++)；踝反射陽(yáng)性(++)；Chaddock征陰性；Babinski征陰性；趾端感覺(jué)、活動(dòng)及血運(yùn)可。術(shù)前檢驗(yàn)白細(xì)胞 9.13×109/L；中性粒百分比 73.40%；血紅蛋白110g/L；血小板548×109/L；血漿沉降率120 mm/h。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)30.70 U/L；谷草氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)37.80 U/L；超敏C反應(yīng)蛋白>20 mg/L。凝血、傳染病以及大小便檢查等未見(jiàn)明顯異常。心電圖示竇性心律；心率92次/分。胸部及胸椎正側(cè)位示心肺膈未見(jiàn)異常、胸椎退變。胸椎CT(T7-12)示多發(fā)胸椎體及附件骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤？(圖1A)。全腹CT示腰骶椎、左側(cè)髂骨多發(fā)骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成，轉(zhuǎn)移瘤？(圖1B)。胸椎MR平掃示胸骨、多發(fā)胸腰椎椎體及發(fā)件骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤？胸椎增強(qiáng)MR仍考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖1C，D)。腰椎MR示T12-S5椎體及附件、雙側(cè)骶骨翼、髂骨轉(zhuǎn)移瘤征象(圖1E，F(xiàn))。全身骨顯像示胸骨、脊柱多發(fā)椎體、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)顯像劑分布增濃，局部伴顯像劑異常濃聚或缺損；考慮骨轉(zhuǎn)移瘤(圖1G)。初步診斷考慮全身多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤。由于脊柱病灶性質(zhì)待確診，與患者及家屬詳細(xì)溝通并取得患方同意簽署手術(shù)知情同意書(shū)后，于2019年04月30日在局部麻醉下分別行經(jīng)皮L2、L5椎體穿刺活檢以及椎體后凸成形術(shù)。術(shù)中用實(shí)心鉆孔擴(kuò)髓后分別取出病椎L2、L5部分骨組織后予以水囊加壓擴(kuò)張，盡量維持椎體高度。填充置入骨水泥約3 ml，避免椎體塌陷。C臂透視見(jiàn)骨水泥彌散良好、無(wú)滲漏。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯出血。術(shù)后雙下肢自主活動(dòng)良好。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片示椎體高度可，穩(wěn)定性良好(圖2A，B)。病理報(bào)告L2、L5椎體病灶組織肉芽腫性病變，考慮脊柱結(jié)核(圖2C～E)。病檢結(jié)果與脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷不相符，并且結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫抗體檢測(cè)(QFT)結(jié)果回示陽(yáng)性，故而脊柱結(jié)核診斷明確。予以利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療。囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，局部制動(dòng)；同時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、皮疹、視神經(jīng)炎以及周?chē)窠?jīng)炎等藥物不良反應(yīng)。與術(shù)前(9分)相比較，術(shù)后1、3、6個(gè)月，術(shù)后1年的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)分別為9、6、4、1、0分；Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index,ODI)分別為36/80%、26/58%、18/40%、4/8%、1/2%；均明顯降低[1-2]。與術(shù)前、術(shù)后10天相比術(shù)后6個(gè)月血漿沉降率分別為120、120、10 mm/h；超敏C反應(yīng)蛋白分別為>20、>20、3.21 mg/L；均恢復(fù)正常[3]。術(shù)后結(jié)合抗結(jié)核治療未出現(xiàn)疼痛癥狀反復(fù)、加重等情況。

圖1 患者男，36歲，脊柱結(jié)核 A 示胸椎CT掃描 B 示腰椎CT掃面 C,D 示胸椎MRI E,F 示腰椎MRI G 示全身骨掃描程成像 圖2 患者術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片及病理 A,B 示分別為患者術(shù)后復(fù)查腰椎DR正側(cè)位片 C～E 示不同視野下病灶組織涂片(HE)

討論椎體強(qiáng)化術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)兩種術(shù)式，PVP初始用于治療頸椎侵襲性血管瘤[4]。伴隨脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)PVP術(shù)式進(jìn)一步改良的PKP術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。目前椎體強(qiáng)化技術(shù)在治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折和椎體腫瘤應(yīng)用廣泛，不僅取得了良好的效果，而且得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。然而，脊柱結(jié)核應(yīng)用椎體強(qiáng)化技術(shù)治療的報(bào)道罕見(jiàn)，而且有報(bào)道指出脊柱結(jié)核是PVP和PKP治療的禁忌癥[5]。脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤有時(shí)在影像學(xué)上很難鑒別，同時(shí)體征和癥狀不典型的病例易誤診為脊柱腫瘤行PVP或PKP治療。目前報(bào)道行PVP或PKP治療的脊柱結(jié)核病例大多數(shù)術(shù)后效果差，癥狀不能緩解甚至加重。本例脊柱結(jié)核誤診脊柱腫瘤采用PKP治療的病例。脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的骨結(jié)核，約50%骨結(jié)核患者屬于無(wú)肺結(jié)核病史的隱匿性感染[6]。根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等鑒別隱匿性感染脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤，易造成誤診而行PKP治療。脊柱結(jié)核行PKP治療后置入的骨水泥使局部結(jié)核病灶難以控制，加速脊柱結(jié)核的進(jìn)展，原有癥狀得不到改善。PKP手術(shù)禁忌癥很多，而椎體感染是其絕對(duì)禁忌癥[7]。本例患者行PKP聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療后疼痛癥狀、炎癥指標(biāo)以及影像學(xué)表現(xiàn)顯示得到了良好的控制，隨訪(fǎng)過(guò)程未出現(xiàn)進(jìn)一步惡化的表現(xiàn)。然而，大多數(shù)脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)不明確，該病例主要表現(xiàn)為胸背部疼痛和四肢肌力下降。胸背部疼痛，考慮病變組織周?chē)址敢穑闹×ο陆甸喥匆?jiàn)明顯脊髓壓迫，考慮長(zhǎng)期慢性疼痛引起。所以，對(duì)于疑似脊柱結(jié)核和脊柱惡性腫瘤的病例術(shù)前必須充分評(píng)估易感因素，完善術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢查，椎體穿刺活檢或結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)降低因誤診而行椎體強(qiáng)化治療的風(fēng)險(xiǎn)。由于受到穿刺部位選擇的影響，可能出現(xiàn)取得的標(biāo)本不是來(lái)源于病灶，而是周邊軟組織，病檢和培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性，所以穿刺部位的選擇至關(guān)重要，能有效避免誤診誤治。對(duì)于經(jīng)PKP治療的脊柱結(jié)核患者，抗結(jié)核治療仍然是首選的基礎(chǔ)治療，也是治療成功的關(guān)鍵因素。抗結(jié)核治療方案根據(jù)結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)擬定，不耐藥療程18個(gè)月,耐藥療程24個(gè)月[8]。本例患者囑其持續(xù)抗結(jié)核治療18個(gè)月，最終治療效果評(píng)價(jià)主要通過(guò)臨床癥狀、體征、炎性指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)前后變化對(duì)比來(lái)評(píng)價(jià)。對(duì)于脊柱結(jié)核誤診經(jīng)PKP治療的椎體來(lái)說(shuō)，PKP是對(duì)椎體的二次創(chuàng)傷，創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致靜態(tài)結(jié)核分支桿菌激活或誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的CD4p細(xì)胞遷移到損傷部位釋放結(jié)核分支桿菌，加重脊柱結(jié)核感染[9]。PKP置入的骨水泥可導(dǎo)致局部感染難以控制，單純的抗結(jié)核治療不能有效控制椎體感染，進(jìn)一步加重了椎體破壞、椎體失穩(wěn)以及誘發(fā)椎旁膿腫形成[10]。此時(shí)，唯有通過(guò)再次手術(shù)清除病灶、取出骨水泥、神經(jīng)減壓和重建椎體穩(wěn)定性，才能改善疼痛癥狀、體征和肢體功能障礙，提高生活質(zhì)量。