唑來膦酸鈉對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后骨密度的影響

李麗 孟祥玉

骨質(zhì)疏松癥常導(dǎo)致患者發(fā)生脆性骨折，絕大多數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)最為常見[1-2]。因此，選擇有效安全的抗骨質(zhì)疏松藥物預(yù)防絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松性骨折尤為重要[3]。雙膦酸鹽通常被用于無禁忌證的骨質(zhì)疏松女性患者的一線治療[4]。唑來膦酸鈉是常用的三代雙膦酸鹽類藥物。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療OVCF常用且有效的方法。本研究通過對(duì)PVP聯(lián)合唑來膦酸鈉與單純PVP治療絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者1年內(nèi)骨密度進(jìn)行比較，觀察唑來膦酸鈉對(duì)PVP術(shù)后絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者骨密度的影響，為臨床抗骨質(zhì)疏松治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)女性；②確診為OVCF，且為單個(gè)椎體壓縮骨折[5]；③隨訪資料完整。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在PVP骨水泥滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥；②存在嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病或其他不能配合疼痛評(píng)估和隨訪，隨訪資料不完整；③存在肝腎功能損害、代謝性骨病和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；④使用過唑來膦酸鈉等抗骨質(zhì)疏松藥物；⑤長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物；⑥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

2.一般臨床資料：對(duì)2019年1—12月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科采用PVP治療的絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者64例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。以PVP術(shù)后接受唑來膦酸鈉治療的34例患者作為唑來膦酸鈉組，以僅接受PVP治療的30例患者作為非唑來膦酸鈉組。兩組患者骨折椎體節(jié)段為T8～L4，其中T8～T11發(fā)生骨折椎體數(shù)目為13個(gè)，唑來膦酸鈉組和非唑來膦酸鈉組分別為8和5個(gè)；T12～L1發(fā)生骨折椎體數(shù)目為37個(gè)，唑來膦酸鈉組和非唑來膦酸鈉組分別為19和18個(gè)；L2～L4發(fā)生骨折椎體數(shù)目為14個(gè)，兩組各7個(gè)。全部患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.治療：全部患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)行PVP治療，注入骨水泥量均約為5 ml。具體手術(shù)操作步驟參考印平等[6]的報(bào)道。術(shù)后第2天患者即可下地活動(dòng)。所有患者術(shù)后均給予鈣劑和維生素D抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療12個(gè)月。對(duì)唑來膦酸鈉組患者術(shù)后第3天給予靜脈滴注唑來膦酸鈉(5 mg)治療1次，靜脈滴注前先予以水化治療(靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml)，靜脈滴注時(shí)間≥15 min，給藥前給予患者適當(dāng)補(bǔ)水。

2.觀察指標(biāo)：術(shù)前與術(shù)后第1天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者腰背疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月應(yīng)用雙能X線吸收檢測(cè)法檢測(cè)患者骨密度，測(cè)量部位為L1～L4椎體和左側(cè)股骨頸[7]。記錄兩組患者骨密度變化值，骨密度變化值=術(shù)后12個(gè)月骨密度-術(shù)前骨密度。

治療和隨訪期間觀察并記錄患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，檢測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能各項(xiàng)指標(biāo)。觀察患者臨床再骨折的發(fā)生情況。臨床再骨折的定義為患者術(shù)后再次出現(xiàn)腰背部疼痛且伴影像學(xué)骨折表現(xiàn)[8-9]。

3.隨訪：對(duì)所有患者在出院后通過電話或門診隨訪12個(gè)月。

結(jié) 果

一、兩組患者基線特征的比較

兩組患者的年齡、絕經(jīng)年齡、體質(zhì)量指數(shù)和術(shù)中注入骨水泥量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1 唑來膦酸鈉組和非唑來膦酸鈉組患者基線特征的比較

二、兩組患者VAS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月VAS評(píng)分的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但兩組患者術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善(均P<0.001)。見表2。

表2 唑來膦酸鈉組和非唑來膦酸鈉組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分的比較(分，

三、兩組患者骨密度的比較

兩組患者術(shù)前L1～L4椎體和左側(cè)股骨頸骨密度T值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，唑來膦酸鈉組患者左側(cè)股骨頸骨密度T值(-1.45±0.69)較術(shù)前(-2.43±0.56)明顯上升(t=-38.023，P<0.001)，非唑來膦酸鈉組患者左側(cè)股骨頸骨密度T值(-2.81±0.64)較術(shù)前(-2.20±0.82)明顯下降(t=-11.593，P<0.001)，唑來膦酸鈉組患者左側(cè)股骨頸骨密度T值較非唑來膦酸鈉組顯著升高(t=8.140，P<0.001)。見表3。

表3 唑來膦酸鈉組和非唑來膦酸鈉組患者骨密度的比較

四、唑來膦酸鈉組患者的藥物不良反應(yīng)和兩組患者的椎體再骨折

唑來膦酸鈉組34例患者中，6例出現(xiàn)流感樣癥狀，3例出現(xiàn)肌疼痛，3～5 d內(nèi)癥狀均自行緩解或經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。隨訪期間，唑來膦酸鈉組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害、惡性心律失常和下頜骨壞死等并發(fā)癥；兩組患者均未出現(xiàn)再骨折。

討 論

由于圍絕經(jīng)期婦女的雌激素分泌急速下降造成骨吸收亢進(jìn)、骨量減少，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥在中老年女性健康中成為突出的問題，與此相關(guān)的并發(fā)癥增多，其中OVCF最為常見。中國80歲以上女性影像學(xué)椎體骨折患病率高達(dá)58.1%，在絕經(jīng)后女性中有20%～25%經(jīng)X線檢查證明至少有1節(jié)椎體骨折[10-11]。PVP是治療OVCF有效且廣泛應(yīng)用的手術(shù)方法。與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)相同，PVP可以緩解患者腰背部疼痛并穩(wěn)定椎體，但也面臨骨量流失、骨質(zhì)疏松進(jìn)一步進(jìn)展和再次發(fā)生椎體骨折等問題[12-14]。

本研究將PVP與PVP聯(lián)合唑來膦酸鈉治療的絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，PVP可有效緩解OVCF患者腰背部疼痛，兩組患者在12個(gè)月的隨訪中對(duì)療效較為滿意。唑來膦酸鈉組患者在應(yīng)用唑來膦酸鈉12個(gè)月后骨密度T值較術(shù)前顯著升高，由術(shù)前的骨質(zhì)疏松狀態(tài)改善為骨量減少狀態(tài)，僅使用1次5 mg唑來膦酸鈉即提高了患者的骨密度T值，給予了患者對(duì)抗骨質(zhì)疏松治療的信心。在非唑來膦酸鈉組中僅給予患者維生素D和鈣劑的基礎(chǔ)治療。術(shù)后12個(gè)月，非唑來膦酸鈉組患者的腰背疼痛緩解情況與唑來膦酸鈉組同樣良好，然而骨密度T值較術(shù)前顯著降低，說明骨量進(jìn)一步流失，骨質(zhì)疏松發(fā)生進(jìn)展。雖然在12個(gè)月的隨訪中，兩組患者均未出現(xiàn)臨床再骨折，均認(rèn)為PVP手術(shù)治療效果顯著，未出現(xiàn)再次腰背部疼痛，但不排除非唑來膦酸鈉組患者存在椎體進(jìn)一步壓縮和發(fā)生再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組患者在術(shù)后1年內(nèi)均未出現(xiàn)再骨折，考慮與患者規(guī)律服用維生素D及鈣劑有關(guān)。這一結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[15-17]。Lin等[17]的研究結(jié)果證實(shí)，未接受唑來膦酸鈉治療的患者中有13%需要再次行椎體成形術(shù)治療再次骨折。因此，手術(shù)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療OVCF勢(shì)在必行。

唑來膦酸鈉屬于雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物，對(duì)礦化骨具有高度親和力，可以選擇性地作用于人體骨骼，通過對(duì)破骨細(xì)胞的抑制減少骨吸收。唑來膦酸鈉經(jīng)靜脈注射后可以迅速分布于骨骼當(dāng)中，優(yōu)先聚集于高骨轉(zhuǎn)換部位，促進(jìn)脆性骨折的愈合，增加骨密度，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。目前全球相關(guān)指南中普遍推薦每年靜脈注射1次唑來膦酸鈉，連續(xù)使用3年，至少間隔12個(gè)月進(jìn)行1次骨密度檢查，定期評(píng)估患者骨量[20]。本研究僅隨訪患者12個(gè)月，應(yīng)用靜脈注射唑來膦酸鈉1次，達(dá)到了維持骨量的良好目標(biāo)，與張覓等[21]的研究結(jié)果一致。Black等[22]通過連續(xù)3年使用靜脈注射唑來膦酸鈉，使患者椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低70%。3年周期應(yīng)用唑來膦酸鈉對(duì)患者骨密度的影響尚需要進(jìn)一步研究。本研究中唑來膦酸鈉組9例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，多為流感樣癥狀、發(fā)熱和肌疼痛，3～5 d內(nèi)癥狀自行緩解或經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

骨質(zhì)疏松癥是長期緩慢發(fā)展的疾病，其治療也需要長期堅(jiān)持。在骨質(zhì)疏松癥的治療過程中，患者的依從性受到很大挑戰(zhàn)。在Bianchi等[23]的研究中，骨質(zhì)疏松癥患者服藥依從性很低，堅(jiān)持服藥1年的患者不到50%。在本研究的隨訪過程中，唑來膦酸鈉組患者中僅10例(29.4%)愿意進(jìn)行第2次唑來膦酸鈉治療。患者依從性差可能有以下原因：(1)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知有限，常因發(fā)生骨折和疼痛才來就診；(2)對(duì)骨質(zhì)疏松癥治療的信念不夠堅(jiān)定，忽視骨質(zhì)疏松并發(fā)癥的防治；(3)對(duì)唑來膦酸鈉注射后的不良反應(yīng)心存恐懼。因此，對(duì)患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的宣傳教育，告知患者及其家屬藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)，并按時(shí)隨訪是非常必要的。

骨密度T值是診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過觀察患者應(yīng)用唑來膦酸鈉后骨密度T值的變化，使患者更客觀地了解應(yīng)用唑來膦酸鈉后骨密度的變化，提高對(duì)抗骨質(zhì)疏松治療的重視程度，提高對(duì)治療的依從性。中國低骨量人群龐大，及早采取抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防患者發(fā)生脆性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，既是醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該采取的措施，也是廣大民眾努力的方向。

總之，采用PVP聯(lián)合靜脈輸注唑來膦酸鈉(5 mg，1次/年)，可有效提高絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者術(shù)后左側(cè)股骨頸骨密度T值。在未來的研究中期待更長時(shí)間的隨訪以及對(duì)骨代謝指標(biāo)的分析，以更全面準(zhǔn)確地評(píng)估唑來膦酸鈉對(duì)絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者的治療效果。