全肺灌洗術(shù)聯(lián)合重組人粒細(xì)胞-巨細(xì)胞集落刺激因子霧化吸入治療自身免疫性肺泡蛋白沉積癥一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉玲，高寶安，魯明騫，方芳，馬瀟梟

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，其疾病特征為肺泡表面活性物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)和終末呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)進(jìn)行性沉積，從而影響氣體交換，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥及呼吸衰竭［1-2］。全肺灌洗術(shù)（whole lung lavage，WLL）是通過(guò)物理手段清除蓄積的肺泡表面活性物質(zhì)，是目前PAP標(biāo)準(zhǔn)的一線療法。但部分患者僅行WLL，治療效果不佳，面臨重復(fù)灌洗的風(fēng)險(xiǎn)。近年隨著對(duì)粒細(xì)胞-巨細(xì)胞集落刺激因子（granulocytemacrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）信號(hào)通路的探索，人們對(duì)PAP的發(fā)病機(jī)制有了更深入的認(rèn)識(shí)，可將PAP分為原發(fā)性PAP（包括自身免疫性PAP和遺傳性PAP）、繼發(fā)性PAP、先天性PAP。其中，自身免疫性PAP最常見，約占91.5%［3］，而GM-CSF補(bǔ)充治療是自身免疫性PAP的二線療法［4］。本文報(bào)道1例經(jīng)WLL聯(lián)合GM-CSF霧化吸入治療的PAP患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、病理特征及治療、預(yù)后，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)該病診療水平。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，52歲，主因“活動(dòng)后胸悶、氣促4年，加重1個(gè)月”于2020-11-17就診于宜昌市中心人民醫(yī)院?；颊?年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，伴有頭痛頭暈，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢水腫，未特殊診治。1個(gè)月前患者胸悶、氣促癥狀逐漸加重，日常活動(dòng)輕度受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的胸部CT檢查提示“雙肺感染性病變，雙下肺為甚，考慮間質(zhì)性感染可能”，予以抗炎（甲潑尼龍、醋酸潑尼松片）、平喘（二羥丙茶堿）、抗感染（阿奇霉素）等對(duì)癥治療14 d后效果欠佳，為求一步診治以“間質(zhì)性肺炎、肺部感染”收入宜昌市中心人民醫(yī)院。患者否認(rèn)吸煙史和粉塵接觸史，否認(rèn)既往特殊病史。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，呼吸規(guī)整，雙下肺可聞及velcro啰音，其余各系統(tǒng)未見陽(yáng)性體征。血常規(guī)檢查：血紅蛋白75 g/L（參考范圍115～150 g/L），C反應(yīng)蛋白20 mg/L（參考范圍0～10 mg/L），乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）300 U/L（參考范圍120～250 U/L）。腫瘤標(biāo)志物：非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原25.4 μg/L（參考范圍0～3.3 μg/L）。貧血三項(xiàng)：維生素B12145 ng/L（參考范圍200～1 100 ng/L）?？傝F結(jié)合力+血清鐵測(cè)定：總鐵結(jié)合力74.8 μmol/L（參考范圍48.4～68.1 μmol/L），血清鐵2.2 μmol/L（參考范圍7.8～32.2 μmol/L）；肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能、血脂五項(xiàng)、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血細(xì)胞沉降率、痰培養(yǎng)、痰涂片（尋找抗酸桿菌+真菌）、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、隱球菌抗原定性、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、呼吸道病毒IgM七項(xiàng)檢測(cè)、巨細(xì)胞病毒IgG+IgM、EB病毒抗體、抗鏈“O”抗體、類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗可溶性抗原均未見明顯異常。肺功能檢查提示肺通氣功能正常，重度肺彌散功能下降，見表1。雙肺CT檢查可見雙肺多發(fā)磨玻璃影及浸潤(rùn)影，部分可呈“鋪路石征”改變，病變區(qū)域和正常區(qū)域邊界較清晰，見圖1。

圖1 患者入院時(shí)胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 Results of chest CT examination of patient on admission

患者入院后行支氣管鏡下冷凍肺活檢病理檢查，結(jié)果提示肺泡間纖維組織增生伴少量肌樣組織增生，肺泡腔內(nèi)見紅染無(wú)結(jié)構(gòu)物，部分區(qū)域可見固醇裂隙，見圖2A。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）呈“米湯樣”渾濁表現(xiàn)，過(guò)碘酸-雪夫（periodic acid-schiff stain，PAS）染色（弱+），PAS+淀粉酶（弱+），見圖2B～2C?？紤]患者無(wú)明顯家族史及繼發(fā)疾病，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果考慮診斷：自身免疫性PAP（重度）、缺鐵性貧血。考慮患者耐受情況，征得患者同意后行分次單側(cè)WLL和GM-CSF（特爾立，廈門特寶生物工程股份有限公司生產(chǎn)）霧化吸入治療，100 μg/次，2次/d，每隔7 d用藥7 d，連續(xù)用藥1個(gè)月?；颊叩?次全身麻醉下行左肺灌洗術(shù)中灌洗入量為12 000 ml，肺泡灌洗液呈典型“米湯樣”渾濁，后逐漸變?yōu)榍辶?，見圖3。術(shù)后患者自覺(jué)活動(dòng)后胸悶、氣促較前緩解，復(fù)查肺功能結(jié)果提示中度肺彌散功能下降（見表1），復(fù)查雙肺CT見雙肺病灶較前明顯吸收，左肺效果顯著，見圖4。1個(gè)月后患者返院行右肺灌洗術(shù)前復(fù)查雙肺CT見雙肺病灶較前稍有吸收，部分新發(fā)（見圖5），復(fù)查肺功能結(jié)果提示輕度肺彌散功能下降（見表1），且患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，院外繼續(xù)進(jìn)行GM-CSF霧化吸入治療，100 μg/次，2次/d，每隔7 d用藥7 d，用藥2個(gè)月；3個(gè)月后患者癥狀較前明顯改善，維持用藥劑量調(diào)整為100 μg/次，每隔7 d用藥1次，用藥3個(gè)月。隨訪1年患者恢復(fù)良好。

表1 患者治療前后肺功能指標(biāo)Table 1 Indexes of lung function of patient before and after therapy

圖2 患者病理檢查結(jié)果Figure 2 Pathological examination results of patient

圖3 患者大容量左肺灌洗術(shù)前、中肺泡灌洗液顏色Figure 3 Color of preoperative and middle alveolar lavage fluid in patients with large left lung lavage

圖4 患者左肺灌洗術(shù)后胸部CT檢查結(jié)果Figure 4 Results of chest CT examination of patient after left lung lavage

圖5 患者左肺灌洗術(shù)聯(lián)合GM-CSF霧化吸入治療1個(gè)月后胸部CT檢查結(jié)果Figure 5 Results of chest CT examination of patient after left lung lavage combined with aerosol inhalation of GM-CSF for 1 month

2 討論

PAP由ROSEN等［5］于1958年首次報(bào)道，其主要病理學(xué)機(jī)制是肺泡巨噬細(xì)胞清除肺泡表面活性物質(zhì)障礙或肺泡表面活性物質(zhì)異常產(chǎn)生，從而導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)積聚，引起肺彌散功能障礙，進(jìn)而表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難甚至呼吸衰竭［2］。不同類型PAP的發(fā)病機(jī)制大致如下［2-4］：（1）原發(fā)性PAP由GM-CSF信號(hào)傳導(dǎo)通路中斷引起，包括自身免疫性PAP和遺傳性PAP（約占3%），其中自身免疫性PAP是由于肺內(nèi)存在高水平的抗GM-CSF自身抗體引起；遺傳性PAP是由于編碼GM-CSF受體蛋白的基因（CSF2RA或CSF2RB）發(fā)生隱性突變引起。（2）繼發(fā)性PAP約占4%，其常繼發(fā)于損傷肺泡巨噬細(xì)胞數(shù)量或功能的疾病，包括血液系統(tǒng)疾病（尤其是骨髓增生異常綜合征）、非血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如肺腺癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等）、感染性疾?。ㄈ缇藜?xì)胞病毒、結(jié)核分枝桿菌感染等）、免疫缺陷綜合征（如獲得性免疫缺陷綜合征、淀粉樣變性等）和吸入有毒物質(zhì)等，其中血液系統(tǒng)疾病最常見（約占75%）。（3）先天性PAP約占1.5%，由于肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生障礙引起，主要見于兒童。其包括編碼肺泡表面活性物質(zhì)的蛋白質(zhì)或參與肺泡表面活性物質(zhì)脂質(zhì)代謝的蛋白質(zhì)發(fā)生基因突變，例如SFTPB、SFTPC、ABCA3或Nkx2的突變，或者是其他影響肺發(fā)育的基因突變。

PAP起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，約1/3的患者無(wú)癥狀，約2/3的患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，也有部分患者以咳嗽、發(fā)熱、胸痛、咯血、乏力等為主要癥狀［6］。大多數(shù)PAP患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，約50%患者血清LDH水平是參考范圍上限值的2～3倍［7］。PAP嚴(yán)重程度與血清LDH、涎液化糖鏈抗原6（krebs von den lungen 6，KL-6）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin 19 fragmen，CYFRA21-1）水平相關(guān)［8-9］，但KL-6在我國(guó)并不是常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。BAI等［10］研究表明，輕、中度自身免疫性PAP患者血清CYFRA21-1水平診斷自身免疫性PAP嚴(yán)重程度的靈敏度高于LDH、CEA水平。此外，通過(guò)測(cè)量血液中GM-CSF抗體水平也可作為診斷自身免疫性PAP的一種方法，血清GM-CSF抗體＜10 mg/L對(duì)排除該病具有良好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而＞19 mg/L診斷自身免疫性PAP的靈敏度為100%、特異度為98%［11］。但GM-CSF抗體檢測(cè)需在專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，難以在臨床推廣及廣泛應(yīng)用，且不能作為其他類型PAP的診斷依據(jù)。在影像學(xué)檢查方面，PAP患者胸部X線檢查典型表現(xiàn)為中下肺野中央的雙側(cè)對(duì)稱性“蝶翼”樣分布斑片影，肺尖、肋膈角不受累。胸部高分辨率CT檢查可見由肺磨玻璃影伴肺小葉內(nèi)和小葉間隔增厚形成的“鋪路石征”和以肺小葉為單位病變的“地圖征”。雖然這些影像學(xué)改變具有一定特征性，但并非PAP特有表現(xiàn)，還需與心源性肺水腫、耶氏肺孢子菌肺炎、浸潤(rùn)性黏液型腺癌和脂質(zhì)性肺炎等疾病相鑒別。PAP患者肺功能指標(biāo)〔第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）〕通常在參考范圍內(nèi)，多數(shù)患者一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）下降，且其下降程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［12］。BALF呈典型“米湯樣”渾濁，伴有大量沉淀物。目前，組織學(xué)檢查是診斷PAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，鏡下可見肺泡腔和終末細(xì)支氣管內(nèi)有PAS陽(yáng)性的無(wú)定形脂蛋白樣物質(zhì)蓄積，肺泡結(jié)構(gòu)完整。本例患者存在活動(dòng)后胸悶、氣促和影像學(xué)特征性的“鋪路石征”，擬診斷為PAP，經(jīng)BALF細(xì)胞學(xué)檢查和冷凍肺活檢確診為PAP。在排除遺傳性因素和繼發(fā)因素后，雖未行GM-CSF抗體檢測(cè)，但臨床診斷考慮為自身免疫性PAP。

PAP的治療主要依據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和分型來(lái)確定，對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的PAP患者，可觀察或定期隨訪；對(duì)于中至重度癥狀和低氧血癥患者，WLL作為最常用的一線療法，仍具有一定的局限性。WLL需在全身麻醉下進(jìn)行，侵襲性較大，圍術(shù)期容易出現(xiàn)低氧血癥、氣胸和感染等其他并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，約70%的患者經(jīng)治療后3年沒(méi)有復(fù)發(fā)，部分患者需重復(fù)灌洗，有效中位時(shí)間為15個(gè)月［13-14］。然而目前關(guān)于WLL的操作規(guī)范、時(shí)機(jī)以及療效評(píng)價(jià)方式尚無(wú)統(tǒng)一專家共識(shí)。自1996年SEYMOUR等［15］首次報(bào)道1例經(jīng)皮下注射GM-CSF治療后癥狀和氧合指數(shù)得到明顯改善的PAP患者以來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有許多采用GM-CSF治療自身免疫性PAP的報(bào)道。SHENG等［16］對(duì)2017年前發(fā)表的GM-CSF治療自身免疫性PAP效果的所有文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者治療有效率為81%，復(fù)發(fā)率為22%；霧化吸入較皮下注射具有更高的有效率，PaO2和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差改善更明顯，不良反應(yīng)更少。目前國(guó)際上缺乏針對(duì)GM-CSF治療自身免疫性PAP的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，國(guó)外常用的重組人GM-CSF包括molgramostim和sargramostim，其使用劑量和療程也大不相同。在樣本量稍大的幾項(xiàng)研究中，研究者根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度調(diào)整GMCSF使用劑量（3～30 μg·kg-1·d-1或125 μg/次、1次/d至500 μg/次、2次/d）、總療程（12～52周）［17-20］。2019年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，吸入sargramostim（125 μg/次，2次/d，每隔1周用藥1周，共24周）對(duì)PAP患者PaO2有一定改善作用，但對(duì)于其臨床癥狀及生存期未發(fā)現(xiàn)任何益處［21］。在2020年的一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，共138例自身免疫性PAP患者接受molgramostim（300 μg/次，1次/d）吸入治療，其被隨機(jī)分為連續(xù)、間歇（每隔1周）、安慰劑組，結(jié)果顯示，24周后連續(xù)組的肺泡-動(dòng)脈氧分壓差和圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分的改善程度大于間歇組和安慰劑組，而三組不良事件發(fā)生率相似［22］。但上述研究樣本量較小，試驗(yàn)時(shí)間相對(duì)較短，其可靠性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。值得注意的是，國(guó)內(nèi)暫缺乏專門用于霧化吸入的GM-CSF制劑，目前使用注射制劑霧化給藥屬于超說(shuō)明書用藥，存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)。2017年OHKOUCHI等［23］研究顯示，WLL后序貫吸入GM-CSF可提高重度自身免疫性PAP患者WLL治療效果。ZHEN等［24］基于更大的樣本量探討WLL聯(lián)合GM-CSF吸入治療重度自身免疫性PAP的臨床療效，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后，聯(lián)合治療比單純WLL治療可更有效地改善FEV1%預(yù)計(jì)值、FVC%預(yù)計(jì)值、PaO2、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差、氧合指數(shù)、6分鐘步行距離和肺部CT檢查相關(guān)參數(shù)，其1年隨訪復(fù)發(fā)率（5.5%）明顯低于單純WLL治療（46.7%）?？梢?，WLL聯(lián)合GM-CSF吸入治療比單純WLL治療更適用于重度自身免疫性PAP患者，分析其原因?yàn)閃LL清除大量肺泡表面活性物質(zhì)后，序貫吸入的GMCSF可在更多的肺外周區(qū)域發(fā)揮作用以維持PAP的緩解。對(duì)于經(jīng)WLL和補(bǔ)充GM-CSF治療后病情仍進(jìn)展的患者，可進(jìn)行抑制GM-CSF抗體產(chǎn)生的治療方案（如利妥昔單抗治療、血漿置換）和他汀類藥物治療，或進(jìn)行肺移植以及基因治療，但目前這些治療方案屬于小規(guī)模臨床研究［25-30］，需要更大樣本量的研究以及更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持。本例患者經(jīng)WLL聯(lián)合GM-CSF霧化吸入治療后臨床癥狀及肺功能明顯改善，雙肺病灶較前有所吸收，且隨訪1年恢復(fù)良好。

總之，PAP是一種較為罕見的疾病，其缺乏特異性臨床特征，容易被誤診為其他“間質(zhì)性肺疾病”以及“肺部感染”［31］，使用糖皮質(zhì)激素治療非但無(wú)效，更有可能使病情惡化［32］。因此，對(duì)于以肺彌散功能障礙為主的呼吸困難患者，且胸部影像學(xué)檢查提示“鋪路石征”和/或“地圖征”者，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕該病的可能，并強(qiáng)調(diào)早期支氣管鏡檢查、肺泡灌洗以及活檢的重要性，從而減少該病的誤診、誤治。對(duì)于重度自身免疫性PAP患者，應(yīng)考慮WLL后序貫GM-CSF吸入治療，以此提高治療效果并降低重復(fù)WLL的風(fēng)險(xiǎn)。限于本院實(shí)驗(yàn)室條件和患方經(jīng)濟(jì)承受能力，未進(jìn)一步測(cè)量血液中GMCSF抗體水平；其次，隨訪期間，患者因癥狀緩解未復(fù)查血清LDH、肺功能和肺部CT等，因此無(wú)法客觀評(píng)估療效和適時(shí)調(diào)整GM-CSF的用法用量。PAP的發(fā)病機(jī)制仍未被完全闡明，未來(lái)仍需進(jìn)行多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以為PAP指南的制定提供有力支持。

作者貢獻(xiàn)：劉玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；高寶安、魯明騫進(jìn)行文章的可行性分析；劉玲、方芳、馬瀟梟進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；劉玲、馬瀟梟撰寫、修訂論文；魯明騫負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。