右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用效果研究

陳杰，王瑞橋，郭慧芳，張寧，周佩佩

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特點(diǎn)的慢性非特異性氣道炎癥，常發(fā)生于老年人，患者常由于器官功能減退、自主神經(jīng)系統(tǒng)改變及藥物敏感性增加等原因，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管事件［1-2］，因此，COPD患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時(shí)間。單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是胸腔外科手術(shù)中最重要的肺隔離技術(shù)，術(shù)中常用的麻醉方式是瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚［3-4］，但兩者的長時(shí)間使用會(huì)引起血液循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心血管事件、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率增加，影響患者的睡眠質(zhì)量［5］。右美托咪定在外科手術(shù)麻醉中有一定的應(yīng)用，對(duì)交感神經(jīng)的興奮有一定的抑制作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，有文獻(xiàn)指出，其與瑞芬太尼聯(lián)用能改善麻醉效果，有很好的臨床應(yīng)用前景［6］。而羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛，已被證明是一種效果非常好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其可提高患者術(shù)后的疼痛閾值，促進(jìn)胸部或腹部手術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程［7］。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛在老年COPD患者中的應(yīng)用效果，以期為COPD患者手術(shù)麻醉提供安全有效的用藥方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2022年1月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院行開胸手術(shù)的老年COPD患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，有慢性咳嗽、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染史；（2）因合并食管癌、肺癌等需行開胸手術(shù)，且有OLV適應(yīng)證；（3）年齡≥60歲；（4）入組前1個(gè)月內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素類藥物者；（5）對(duì)本研究使用的藥物無過敏反應(yīng)且耐受者；（6）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肺栓塞、氣胸、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核者；（2）伴有精神障礙無法進(jìn)行溝通者；（3）存在限制性通氣功能障礙者；（4）合并其他重要器官功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組中男27例，女23例；年齡61～69歲，平均（66.2±2.5）歲；病程1～3年，平均（1.4±0.5）年；BMI（21.4±12.4）kg/m2；吸煙35例（70.0%）；合并其他疾?。ǜ哐獕?、高脂血癥、糖尿病等）20例（40.0%）。對(duì)照組中男26例（52.0%），女24例（48.0%）；年齡60～70歲，平均（65.7±2.6）歲；病程1～3年，平均（1.4±0.5）年；BMI（22.3±2.2）kg/m2；吸煙34例（68.0%）；合并其他疾病22例（44.0%）。兩組性別（χ2=0.040，P=0.841）、年齡（t=0.907，P=0.367）、病程（t=0.100，P=0.921）、BMI（t=0.526，P=0.600）、吸煙率（χ2=0.047，P=0.829）、合并其他疾病者占比（χ2=0.164，P=0.685）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已通過河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)為2019【K】014。

1.2 干預(yù)方法 觀察組采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，具體方法為：行OLV前進(jìn)行硬膜外置管術(shù)，術(shù)后給予試驗(yàn)劑量（3 ml）利多卡因，患者無異常后連上0.25%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060137）鎮(zhèn)痛泵；OLV麻醉誘導(dǎo)前10 min，采用鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20183219）靜脈泵注0.8 μg/kg，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射至氣管插管拔除；麻醉誘導(dǎo)：給予枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5～5.0 μg/kg，同時(shí)靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197）（血漿靶濃度為1.0～3.0 ng/ml）和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990282）（血漿靶濃度為2.0～3.5 μg/ml），靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.1～0.2 mg/kg；麻醉維持：靶控輸注丙泊酚4.0 μg/ml和瑞芬太尼2 ng/ml，間斷注射苯磺順阿曲庫銨；手術(shù)結(jié)束前打開胸段硬膜外0.25%鹽酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵，以減輕疼痛刺激對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的影響。對(duì)照組采用瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，具體方法為：行OLV前進(jìn)行硬膜外置管術(shù)，方法同觀察組；OLV麻醉誘導(dǎo)前10 min，采用等量0.9%氯化鈉溶液靜脈泵注，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射至氣管插管拔除；麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持的方式同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 分別于麻醉前（T0）、右美托咪定輸注10 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）時(shí)抽取患者外周橈動(dòng)脈血1 ml，進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄?dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 分別檢測患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分分別于術(shù)后30 min、6 h、1 d采用VAS［9］評(píng)估患者疼痛程度，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.4 血壓 檢測患者術(shù)后30 min血壓，包括收縮壓、舒張壓。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T0、T1、T3時(shí)PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T4時(shí)PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s，mm Hg）Table 1 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups at different time

表1 兩組不同時(shí)間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s，mm Hg）Table 1 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups at different time

注：PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaCO2 PaO2 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 50 45.3±6.4 44.8±6.6 43.4±7.0 46.2±7.3 44.9±6.8 77.9±11.1 411.8±78.7 282.5±36.2 288.6±39.2 411.7±62.9觀察組 50 46.3±5.9 45.8±5.8 44.2±7.1 46.1±6.0 47.2±7.5 80.5±9.3 395.2±70.7 298.5±40.7 291.6±33.5 464.2±88.9 t值 0.789 0.848 0.560 0.097 1.562 1.254 1.044 2.078 0.414 3.408 P值 0.432 0.399 0.577 0.923 0.121 0.213 0.299 0.040 0.680 0.001

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組T0時(shí)HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)HR、MAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

表2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

注：HR=心率，MAP=平均動(dòng)脈壓

組別 例數(shù) HR（次/min）MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 50 70.4±7.0 71.6±6.6 83.1±4.2 71.2±7.3 78.2±7.8 76.4±9.4 81.9±7.5 96.6±6.2 89.9±8.9 92.9±7.1觀察組 50 68.2±8.0 61.6±8.5 66.1±6.6 62.2±6.8 72.9±7.8 77.5±7.5 71.2±7.4 87.4±6.6 79.9±9.1 87.5±7.9 t值 1.441 6.510 2.685 6.325 3.406 0.629 6.534 7.241 5.593 3.598 P值 0.153 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.001 0.531 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.3 VAS評(píng)分 觀察組術(shù)后30 min、6 h、1 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

組別 例數(shù) 術(shù)后30 min 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d對(duì)照組 50 6.8±1.0 4.5±1.2 3.4±0.8觀察組 50 4.5±0.9 2.6±0.8 1.7±0.6 t值 12.546 9.570 11.668 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 血壓 觀察組術(shù)后30 min收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后30 min血壓比較（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of blood pressure at 30 minutes after operation between the two groups

表4 兩組術(shù)后30 min血壓比較（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of blood pressure at 30 minutes after operation between the two groups

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓對(duì)照組 5 0 1 5 4±1 3 8 7±6觀察組 5 0 1 2 7±8 6 4±4 t值 1 2.7 1 4 2 1.1 4 5 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組中，出現(xiàn)寒戰(zhàn)11例、躁動(dòng)10例，不良反應(yīng)發(fā)生率為42.0%（21/50）；觀察組中，出現(xiàn)寒戰(zhàn)6例、躁動(dòng)5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.0%（11/50）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.596，P=0.032）。

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，與感染、遺傳、藥物、空氣污染、吸煙、生活環(huán)境等有關(guān)，該病急性發(fā)作期病情進(jìn)展迅速，呼吸系統(tǒng)會(huì)受到嚴(yán)重影響，因此需要及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，以確?；颊吆粑劳〞常?0］。COPD患者以老年人居多，在應(yīng)用靜脈麻醉時(shí)，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)比較敏感，不良反應(yīng)也比年輕人嚴(yán)重，這可能是因?yàn)槔夏耆酥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元數(shù)量逐漸減少，中樞神經(jīng)傳遞素的活力也會(huì)隨之減弱，從而對(duì)外界刺激的敏感性大大降低，電生理信號(hào)的傳導(dǎo)明顯減緩［11］。且開胸手術(shù)期間易產(chǎn)生低氧血癥，其主要原因與肺內(nèi)分流率增加和殘氣量減少有關(guān)［12］。因此，COPD患者在進(jìn)行開胸手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)選擇合適的麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時(shí)間。

瑞芬太尼具有鎮(zhèn)靜、止痛的作用，常用于開胸手術(shù)的麻醉，但該藥只具有短期麻醉作用，長期使用會(huì)引起心血管不良反應(yīng)，而且瑞芬太尼會(huì)提高患者對(duì)疼痛的敏感性，加重術(shù)后痛苦和煩躁。研究顯示，瑞芬太尼與右美托咪定聯(lián)合使用，可增強(qiáng)麻醉效果［13-14］。右美托咪定屬于高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過刺激腦干藍(lán)斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制是通過提高鉀離子的內(nèi)流，促進(jìn)突觸后角神經(jīng)元超化，抑制神經(jīng)元興奮性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［15］。該藥對(duì)α2受體有很強(qiáng)的親和性，不依賴γ-氨基丁酸，具有鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮等作用，對(duì)患者的認(rèn)知功能沒有明顯的不良影響，在臨床上使用具有很高的安全性［16］。手術(shù)和麻醉操作可使機(jī)體有較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，氣管插管和拔管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有直接影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣道痙攣梗阻。本研究結(jié)果顯示，兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組T0、T1、T3時(shí)PaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組T2、T4時(shí)PaO2高于對(duì)照組，提示誘導(dǎo)插管和術(shù)畢拔管期的操作會(huì)引起小氣道強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致控制通氣時(shí)氣道壓增高，影響肺循環(huán)和右心功能，而瑞芬太尼與右美托咪定聯(lián)合使用可減弱這種情況對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果通常是麻醉效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組T0時(shí)HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)HR、MAP低于對(duì)照組，提示右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)老年COPD患者的鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，可能與右美托咪定可抑制交感神經(jīng)興奮、減少兒茶酚胺分泌有關(guān)［17］，與徐一剛等［18］研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后30 min、6 h、1 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說明右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)老年COPD患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后30 min收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，提示術(shù)后疼痛常會(huì)引起血壓變化，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕疼痛刺激對(duì)老年COPD患者血壓的影響。徐一剛等［18］研究指出，0.8 μg/kg右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)用，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，而本研究患者并未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、躁動(dòng)）發(fā)生率低于對(duì)照組，說明右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年COPD患者的安全性優(yōu)于瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，其可促進(jìn)患者生命體征的恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少手術(shù)麻醉操作對(duì)老年COPD患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，同時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯，可減輕應(yīng)激反應(yīng)引起的血壓波動(dòng)，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，今后將擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步明確右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年CPOD患者的效果，為該麻醉方式應(yīng)用于臨床提供數(shù)據(jù)支撐。

作者貢獻(xiàn)：陳杰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；陳杰、王瑞橋、郭慧芳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；周佩佩進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張寧進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳杰、張寧進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。