胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的效果

羅洪波，蔣振威，張文斌

先天性心臟病是心外科常見疾病，大部分患者需要外科手術(shù)矯治，其中傳統(tǒng)正中開胸完全縱行劈開胸骨的手術(shù)方法仍然是目前臨床上運(yùn)用較多的術(shù)式，此手術(shù)方法創(chuàng)傷大、術(shù)后胸廓畸形等相關(guān)并發(fā)癥多。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為當(dāng)前的趨勢，貴州省人民醫(yī)院自2013年開展胸腔鏡輔助下心內(nèi)直視手術(shù)以來，同時采取了胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)對部分先天性心臟病患者進(jìn)行手術(shù)矯治，獲得了較好的效果。本研究旨在分析胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的效果，以期為先天性心臟病的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年8月至2021年3月于貴州省人民醫(yī)院行手術(shù)治療的先天性心臟病患者332例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征［1］；（2）常見先天性心臟?。ㄐ膬?nèi)畸形）：室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、肺靜脈異位引流（anomalous pulmonary venous connection，APVC）、三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TVR）、二尖瓣反流（mitral valve regurgitation，MVR）、肺動脈瓣狹窄（pulmonary stenosis，PS）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸廓畸形及縱隔心包粘連；（2）心臟旋轉(zhuǎn)、術(shù)中難以暴露。根據(jù)手術(shù)方法，將患者分為胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組和傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，各166例。本研究符合《赫爾辛基宣言》中有關(guān)倫理學(xué)的要求，患者術(shù)前均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，進(jìn)行全身麻醉下氣管插管，于橈動脈置管測壓，右頸內(nèi)靜脈置雙腔管以建立補(bǔ)液通道。傳統(tǒng)開胸手術(shù)組完全切開胸骨，懸吊心包以暴露心臟，進(jìn)行上下腔靜脈套帶，在升主動脈相應(yīng)部位縫荷包并分別插入主動脈管及灌注管，于上下腔靜脈插入直頭管，轉(zhuǎn)機(jī)，淺低溫下阻斷升主動脈，于右心房、房間隔切口入路行心內(nèi)畸形矯治，術(shù)畢關(guān)胸，用鋼絲固定胸骨。胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組于胸骨體中下端相應(yīng)位置行皮膚切口（3～5 cm），分離劍突，自下向上部分鋸開中下段胸骨（保留胸骨柄及部分胸骨體），撐開下端胸骨以顯露并懸吊心包，用血管鉗鉗夾升主動脈近端并稍下拉以顯露升主動脈，選取合適位置縫荷包并行升主動脈插管及灌注插管，其余步驟同傳統(tǒng)開胸手術(shù)操作，術(shù)畢用關(guān)胸線（雙股聚丙烯線）連續(xù)縫合胸骨以關(guān)胸，其余處理同傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組基線資料〔包括年齡、性別、體質(zhì)量、心內(nèi)畸形類型（VSD、ASD、APVC、TVR、MVR、PS）〕、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（包括手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后引流量）、呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間、安全性指標(biāo)〔術(shù)后并發(fā)癥（縱隔感染、切口感染、胸口畸形）發(fā)生情況〕、預(yù)后指標(biāo)（非計(jì)劃再次手術(shù)情況、圍術(shù)期死亡情況）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用GraphPad Prism 7軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組年齡小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，體質(zhì)量、APVC發(fā)生率高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別及VSD、ASD、TVR、MVR、PS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，術(shù)后引流量小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators，ventilator use time，and ICU stay time between the two groups

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators，ventilator use time，and ICU stay time between the two groups

體外循環(huán)時間（min）組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）主動脈阻斷時間（min）術(shù)后引流量（ml）呼吸機(jī)使用時間（h）ICU停留時間（h）傳統(tǒng)開胸手術(shù)組 166 107.9±0.9 50.7±0.6 20.8±0.5 146.4±4.4 8.7±0.2 18.1±0.4胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組 166 100.3±1.1 49.1±0.5 19.8±0.4 106.8±3.6 7.7±0.2 16.4±0.2 t值 68.896 26.394 20.122 89.746 45.552 48.976 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 安全性指標(biāo) 傳統(tǒng)開胸手術(shù)組術(shù)后發(fā)生縱隔感染3例、切口感染7例、胸口畸形5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.0%（15/166）；胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組無一例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.710，P＜0.001）。

2.4 預(yù)后指標(biāo) 兩組無一例患者進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)及發(fā)生圍術(shù)期死亡。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前外科手術(shù)的趨勢，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)也越來越注重微創(chuàng)方式［1-4］。心外科常見的微創(chuàng)手術(shù)方式各異，包括機(jī)器人手術(shù)、全胸腔鏡下及胸腔鏡輔助下心內(nèi)直視手術(shù)、非胸骨完全劈開的方式及其他入路手術(shù)方式等，這些手術(shù)方式雖具有明顯優(yōu)勢，但也各自有相應(yīng)的不足。胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)對心內(nèi)疾病的常見畸形矯治具有可操作性，尤其對先天性心臟病的畸形矯治有很強(qiáng)的可行性。但此方式在術(shù)野暴露方面有一定的局限性，有些心外科醫(yī)師認(rèn)為，對先天性心臟病患者進(jìn)行手術(shù)治療時，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野暴露更困難、術(shù)中操作難度相對偏大、手術(shù)時間偏長，因此不太愿意采用此方法［4-5］。本研究旨在分析胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的效果。

隨著當(dāng)前體外循環(huán)插管、心肌保護(hù)措施及手術(shù)器械方面的改良，采用胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病越來越具有可操作性。研究顯示，相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)可縮短手術(shù)時間，因?yàn)樵陂_胸、關(guān)胸環(huán)節(jié)，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)操作時間更短［5］。本研究結(jié)果顯示，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，提示與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)在治療先天性心臟病患者中有明顯的優(yōu)勢。胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組呼吸機(jī)使用時間短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，這可能主要與胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中創(chuàng)傷小、胸骨穩(wěn)定性好，該手術(shù)對呼吸原動力的影響小，患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)快有關(guān)。胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組ICU停留時間短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，提示接受胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)的先天性心臟病患者較接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)更快。胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后引流量小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，分析原因主要與胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面小、出血概率小有關(guān)。

心臟手術(shù)后切口感染與切口大小及縫合后的張力等有直接關(guān)系［6-7］，縱隔感染與胸骨穩(wěn)定性差及縱隔附近局部感染有直接關(guān)系［8-10］。研究顯示，胸廓畸形的發(fā)生與胸骨損傷的程度、胸骨的穩(wěn)定性及年齡等均有直接關(guān)系［11-12］。先天性心臟病是新生兒出生時就有的一類疾病，其診斷及治療年齡偏小，術(shù)后更易出現(xiàn)胸廓畸形。本研究結(jié)果顯示，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，分析原因，雖然胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)采用聚丙烯關(guān)胸線連續(xù)縫合下端胸骨以關(guān)胸，理論上其受力要差于傳統(tǒng)開胸手術(shù)采用的鋼絲關(guān)胸的受力，但胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)保留了胸骨柄及部分胸骨體并維持其完整性，從而使胸骨的穩(wěn)定性更好。本研究結(jié)果還顯示，兩組無一例患者進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)及發(fā)生圍術(shù)期死亡，提示接受胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者預(yù)后均較好。

此外，本研究結(jié)果顯示，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)組年齡小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，體質(zhì)量、APVC發(fā)生率高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，但低年齡、體質(zhì)量和心內(nèi)畸形只會增加手術(shù)的難度，不會影響手術(shù)效果。

綜上所述，胸骨下端小切口微創(chuàng)手術(shù)可有效縮短先天性心臟病患者的手術(shù)時間及ICU停留時間，促進(jìn)患者康復(fù)，雖然其操作難度稍大，但術(shù)者完全能夠克服，且其安全性好，值得廣泛推廣。但本研究為單中心、小樣本量研究，且缺乏長期隨訪結(jié)果，尚需要多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：羅洪波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；羅洪波、蔣振威、張文斌進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；羅洪波、蔣振威進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。