全憑靜脈麻醉在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩麻醉中的應(yīng)用效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

任曉妍

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院麻醉科 (河南 義馬 472300)

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)，能有效降低難產(chǎn)率，提升母嬰生存質(zhì)量[1-2]。但需引起重視的為，近年來(lái)，雖臨床仍提倡經(jīng)陰道自然分娩，但諸多產(chǎn)婦尤其是初次產(chǎn)婦因較難忍受自然分娩時(shí)產(chǎn)程疼痛，多在無(wú)剖宮產(chǎn)指征下選擇剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率居高不下，而保障剖宮產(chǎn)母嬰圍術(shù)期安全前提為適宜的麻醉方式干預(yù)[3-4]?？v觀臨床，剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉為首選麻醉方式，但這一麻醉方式并非對(duì)所有產(chǎn)婦適用，如針對(duì)凝血功能障礙者、椎管禁忌癥、高度緊張產(chǎn)婦需予以全麻干預(yù)，而全麻藥物中七氟醚易透過(guò)胎盤(pán)屏障，若劑量把控不到位，極易引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，提示臨床需嚴(yán)格把控麻醉藥物劑量，在保障麻醉效果前提下，最大程度減輕對(duì)產(chǎn)婦與胎兒圍術(shù)期安全影響。隨著臨床對(duì)剖宮產(chǎn)全麻方式不斷改進(jìn)與完善，出現(xiàn)全憑靜脈麻醉這一方式，其在提升剖宮產(chǎn)圍術(shù)期母嬰安全中占重要價(jià)值，此次研究，為進(jìn)一步探析這一麻醉方式在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中作用，選取相應(yīng)研究對(duì)象展開(kāi)此次實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以本院2018年1月至2020年1月收治的60例行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，觀察組、對(duì)照組各30例，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組，年齡23～35歲，平均(29.54±3.12)歲，孕周38～41周，平均(39.65±0.65)周，ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)18例，Ⅱ級(jí)：12例；對(duì)照組，年齡22～35歲，平均(28.65±4.04)歲，孕周39～41周，平均(40.65±0.06)周，ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)17例，Ⅱ級(jí)：13例。兩組基本資料無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦；均為單胎且足月孕婦；產(chǎn)婦及家屬知情研究，簽署同意書(shū)；符合剖宮產(chǎn)指征(母體、胎兒因素)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎心異常；意識(shí)障礙者；合并嚴(yán)重臟器疾病者；精神疾病者；依從性較差產(chǎn)婦。

1.2 方法對(duì)照組靜脈吸入復(fù)合麻醉。給予產(chǎn)婦面罩吸氧5min，氧流量控制在6L/min。遂予以濃度為8%七氟醚(生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172；規(guī)格：100mL)吸入，待麻醉起效，產(chǎn)婦入睡后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，分別予以丙泊酚(生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115；規(guī)格：20mL：0.2g×5支)按照1.5mg/kg標(biāo)準(zhǔn)給藥、羅庫(kù)溴銨(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186；規(guī)格：5mL：50mg×10支)按照0.6mg/kg標(biāo)準(zhǔn)靜脈推注，氣管插管，遂進(jìn)行手術(shù)，分娩前予以丙泊酚2.5mg(kg·h)與1.2%濃度的七氟醚維持麻醉。胎兒娩出后，予以咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040；規(guī)格：2mL：2mg)按照0.05mg/kg標(biāo)準(zhǔn)給藥、舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1mL：50μg) 以0.3μg/kg標(biāo)準(zhǔn)給藥、羅庫(kù)溴銨0.2mg/kg及丙泊酚3mg/(kg·h)持續(xù)泵入，維持麻醉。

觀察組全憑靜脈麻醉。面罩吸氧5min，氧流量控制為6L/min，靜脈推注丙泊酚1.5mg/kg，待麻醉起效，產(chǎn)婦睫毛反射消失后，靜脈推注瑞芬太尼1.0μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管通氣，開(kāi)始手術(shù)。分娩前予以產(chǎn)婦丙泊酚2.5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)維持麻醉。胎兒娩出后，予以0.05mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3μg/kg舒芬太尼、0.2mg/kg羅庫(kù)溴銨及3mg/(kg·h)丙泊酚、0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030917；規(guī)格：1mg)持續(xù)泵入維持麻醉。

兩組術(shù)中均需依靠產(chǎn)婦實(shí)際情況(血壓、心率、分娩情況等)適宜進(jìn)行補(bǔ)液及麻醉藥物速率調(diào)節(jié)，術(shù)前30min停止羅庫(kù)溴銨給藥，手術(shù)縫合時(shí)停止麻醉給藥，靜脈鎮(zhèn)痛泵維持麻醉效果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察 Appgar評(píng)分。采取Appgar評(píng)分量表，對(duì)觀察組、對(duì)照組新生兒分娩1min、分娩5min進(jìn)行窒息程度評(píng)分，滿分10分。重度窒息：0～3分。輕度窒息：4～7分，正常：8～10分。(2)觀察血流動(dòng)力學(xué)。觀察觀察組、對(duì)照組T0(入室靜臥5min時(shí))、T1(插管時(shí))、T2(手術(shù)開(kāi)始時(shí))、T3(拔管時(shí))等心率(human resource，HR)、平均動(dòng)脈壓(manifold absolute pressure sensor，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。(3)觀察認(rèn)知功能。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(man-machine system engineering，MMSE)對(duì)觀察組、對(duì)照組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，≥24分認(rèn)知功能正常，滿分30分。輕度障礙：≤23分。中度認(rèn)知功能障礙：10～20分。重度≤9分，正常：＞24分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析EXCEL表格錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)形式表示，采用t檢驗(yàn)；劑量資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Appgar評(píng)分比較對(duì)照組、觀察組兩組分娩1min、5minAppgar評(píng)分相比無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 Appgar評(píng)分(分)

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較T0、T3時(shí)對(duì)照組、觀察組兩組HR、MAP、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比差異不顯著(P＞0.05)；T1、T2兩組HR、MAP相比差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較麻醉蘇醒后，觀察組MMSE評(píng)分為(27.89±1.66)分，對(duì)照組為(25.89±1.02)分，觀察組與對(duì)照組MMSE評(píng)分相比差異顯著(t=5.622，P=0.000)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科重要術(shù)式，對(duì)麻醉要求亦較高，如何有效保障麻醉效果同時(shí)，減輕對(duì)母嬰生命安全影響為諸多學(xué)者探討問(wèn)題[5]。

全麻為特殊剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的最佳選擇，雖誘導(dǎo)迅速、氣道安全，但若劑量把控不到位，產(chǎn)婦易發(fā)生嘔吐，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)等不良事件，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)新生兒窒息，危及產(chǎn)婦與新生兒生命安全[6]。因此，嚴(yán)格把控麻醉藥物劑量，加強(qiáng)術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等生命體征監(jiān)測(cè)意義重大[7]。

近年來(lái)，隨著麻醉藥物的研發(fā)與技術(shù)發(fā)展，丙泊酚、七氟醚等藥物在全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中廣泛應(yīng)用，此次研究，即對(duì)本院產(chǎn)婦全麻中均應(yīng)用到上述麻醉藥物[8]。對(duì)麻醉藥物進(jìn)行分析，丙泊酚為短效全麻藥物，具有起效快，代謝快、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，最終經(jīng)肝臟代謝、體循環(huán)予以稀釋?zhuān)灰淄高^(guò)血腦屏障，即使小劑量使用，亦能達(dá)到麻醉效果，且不會(huì)誘發(fā)胎兒發(fā)生呼吸抑制，亦不會(huì)影響宮縮。七氟醚為人工合成吸入麻醉藥物，起效快，鎮(zhèn)痛作用顯著，臨床研究證實(shí)，即使低濃度七氟醚吸入，亦能使產(chǎn)婦意識(shí)快速暫時(shí)性消失，同時(shí)其還能阻斷平滑肌細(xì)胞中鈣離子通道，達(dá)到肌松效果，使子宮松弛。但若劑量過(guò)大，則會(huì)抑制心率，使新生兒出現(xiàn)呼吸抑制，提示臨床需把控好劑量[9]。羅庫(kù)溴銨為非去極化肌松劑，起效速度較快，且因其脂溶性不高，較難通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒呼吸、循環(huán)影響作用較低。瑞芬太尼為u型阿片受體激動(dòng)劑，具有代謝快，不易在胎兒體內(nèi)蓄積的優(yōu)勢(shì)[10]。此次研究中，對(duì)照組、觀察組兩組新生兒娩出各時(shí)間Appgar評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)即可證實(shí)上述麻醉藥物對(duì)新生兒影響較小。此外，臨床為彌補(bǔ)七氟醚不足，多與羅庫(kù)溴銨配伍以維持麻醉，減輕麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦及胎兒不良影響。再對(duì)麻醉方式進(jìn)行分析，吸入麻醉其是經(jīng)呼吸道方式將麻醉藥物吸入體內(nèi)達(dá)到麻醉阻滯效果，而全憑靜脈為在患者靜脈處穿刺，間斷或持續(xù)向體內(nèi)注入麻醉藥物，雖上述兩種麻醉方式在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中麻醉效果均優(yōu)，但全憑靜脈麻醉所用麻醉藥物劑量更少，此外，因全憑靜脈中丙泊酚在其中占主導(dǎo)地位，能使代謝快、不蓄積優(yōu)勢(shì)發(fā)揮最大，繼而對(duì)術(shù)后產(chǎn)婦認(rèn)知功能影響更小，產(chǎn)婦產(chǎn)后在短時(shí)間認(rèn)知功能即可恢復(fù)，觀察此次研究中，兩組產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組認(rèn)知功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，即可證實(shí)上述說(shuō)法確切。再者因全憑麻醉對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)影響較小，因此能較好維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，觀察此次研究?jī)山M血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，T1、T2兩組HR、MAP相比差異顯著(P＜0.05)，觀察組更趨于穩(wěn)定，進(jìn)一步證實(shí)全憑靜脈麻醉對(duì)維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定有積極作用。

綜上所述，全憑靜脈麻醉、靜脈吸入復(fù)合麻醉均在剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中具有較好麻醉效果，但全憑靜脈麻醉對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)、產(chǎn)后認(rèn)知功能影響更小，安全性更高，值得推廣。