孫月榴
蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 (江蘇 蘇州 215021)
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)由胰腺自身消化道引起,患者以蛋白質(zhì)分解、糖原異生為典型特征,易造成營養(yǎng)儲備耗竭、防御免疫力降低,增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前AP治療方式包括禁食、藥物治療及營養(yǎng)支持等,但長期禁食會加重腸道屏障破壞,引起細(xì)菌移位,促進(jìn)炎性細(xì)胞因子大量釋放,導(dǎo)致病情持續(xù)性加重,威脅患者生命安全[2]。因此,臨床亟需選取有效方式治療AP。早期合理營養(yǎng)支持能夠控制病情進(jìn)展,使患者順利渡過急性期,并能夠維護(hù)重要臟器功能,利于改善機(jī)體狀況[3]。目前臨床多采用經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外靜脈營養(yǎng)治療AP,但對兩組聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道較少,基于此,本研究在AP患兒中采用經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外靜脈營養(yǎng)支持,分析其對患兒恢復(fù)情況的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選擇2016年7月至2021年6月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的AP患者52例,按照營養(yǎng)方式分為對照組30例和觀察組22例。對照組男17例,女13例;年齡4~12歲,平均年齡(8.11±0.23)歲。觀察組男14例,女8例;年齡3~12歲,平均年齡(8.14±0.25)歲。比較兩組一般資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀;均經(jīng)鼻空腸置管或靜脈營養(yǎng);患兒家屬知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有認(rèn)知溝通障礙,無法依從本研究;嚴(yán)重胃腸道器質(zhì)性疾??;對腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外靜脈營養(yǎng)不耐受。
1.2 方法對照組給予腸外營養(yǎng),經(jīng)外周或中心靜脈輸入混合中長鏈脂肪乳、水溶性及脂溶性維生素、小兒復(fù)方氨基酸、多種微量元素及葡萄糖等的“全合一”營養(yǎng)液,熱氮比100~150:1,將氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素、維生素、鈣、磷、鎂等按患兒所需及配制要求加入腸外營養(yǎng)袋,經(jīng)靜脈勻速輸入至患兒可經(jīng)口進(jìn)食,治療時(shí)間為3周。觀察組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營養(yǎng),選取材料為螺旋形鼻空腸管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司,型號:CH10-14,蘇械注準(zhǔn)20192140352]、生理鹽水、注射器及胃鏡等。置管有盲插與胃鏡輔助二種。盲插具體方式:經(jīng)鼻置管,長度以患兒鼻—耳—劍突下—臍的距離再加5~10cm,腹部X線確定位置。胃鏡輔助置管具體方式:醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患兒取左側(cè)臥位,經(jīng)口將胃鏡插入,檢查胃部情況,后使用生理鹽水對導(dǎo)管前端進(jìn)行潤滑,經(jīng)鼻腔插入胃腔。將異物鉗經(jīng)胃鏡通道插入并伸出鏡端,夾住導(dǎo)管前端,使導(dǎo)管與內(nèi)鏡通過幽門并達(dá)十二指腸上段,固定異物鉗夾住導(dǎo)管位置,將胃鏡緩慢退出至胃腔并松開異物鉗,使其脫離導(dǎo)管,退回胃腔。反復(fù)操作至胃鏡明確導(dǎo)管在患兒胃內(nèi)無盤曲現(xiàn)象即可退出胃鏡,后將生理鹽水注入導(dǎo)管,取下導(dǎo)絲,于體外進(jìn)行固定。置管1d后根據(jù)患兒年齡緩慢滴入10~20mL/kg生理鹽水或10%糖水,若無不適反應(yīng)可連續(xù)輸注小佰太能全營養(yǎng)配方,初始滴注0.5~1mL/(kg·h),緩慢加量,最多增加10~20mL/kg/d,滴注時(shí)間逐漸延長至20h/d,至其達(dá)熱卡全量。持續(xù)性監(jiān)測患兒腹部及胃腸道情況,檢測血常規(guī)、血淀粉酶等,1次/3d,恢復(fù)正常后可進(jìn)食少量米湯。置管時(shí)間為3周。
1.3 觀察指標(biāo)(1)血清蛋白水平:治療前、治療后抽取患兒3 m L 靜脈血,離心分離血清,通過免疫比濁法檢測血清白蛋白、前白蛋白水平。(2)血脂肪酶、血淀粉酶及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)恢復(fù)時(shí)間:記錄并比較兩組治療過程中血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間。(3)病情嚴(yán)重程度:治療前、治療后采用急性生理及慢性健康評分量表(the acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE-Ⅱ)[5]評估,包括急性生理學(xué)、年齡及慢性健康3個維度,總分為71分,高于15分為重癥患者,低于15分為非重癥患者,評分越高則患者病情越嚴(yán)重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組血清蛋白水平比較治療前,兩組血清蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組血清白蛋白、前白蛋白均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組血清蛋白水平對比(g/L)
2.2 兩組血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間比較觀察組血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間對比(d)
2.3 兩組病情嚴(yán)重程度比較治療前,兩組APACHE-Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組APACHE-Ⅱ評分低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組病情嚴(yán)重程度比較(分)
AP會釋放炎性介質(zhì),損害患兒腸道屏障功能,進(jìn)而引起細(xì)菌移位,加重感染癥狀,長期易形成惡性循環(huán),導(dǎo)致病情持續(xù)性加重。因此,臨床治療AP需以維護(hù)腸道屏障功能為主、及時(shí)去除病因[6]。營養(yǎng)支持雖無法改變患兒病變發(fā)展過程,但可支持其渡過危險(xiǎn)期,現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。
血清蛋白為臨床評估患者營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo),前白蛋白半衰期僅為2.5d,能夠反映急性期階段蛋白質(zhì)變化[7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清白蛋白、前白蛋白水平均高于對照組,血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間均短于對照組,APACHE-Ⅱ評分低于對照組,表明經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外靜脈營養(yǎng)治療AP患兒效果確切,能夠提高血清蛋白水平,縮短血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間,促進(jìn)病情改善。腸外營養(yǎng)從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng),能夠保證患兒在無法正常進(jìn)食的情況下仍可維持營養(yǎng)狀況,增加體重,促進(jìn)生長、發(fā)育,但長期腸外營養(yǎng)易造成腸道屏障功能受損,并會引發(fā)代謝紊亂,且對患兒外周靜脈刺激較大,易增加疼痛感,導(dǎo)致依從性差[8]。經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效減少營養(yǎng)物質(zhì)消耗,減輕機(jī)體分解代謝,利于改善血清蛋白水平,控制病情;同時(shí)可改善腸道循環(huán),提高臟器內(nèi)的血流量,增加結(jié)腸壁蛋白質(zhì)、黏膜及全層厚度,進(jìn)而降低腸道通透性,提高機(jī)體免疫力,減輕胰腺損傷[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠緩解患者急性應(yīng)激反應(yīng),減輕腸道細(xì)菌移位,減少繼發(fā)感染,且并發(fā)癥可通過調(diào)整滴度、改變營養(yǎng)成分滴注比例減少,具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn),易于被患兒家屬接受。單獨(dú)腸外營養(yǎng)受添加時(shí)機(jī)成分不合理、劑量不足等因素影響,難以滿足患兒營養(yǎng)需求,易引起營養(yǎng)不良,腸內(nèi)營養(yǎng)能夠提供患兒相對足夠營養(yǎng),與腸外靜脈營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用能夠減少其所導(dǎo)致的胃腸功能障礙及腸道結(jié)構(gòu)改變,進(jìn)而提高患兒免疫功能,降低感染發(fā)生率[10]。
綜上所述,經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外靜脈營養(yǎng)治療AP患兒能夠有效避免單純腸外營養(yǎng)治療引起的胃腸功能障礙,提高血清蛋白水平,加快恢復(fù)進(jìn)程。