林心語 余英豪
1.福州市第二醫(yī)院病理科 (福建 福州 350007)
2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院病理科 (福建 福州 350025)
非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)是一類廣泛存在于土壤和水體中的真菌,其感染率低,通常在免疫力低下的患者中發(fā)病[1]。NTM感染多為散發(fā),可表現(xiàn)為局部或全身播散性感染,以皮膚軟組織感染最為多見[2],而乳腺感染較為罕見。乳腺NTM感染的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查缺乏特異性,易被誤診為乳腺癌[3];即使診斷為炎癥性疾病也面臨久治不愈甚至需多次手術(shù)的情況,是臨床治療的棘手問題[4-5]。由于其發(fā)病率低,乳腺NTM感染缺乏統(tǒng)一的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究擬通過對(duì)已確診的13例NTM感染性乳腺炎的病理特征進(jìn)行回顧性分析,以期提高對(duì)這一罕見疾病臨床病理學(xué)上的認(rèn)識(shí)。
1.1 病例選擇 收集聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院2021年5月至2022年5月期間行手術(shù)治療、經(jīng)病理證實(shí)且臨床資料完整的NTM感染性乳腺炎病例共13例。
1.2 研究方法 對(duì)13例NTM感染性乳腺炎病例資料進(jìn)行回顧性研究分析,并復(fù)習(xí)所有病例的病理切片。所有標(biāo)本均采用10%中性福爾馬林固定12小時(shí)以上,并行常規(guī)脫水包埋、石蠟制片及HE染色。所有病例均行金胺O染色、抗酸染色及結(jié)核/非結(jié)核熒光定量PCR(分枝桿菌核酸檢測(cè)試劑盒,成都博奧晶芯生物科技有限公司;檢測(cè)涵蓋臨床常見的17個(gè)分枝桿菌種群,包括:結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌、戈登分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、偶然分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌、淺黃分枝桿菌、土分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌、草分枝桿菌、不產(chǎn)色分枝桿菌、海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌、金色分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和瑪爾摩分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌、恥垢分枝桿菌)檢測(cè),并同時(shí)行碘酸雪夫氏染色(periodicacid-schiff stain,PAS)及PAMMasson染色以排除其他真菌感染,并由1名高級(jí)職稱病理醫(yī)師復(fù)診。凡組織學(xué)具備疑似NTM感染特征的肉芽腫性病變、金胺O染色查見抗酸分枝桿菌和/或熒光定量PCR檢出NTM,且PCR未檢出結(jié)核分枝桿菌均考慮為NTM感染。
金胺O染色劑由我科配制:將0.1g金胺O(沃凱國藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司)溶于10mL 95%乙醇中,加5%石碳酸溶液至100mL。配制后金胺O溶液可在常溫下保存7天。金胺O染色步驟:連續(xù)切片3張(穿刺或內(nèi)窺鏡活檢標(biāo)本5μm厚,手術(shù)活檢標(biāo)本7μm厚),石蠟切片常規(guī)脫蠟入水、EDTA(pH9.0)電磁爐煮沸法修復(fù)20min;金胺O染色劑63℃染色15~25min后水洗;3%鹽酸-75%乙醇脫色,0.5%高錳酸鉀水溶液復(fù)染后常規(guī)脫水、樹膠封固;于奧林巴斯BX51熒光顯微鏡下觀察。
結(jié)核/非結(jié)核熒光定量PCR檢測(cè)主要步驟:組織樣品6μm厚切片10張置于EP 管中,使用MagCore公司磁珠提取儀提取DNA,嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。設(shè)置陰性對(duì)照、陽性對(duì)照、空白對(duì)照組,吸取2μl提取好的DNA模板加入試劑反應(yīng)管,按照37℃300s,1個(gè)循環(huán);94℃ 180s,1個(gè)循環(huán);94℃ 15s、60℃ 30s,45個(gè)循環(huán);50℃ 10s,1個(gè)循環(huán);同時(shí)選擇FAM和VIC檢測(cè)通道,F(xiàn)AM通道檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌,VIC通道檢測(cè)非結(jié)核分枝桿菌;熒光采集點(diǎn)在60℃ 30s,按照試劑說明書分析結(jié)果。
2.1 臨床特征本組13例患者均為女性,均已婚已育,平均年齡為(38.15±13.48)歲,中位年齡36歲,其中30~40歲8例(61.54%),已絕經(jīng)患者2例(15.38%),1例(7.69%)發(fā)生在哺乳期。發(fā)生部位:左乳5例(38.46%),右乳8例(61.54%)。既往病史:乳腺纖維腺瘤史1例(7.69%),乳腺膿腫切開排膿術(shù)后復(fù)發(fā)3例(23.08%)。總病程范圍為2周至1年,平均病程為(4.82±4.29)個(gè)月?;颊呔园l(fā)現(xiàn)乳腺腫塊為主訴就診,腫塊大部分位于內(nèi)象限,多伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大;其中9例(69.23%)伴發(fā)乳腺局部紅腫熱痛,1例(7.69%)伴有發(fā)熱。
2.2 影像學(xué)檢查所有病例中,9例行彩色多普勒超聲檢查,均考慮為炎癥性病變;5例行X線攝影檢查,均診斷為炎癥性病變或炎性肉芽腫性病變;3例行核磁共振(MRI)檢查,其中2例診斷為炎癥性病變,1例診斷為惡性腫瘤;1例行PET-CT檢查,診斷為乳腺惡性腫瘤伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2.3 病理資料
2.3.1 巨檢 所有手術(shù)切除標(biāo)本均無包膜,局部形成腫塊,腫塊直徑2.0cm~12.0cm,與周圍組織邊界不清,切面灰白、灰黃、灰褐色,質(zhì)地中等,1例切面見紫紅色出血區(qū)域,1例見囊腔,1例見膿性分泌物,1例伴皮膚潰瘍。
2.3.2 鏡檢 主要表現(xiàn)為肉芽腫性病變,大多以乳腺小葉為中心,呈多灶性分布,典型肉芽腫性病變表現(xiàn)為彌漫性急慢性炎癥背景中或膿腫邊緣出現(xiàn)頗有特征的結(jié)節(jié)性病變(凝固性壞死周邊可見脂質(zhì)空泡圍繞,并見炎癥細(xì)胞浸潤,結(jié)節(jié)中或結(jié)節(jié)周圍可伴有少量巨細(xì)胞浸潤),結(jié)節(jié)與周圍組織界限清楚。與結(jié)核性肉芽腫的巨細(xì)胞形態(tài)不同,NTM的巨細(xì)胞數(shù)目相對(duì)稀少,體積相對(duì)偏小,核的數(shù)目亦少(見圖1~圖3)。
2.3.3 特殊染色及PCR檢測(cè) 13例病例中11例金胺O染色陽性(84.62%),即便桿菌很少,顯微鏡下亦能清晰顯示(見圖4~圖5),3例抗酸染色陽性(23.08%,見圖6),7例PCR檢測(cè)出NTM(見圖7);PAS及PAM-Masson染色均未查見其他真菌(見表1)。所有PCR均未檢出結(jié)核分枝桿菌。
表1 13例乳腺NTM感染病例特殊染色及PCR檢查結(jié)果
NTM是指分枝桿菌屬中除了結(jié)核分枝桿菌及麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌,是一種條件致病菌[1]。NTM感染發(fā)病率低,約為1~1.8/10萬。NTM感染主要引起呼吸系統(tǒng)的疾病,以肺部受累為主[6],其肺外病變包括淋巴結(jié)炎、皮膚軟組織感染、骨關(guān)節(jié)病變及全身播散性病變等[2],乳腺NTM感染則相對(duì)少見。
NTM感染性乳腺炎在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征上缺乏特異性[13],與乳腺癌鑒別較困難,易誤診為乳腺癌,即便知道是炎癥性病變,但常難以明確為特異性感染,且一般抗炎治療療效不佳,常反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈,給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)[4]。因此我們亟需從病理學(xué)的角度出發(fā),為正確及時(shí)診斷尋找突破口。
本文通過對(duì)已確診的13例NTM感染性乳腺炎的病理特征進(jìn)行回顧性分析后認(rèn)為,以下病理特征可能是診斷NTM感染性乳腺炎的重要線索:
其一,形態(tài)學(xué)為具有特征的肉芽腫性病變:如上所述。其二,金胺O染色對(duì)NTM感染性乳腺炎具有重要提示作用:本組13例確診病例均行金胺O染色及抗酸染色,其中11例金胺O染色陽性(84.6%),而僅3例抗酸染色陽性(23.1%,其中2例金胺O及抗酸染色均陽性)。由此可見,在確診病例中,金胺O染色的陽性率明顯高于抗酸染色法。由于金胺O染色系在200~400倍的暗視野下進(jìn)行觀察,其背景為黑色,而抗酸分枝桿菌顯示為熒光綠色,易于觀察,即使菌量少也不易漏診,且不易出現(xiàn)假陽性[7-8]。其三,熒光定量PCR有助于排除診斷:熒光定量PCR是診斷結(jié)核/非結(jié)核感染性乳腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。在本組13例病例中,7例熒光定量PCR檢測(cè)出NTM(63.6%)。未檢測(cè)出NTM的病例,在結(jié)合形態(tài)學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)室排除結(jié)核的情況下,可考慮NTM感染,究其PCR對(duì)NTM感染診斷靈敏度低于結(jié)核分枝桿菌的原因,本文認(rèn)為:(1)結(jié)核/非結(jié)核熒光定量PCR檢測(cè)對(duì)結(jié)核分枝桿菌的檢測(cè)靈敏度為10個(gè)菌/PCR反應(yīng),對(duì)NTM的檢測(cè)靈敏度為100個(gè)菌/PCR反應(yīng),其檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的靈敏度高于NTM的靈敏度,故陰性結(jié)果基本可排除結(jié)核分枝桿菌感染(分枝桿菌核酸檢測(cè)試劑盒,成都博奧晶芯生物科技有限公司);(2)目前已知的致病性NTM有100多種,而PCR僅能測(cè)出其中的16種(如上所述),對(duì)于暫時(shí)不能檢測(cè)出的NTM有上百種,故結(jié)果陰性不能排除NTM感染[9]。
此外,由于NTM感染性乳腺炎臨床表現(xiàn)與影像學(xué)缺乏特異性,鏡下表現(xiàn)多以肉芽腫為主,因此還需要與肉芽腫性乳腺炎、乳腺結(jié)核、乳腺結(jié)節(jié)病等疾病進(jìn)行鑒別[4,10]。
肉芽腫性乳腺炎:病灶局限于乳腺小葉,以非干酪性肉芽腫為其特征,其病因常與免疫介導(dǎo)有關(guān),而不是生物學(xué)病原體感染所致[11];乳腺結(jié)核:原發(fā)于乳腺的結(jié)核非常罕見,多為繼發(fā)性結(jié)核?;颊叨嘤薪Y(jié)核病病史,且具有結(jié)核相應(yīng)的臨床表現(xiàn),如低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀,病灶處可培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。鏡下表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié),即結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死,由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及外周集聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成。熒光定量PCR可檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌[12];乳腺結(jié)節(jié)?。菏趾币?,通常為全身結(jié)節(jié)病的局部表現(xiàn),其病因至今未明,需排除特殊感染及腫瘤等。其鏡下特點(diǎn)是中央由非壞死性上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫(硬肉芽腫),周圍圍繞散在的朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞;乳腺癌:是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,影像學(xué)上其與NTM感染性乳腺炎具有相似性,容易混淆[3]。然而,乳腺癌鏡下形態(tài)特征明顯,與NTM感染性乳腺炎鑒別不難。
綜上所述,本文認(rèn)為結(jié)合金胺O染色及PCR檢測(cè)結(jié)果且符合以下病理學(xué)特征的乳腺病變可以考慮診斷為NTM感染性乳腺炎:(1)鏡下表現(xiàn):出現(xiàn)如上所述的炎性肉芽腫性病理學(xué)特征,特別是伴隨有“結(jié)節(jié)樣”特征;(2)分子病理:NTM-PCR陽性為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)結(jié)核/非結(jié)核PCR均陰性時(shí),排除了結(jié)核分枝桿菌感染,也可認(rèn)定其為NTM感染。對(duì)于條件有限的基層醫(yī)院而言,開展PCR較為困難,金胺O/抗酸染色陽性對(duì)于診斷NTM感染性乳腺炎意義重大;對(duì)比金胺O染色與抗酸染色的優(yōu)缺點(diǎn),本文認(rèn)為金胺O染色陽性對(duì)于NTM的診斷更有價(jià)值,建議在一定的范圍內(nèi)推廣。