改良經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床效果及安全性研究

王俊增 宋尉官

甲狀腺在頸部的氣管前方,狀似蝴蝶,主要功能為分泌甲狀腺激素。臨床上常見的甲狀腺疾病有甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)和甲狀腺癌等［1］。甲狀腺疾病因素較多,大多與自身先天性缺陷、感染遺傳、長(zhǎng)期吸煙和藥物手術(shù)等相關(guān),甲狀腺疾病前期癥狀不明顯,隨著腫塊結(jié)節(jié)增大,逐漸出現(xiàn)吞咽困難、疼痛和壓迫等癥狀［2］。傳統(tǒng)手術(shù)切口較大,出血量較多,對(duì)于高發(fā)人群的女性而言難以接受,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,腔鏡手術(shù)已經(jīng)不僅僅局限在腹腔和胸腔等真實(shí)的腔隙間手術(shù)治療［3］。本研究使用改良經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺疾病患者,治療效果較為顯著,具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2021 年6 月前來本院診治的80 例甲狀腺疾病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有0.5～5.0 cm 頸部包塊,經(jīng)CT、間接喉鏡以及細(xì)針穿刺活檢等檢查符合甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)為吞咽困難、脹痛,患者均具有本研究知情權(quán),且自愿簽訂知情協(xié)議書,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除惡性病變可能,攜帶傳染性病原,具有嚴(yán)重心肝腎功能損壞者；語言智能表達(dá)障礙者；具有遺傳史家族精神疾病患者；中途退出和不愿配合治療者。使用隨機(jī)抽選的方式將患者分為對(duì)照組及觀察組,每組40 例。對(duì)照組：男22 例,女18 例；年齡21～56 歲,平均年齡(39.73±6.81)歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16 例,原發(fā)性甲亢17 例,甲狀腺腺瘤7 例。觀察組：男19 例,女21 例；年齡20～59 歲,平均年齡(39.78±6.85)歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15 例,原發(fā)性甲亢19 例,甲狀腺腺瘤6 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)治療。顯露甲狀腺后,結(jié)扎切斷甲狀腺下極血管,游離甲狀腺中靜脈并切斷。分離甲狀腺上動(dòng)、靜脈,靠近甲狀腺切斷血管。顯露喉返神經(jīng),保護(hù)甲狀旁腺。分離峽部和氣管前間隙,切除整個(gè)甲狀腺側(cè)葉,進(jìn)行止血,放置引流,縫合。

1.2.2 觀察組 使用改良經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療。麻醉成功后,進(jìn)行常規(guī)的消毒,醫(yī)師采用亞甲藍(lán)標(biāo)出3 個(gè)操作孔的位置以及胸壁皮下的空間區(qū)域,在空間區(qū)域注射250 ml 生理鹽水和0.1%的腎上腺素5～10 滴,防止創(chuàng)面出血。在患者的兩乳之間作為鏡孔,在其兩乳暈的外緣處作操作孔,切開皮層面1.0 cm,在胸壁深筋膜層,取皮下擴(kuò)張器擴(kuò)張并建立隧道。暴露視野在空間區(qū)域注入氣體,用超聲刀分離筋膜和頸闊肌的間隙,上到甲狀腺上緣,外到胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。再切開頸白線,牽出頸前肌,解剖分離甲狀腺,取暴露的甲狀腺進(jìn)行切除,將標(biāo)本封入袋中,去除鏡孔進(jìn)行止血縫合消毒等措施。置入固定多孔細(xì)乳膠管進(jìn)行引流,取沙袋,對(duì)患者進(jìn)行壓迫胸前壁的皮下隧道6～12 h,等待引流量＜5 ml 再去除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥,主要包括皮下血腫、聲音嘶啞、皮膚灼傷、痰液堵塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。③比較兩組術(shù)后1 d 和1 周的疼痛程度評(píng)分,使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,7～10 分為疼痛加劇以及無法忍受疼痛,4～6 分為中度疼痛且可以忍受,1～3 分為輕微疼痛,0 分為無痛。評(píng)分越高代表疼痛程度越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較 觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較()

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%顯著低于對(duì)照組的35.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 d、1 周的疼痛評(píng)分分別為(3.91±0.87)、(2.27±0.39)分,均低于對(duì)照組的(4.43±1.25)、(3.73±0.58)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較(,分)

表3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

甲狀腺手術(shù)切口留在頸部的瘢痕給患者帶來的心理創(chuàng)傷不亞于疾病本身,將腔鏡技術(shù)應(yīng)用在甲狀旁腺切除術(shù)中帶來了良好的治療效果［4］。甲狀腺疾病為常見病以及多發(fā)病,主要以青年人居多,在傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)治療中患者頸部會(huì)留下瘢痕,不僅影響面部美觀,同時(shí)給患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)［5］。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和深入,不少醫(yī)者開始探究使用腔鏡技術(shù)進(jìn)行甲狀腺切除,不僅能達(dá)到美觀效果,且造成的人體損傷較小,亦具有傷勢(shì)恢復(fù)快和痛苦小等諸多優(yōu)勢(shì)［6］。

在甲狀腺疾病手術(shù)中,由于受到人體內(nèi)部構(gòu)造的局限,頸部器官的解剖較為復(fù)雜,同時(shí)周圍連接著血管和重要神經(jīng)等［7］,在分布中被各層筋膜限制在狹窄范圍內(nèi),給操作帶來一定難度。腔鏡具有放大作用,可以將人體的重要神經(jīng)和血管顯露的一清二楚［8］,在手術(shù)操作中能有效避免周圍組織受到損傷引發(fā)并發(fā)癥。傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)在治療中不僅給頸部留下明顯的切口,更可能引發(fā)頸部異物感與吞咽不適,而改良胸乳路徑甲狀腺切除手術(shù)切口隱蔽且微小,可以極大程度的改善體表美觀情況［9］。改良經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可以建立起充分的操作空間,將手術(shù)順利進(jìn)行,正確分辨出解剖層次,于胸骨切跡水平位置向頸部分離,沿著頸前帶狀肌與兩側(cè)胸鎖乳突肌膜分離,縮短分離皮下間隙時(shí)間［10］。胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可以有效保護(hù)喉返神經(jīng),一旦喉返神經(jīng)受到損傷直接會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,腔鏡下的喉返神經(jīng)呈現(xiàn)亮白色,且表面附帶多個(gè)毛細(xì)血管,加上腔鏡的放大作用,喉返神經(jīng)更易被發(fā)現(xiàn)。在未找清喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈位置的走向關(guān)系前不可以輕易離斷區(qū)域內(nèi)條索狀結(jié)構(gòu),在該區(qū)域發(fā)生出血時(shí)不可盲目使用鉗夾和超聲刀進(jìn)行凝血,以防損傷神經(jīng),可以先用紗布按壓止血,觀察辨認(rèn)到出血點(diǎn)后再進(jìn)行止血。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道,超聲刀自帶的熱效應(yīng)可以讓距離3～5 mm 的范圍存在熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng),所以需要隨時(shí)降低刀頭的溫度以避免神經(jīng)損傷。甲狀旁腺誤切后會(huì)直接引起患者的抽搐和低鈣反應(yīng),在手術(shù)中務(wù)必保護(hù)好甲狀旁腺［11］。根據(jù)以往的臨床資料和經(jīng)驗(yàn)對(duì)比,腔鏡甲狀腺手術(shù)雖然適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,但目前仍然存在爭(zhēng)議,其中較為明顯的點(diǎn)為是否能夠使用于惡性病變,胸腔鏡手術(shù)可以滿足不伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移微小乳頭狀癌切除范圍要求,但因?yàn)殒i骨、胸骨的障礙和受到現(xiàn)有腔鏡技術(shù)的限制,不能直接尋找病灶,無法做好徹底的Ⅵ淋巴清掃［12,13］。本研究采用改良經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的效果得到了良好的改善,給甲狀腺疾病的治療提供了有力的參考證明。

綜上所述,在甲狀腺疾病患者治療中使用改良經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù),可以有效減少術(shù)中出血量,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,治療安全性高,且具有美容和改善疼痛情況的優(yōu)點(diǎn),在臨床上值得廣泛推廣和應(yīng)用。