PRO 和SEV 麻醉對頭低位婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼壓的影響

徐萍

腹腔鏡手術(shù)是目前臨床常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,其有助于減輕患者痛苦,縮短住院時間。眼壓指眼球內(nèi)容物作用于眼球壁和內(nèi)容物之間的相互壓力,正常人眼壓在一定范圍內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài),可使眼球保持正常形態(tài),讓各屈光介質(zhì)界面維持良好的屈光狀態(tài)［1］。在腹腔鏡手術(shù)中,受體位、麻醉藥物等因素干擾,患者眼壓會發(fā)生變化,而眼壓升高與青光眼等眼部疾病有直接聯(lián)系,導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)各種眼科不良事件,進(jìn)一步影響視力,甚至使視野受到不可逆損害。頭低位雖然能夠在重力作用下保證腹腔臟器與手術(shù)野遠(yuǎn)離,不僅提高了安全性,且增加了操作便捷性,但是由于面部充血水腫明顯,隨著眼眶周圍腫脹以及靜脈淤血加重,可能造成眼壓升高［2］。有研究指出,全麻誘導(dǎo)后眼壓和舒張壓、收縮壓存在顯著相關(guān)性,正常眼壓與高眼壓患者在全麻誘導(dǎo)后眼壓均下降,尤其是高眼壓者,說明合理采取麻醉方式對降低眼壓有積極作用［3］。對此,此次研究在頭低位婦科腹腔鏡手術(shù)中運用丙泊酚(Propofol,PRO)和七氟烷(Sevoflurane,SEV),觀察兩種麻醉維持用藥方式對患者眼壓的實際影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年10 月～2021 年12 月在深圳遠(yuǎn)東婦兒科醫(yī)院進(jìn)行全麻頭低位婦科腹腔鏡手術(shù)的60 例患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分成PRO 組和SEV 組,每組30 例。PRO 組患者年齡31～49 歲,平均年齡(36.78±2.16)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級18 例,Ⅱ級12 例。SEV 組年齡29～47 歲,平均年齡(36.69±2.13)歲；ASA 分級：Ⅰ級19 例,Ⅱ級11 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者最小年齡≥20 歲,最大年齡≤50 歲；②符合ASA 分級中的Ⅰ～Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)；③全部簽署知情同意書；④已經(jīng)通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),批準(zhǔn)號為20200875。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓；②白內(nèi)障；③青光眼；④糖尿??；⑤對研究中使用的麻醉藥物過敏；⑥ASA 分級為Ⅲ～Ⅵ級患者。

1.2 方法

1.2.1 主要藥物及儀器 ①乳酸鈉林格液(山東威高藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20044239,規(guī)格：500 ml)；②PRO(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20040079,規(guī)格：10 ml∶0.1 g)；③鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名：長托寧,成都力思特制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051948,規(guī)格：1 ml∶0.5 mg)；④瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格：1 mg)；⑤舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：1 ml：50 μg)；⑥注射用苯磺順阿曲庫銨［上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060927,規(guī)格：5 mg］；⑦SEV(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格：120 ml)；⑧靶控輸注系統(tǒng)(思路高CP-800TCI)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 當(dāng)所有患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道,滴注乳酸林格液,速度為5 ml/(kg·h),然后實施心電監(jiān)護(hù)、雙譜指數(shù)、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測,麻醉誘導(dǎo)前給予PRO 2.5～3.0 μg/(kg·min)、長托寧0.01 mg/kg、瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控靜脈輸注,舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.12 mg/kg 靜脈注射完成麻醉誘導(dǎo),待患者逐漸失去意識后,可視喉鏡完成氣管插管,實施機械通氣,吸入氧濃度40%,保持呼吸末二氧化碳在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間,體溫保持在36～37℃。

1.2.3 PRO 組 麻醉誘導(dǎo)后,PRO 組繼續(xù)給予PRO 2.5～3.0 μg/(kg·min)、瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控輸注,順阿曲庫銨0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入術(shù)中維持。

1.2.4 SEV 組 麻醉誘導(dǎo)后,SEV 組給予瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控輸注,順阿曲庫銨0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入,SEV 以2%～3%濃度吸入。

兩組患者的麻醉藥物滴定值均維持平均動脈壓心率在基線值的20%內(nèi),腦電雙譜指數(shù)維持在40～60 之間,術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟壕S持在12～14 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組各時間點(T0、T1、T2、T3、T4)的眼壓心率、血壓、二氧化碳分壓以及術(shù)后3 d 眼科不良事件發(fā)生情況。①使用手持眼壓計測量眼壓,正常人眼壓為(15.8±2.6)mm Hg；②眼科不良事件包括眼部疼痛、充血水腫、視力下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點的眼壓比較 兩組T1、T2、T3、T4 時的眼壓均高于本組T0 時,但PRO 組T1、T2、T3 時的眼壓均低于SEV 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組T0、T4 時的眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點的眼壓比較(,mm Hg)

表1 兩組各時間點的眼壓比較(,mm Hg)

注：與本組T0 時比較,aP＜0.05；與SEV 組同時間點比較,bP＜0.05

2.2 兩組各時間點的心率、血壓和二氧化碳分壓比較兩組T1、T2、T3、T4 時的心率、收縮壓、舒張壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組T1、T2、T3 時的二氧化碳分壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組T0 時的心率、收縮壓、舒張壓、二氧化碳分壓以及T4 時的二氧化碳分壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組各時間點的心率、血壓和二氧化碳分壓比較()

表2 兩組各時間點的心率、血壓和二氧化碳分壓比較()

注：與本組T0 時比較,aP＜0.05；與SEV 組同時間點比較,bP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后3 d 眼科不良事件發(fā)生情況比較 PRO組的眼科不良事件發(fā)生率為6.667%,低于SEV 組的26.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3 d 眼科不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù),腹腔鏡屬于內(nèi)窺鏡,可在完全無痛情況下用于外科患者中,通過直觀清晰觀察到腹腔內(nèi)部情況,明確致病原因,對病變部位進(jìn)行處理［4,5］。因為手術(shù)中只需開 1 cm 左右的小孔,臨床上將腹腔鏡稱為“鎖孔”手術(shù),準(zhǔn)確體現(xiàn)其優(yōu)勢,對于婦科患者腹腔鏡手術(shù)不會對盆腔造成太大影響,術(shù)中紗布與手不會與組織直接接觸,加上較少縫線或不縫線,極大降低盆腔粘連率［6-8］。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù),患者更愿意采用腹腔鏡手術(shù)治療。為方便操作,在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)過程中多采取頭低位,導(dǎo)致體液的頭向轉(zhuǎn)移讓脈絡(luò)膜血管容積和淺層鞏膜靜脈壓升高,加上往腹腔內(nèi)注入二氧化碳,保證能夠充分暴露手術(shù)視野,引起腹內(nèi)壓上升,腹腔臟器在壓迫下,膈肌上抬,肺部受壓,造成呼吸、眼壓等出現(xiàn)變化［9-12］。眼壓升高是引發(fā)青光眼的重要因素,同時對視網(wǎng)膜中央動脈帶來壓迫,讓眼灌注壓下降,導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血,進(jìn)而降低視力,阻礙日常生活和工作［13,14］。盡管現(xiàn)今由于手術(shù)損害視力的情況較少發(fā)生,可是一旦發(fā)生卻面臨無法挽回的后果。在越來越多中老年人接受腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上,術(shù)中不采取降低眼壓的有效措施,將意味著更多中老年人患有青光眼、視網(wǎng)膜病變等眼部疾病。因此,降低頭低位婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼壓具有一定臨床意義。王蕊等［15］在研究中發(fā)現(xiàn),PRO 可減輕腹腔鏡手術(shù)中因為體位改變等因素對眼壓造成的不利影響。

本次研究中,PRO 組和SEV 組T1、T2、T3、T4時的眼壓均較本組T0 時升高,但PRO 組T1、T2、T3 時的眼壓均低于SEV 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明體位和氣腹的確是引起眼壓升高的危險因素,PRO 對降低眼壓有積極作用。將SEV 用于頭低位婦科腹腔鏡手術(shù),可降低房水產(chǎn)生量,對眼外肌產(chǎn)生放松效果,但眼壓下降作用不明顯。當(dāng)在腹腔鏡手術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧购?患者體內(nèi)精氨酸血管加壓素顯著上升,與其類似物共同促進(jìn)眼壓升高,此時注入PRO 能夠阻礙精氨酸血管加壓素釋放,降低其水平,避免眼壓持續(xù)上升［16,17］。在麻醉誘導(dǎo)后,繼續(xù)給予PRO,可減輕血管阻力,改善全身血流動力學(xué),使中心靜脈壓以及眼內(nèi)血液外流阻力下降,進(jìn)一步降低眼壓。李云龍［18］認(rèn)為,靶控輸注PRO 聯(lián)合阿芬太尼維持麻醉應(yīng)用在婦科腹腔鏡手術(shù)中,能夠降低炎性因子水平與血流動力學(xué)指標(biāo),縮短麻醉恢復(fù)時間,其療效優(yōu)于靜脈推注PRO 聯(lián)合阿芬太尼維持麻醉。機械通氣雖然同樣會增加上腔靜脈壓力,經(jīng)過使中心靜脈壓上升而升高眼壓,但與體位和二氧化碳?xì)飧瓜啾?影響小,且當(dāng)呼氣末正壓＜10 cm H2O 時(1 cm H2O=0.098 kPa),眼壓上升基本不會超過正常范圍。兩組T1、T2、T3、T4 時的心率、收縮壓、舒張壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組T1、T2、T3 時的二氧化碳分壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明PRO 組的控制效果明顯更好,與顧亮［19］的研究結(jié)果類似。術(shù)后3 d,PRO 組的眼科不良事件發(fā)生率為6.667%,低于SEV 組的26.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。可能是因為PRO 組眼壓降低效果更好,在眼壓被良好控制的情況下,減少相關(guān)并發(fā)癥。但也有研究表明,除麻醉方式外,改變體位對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中眼壓有積極作用,改良側(cè)臥折刀位能夠降低手術(shù)體位造成的高眼壓,減輕術(shù)后視力損害風(fēng)險,需要進(jìn)一步展開深入研究［20］。

綜上所述,PRO 和SEV 麻醉對頭低位婦科腹腔鏡手術(shù)眼壓均有影響,其中PRO 對眼壓變化的影響更小,可避免患者在圍術(shù)期眼壓過度升高,減少術(shù)后眼科不良事件,同時有效控制心率、血壓和二氧化碳分壓。