喉罩與氣管插管在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用研究

王艷 曹積慧

心肺復(fù)蘇術(shù)是對(duì)突發(fā)心跳呼吸停止的患者立即采取的一系列搶救措施,目的是為了給患者爭(zhēng)取更多的時(shí)間以進(jìn)行深入診療,挽回患者生命,同時(shí)這也是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須具有的一項(xiàng)基本技能［1］。快速、有效的心肺復(fù)蘇不僅能使患者的自主呼吸、心跳恢復(fù),還能不影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。從心跳驟停到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短,心臟突然停跳10 s 后就會(huì)用完大腦里的氧氣存儲(chǔ),缺氧4～6 min,腦部神經(jīng)就會(huì)出現(xiàn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的變化,導(dǎo)致腦功能喪失,不管是對(duì)患者的身體健康還是生活質(zhì)量都是非常不利的［2］。因此,如何在最短的時(shí)間內(nèi)重建有效的呼吸與循環(huán)就顯得尤為重要。自2010 年開(kāi)始,心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)了盡量縮短開(kāi)始胸外心臟按壓的時(shí)間,以保證除顫及心肺復(fù)蘇的成功率,若反復(fù)插管或在插管過(guò)程中耽擱心臟按壓,會(huì)明顯降低復(fù)蘇成功率。因此,迅速建立有效的人工氣道成為心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵所在,而氣管插管是目前解決通氣困難最有效的手段。胸外心臟按壓對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)容易掌握及實(shí)施,而氣管插管則要求較高的技術(shù),且存在諸多禁忌。喉罩是一種介于氣管插管與面罩之間的一種新型呼吸道通氣技術(shù),隨著近幾年喉罩的廣泛使用,使緊急人工氣道的建立變得簡(jiǎn)單易行,但同時(shí)也存在一些弊端。為了進(jìn)一步探索喉罩與常規(guī)氣管插管兩種不同的氣道開(kāi)放方法,本研究在院內(nèi)院前急診急救患者心肺復(fù)蘇中分別采取喉罩和常規(guī)氣管插管進(jìn)行對(duì)比性研究。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月～2019 年6 月在本院急診科(院內(nèi)及院前)及心內(nèi)科病房住院時(shí)發(fā)生呼吸心跳驟停需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者100例作為研究對(duì)象,其中急性心肌梗死39例,惡性心律失常10例,急性心力衰竭26例,病因不明10例,心肌病8例,急性病毒性心肌炎2例,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂5例。將所有患者隨機(jī)分為喉罩組和氣管插管組,每組50例。喉罩組男30例,女20例；年齡28～85 歲,平均年齡(63.46±13.75)歲。氣管插管組男26例,女24例；年齡22～89 歲,平均年齡(64.56±14.05)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考心臟驟?；鶎釉\療指南的相關(guān)內(nèi)容［3］,符合心臟驟停的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)意識(shí)喪失或伴有其他的短陣抽搐、呼吸停止或出現(xiàn)嘆息樣呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)或心音消失、心電監(jiān)護(hù)示直線(xiàn)、室顫或無(wú)脈性電活動(dòng)等情況,其家屬同意并簽署知情同意書(shū)者。

1.2 方法 所有患者在爭(zhēng)取家屬同意后立即按照人工胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸的復(fù)蘇程序進(jìn)行復(fù)蘇,同時(shí)給以吸氧、監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度并建立靜脈通道,常規(guī)給予急救藥物,及時(shí)進(jìn)行電除顫治療。喉罩組：患者使用三代喉罩開(kāi)放氣道。根據(jù)患者體重選擇喉罩大小后檢查喉罩有效期、外包裝是否漏氣,取出喉罩,檢查喉罩有無(wú)破損、堵塞,向氣囊內(nèi)注入氣體檢查氣囊有無(wú)漏氣。潤(rùn)滑喉罩前端,尤其注意徹底潤(rùn)滑喉罩的背面?；颊呷☆^后仰位,醫(yī)生右手持筆狀握住喉罩的導(dǎo)管,盡可能靠近罩的近端,將喉罩的頂端靠近患者上門(mén)齒的內(nèi)側(cè)面,貼緊硬腭向咽部滑行,可以用食指壓著喉罩進(jìn)入咽后壁,將喉罩導(dǎo)入正確位置,直到感到有阻力為止。氣囊充氣后用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)通氣、觀察胸廓起伏、聽(tīng)診雙肺呼吸音來(lái)驗(yàn)證喉罩位置。最后置入牙墊,膠帶固定。置入后使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持并對(duì)患者的呼吸音狀況進(jìn)行嚴(yán)格觀察［4］,密切監(jiān)察患者生命體征。氣管插管組應(yīng)用氣管插管開(kāi)放氣道?；颊呷∑脚P位,選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管插管及喉鏡,檢查清理口腔,去除口腔異物,保持頭后仰姿勢(shì)使咽喉與氣管水平,醫(yī)生一手持可視喉鏡進(jìn)入口腔挑起會(huì)厭軟骨,一手送氣管插管進(jìn)入聲門(mén)并拔出導(dǎo)絲,將導(dǎo)管繼續(xù)向前送入一定深度后連接簡(jiǎn)易呼吸器,通過(guò)觀察胸廓起伏、聽(tīng)診胸腹部呼吸音、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)等方式確定導(dǎo)管位置。確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)后立即塞入牙墊,退出喉鏡,調(diào)節(jié)插管深度,確認(rèn)完畢后往氣囊中打氣5～10 m1,隨后膠帶固定［5］。置入后給予呼吸支持并密切觀察患者生命體征。

1.3 心肺復(fù)蘇成功判斷標(biāo)準(zhǔn) ①瞳孔變小或有對(duì)光反射；②膚色變紅潤(rùn)；③心音和大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤意識(shí)開(kāi)始恢復(fù),眼球活動(dòng),手腳抽搐,開(kāi)始呻吟,出現(xiàn)各種反射；⑥上肢收縮壓＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者心肺復(fù)蘇情況以及不良事件發(fā)生率。心肺復(fù)蘇情況主要包括氣道開(kāi)放時(shí)間、心跳恢復(fù)時(shí)間以及一次性插管成功、復(fù)蘇成功情況。不良事件主要包括喉痙攣、咽喉部黏膜出血、反流誤吸嗆咳、牙齒損傷、胃腸脹氣等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺復(fù)蘇情況比較 喉罩組氣道開(kāi)放時(shí)間(20.7±6.0)s、心跳恢復(fù)時(shí)間(6.2±2.8)min 均短于氣管插管組的(98.6±20.8)s、(8.9±3.2)min,一次性插管成功率92%、復(fù)蘇成功率42%均高于氣管插管組的64%、22%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組心肺復(fù)蘇情況比較［,n(%)］

表1 兩組心肺復(fù)蘇情況比較［,n(%)］

注：與氣管插管組比較,aP＜0.05

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 喉鏡組不良事件發(fā)生率為4%,其中反流誤吸嗆咳1例、胃腸脹氣1例；氣管插管組不良事件發(fā)生率為6%,其中喉痙攣1例、咽喉部黏膜出血1例、牙齒損傷1例。兩組不良事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

心跳呼吸驟停是心血管內(nèi)科及急診科最常見(jiàn)的危急重癥,需及時(shí)給予呼吸支持,加快呼吸道開(kāi)放速度［6］。因?yàn)楹粑奶Ｖ挂鸬娜毖鯇?duì)腦組織的影響最快亦最嚴(yán)重,10 s 即可發(fā)生氧氣耗竭,隨后發(fā)生不可逆的腦損害,數(shù)分鐘即可過(guò)渡到生物學(xué)死亡。所以人們將患者發(fā)病后的最初4 min 稱(chēng)為“黃金4 分鐘”,如果能在8 min 內(nèi)進(jìn)行生命支持,其生存希望較大［7］。因此如何盡快、盡早重建有效的呼吸、循環(huán),縮短開(kāi)始心肺復(fù)蘇的有效時(shí)間,使患者盡快恢復(fù)心跳就顯得尤為重要,可以明顯降低患者的死亡率及復(fù)蘇后致殘率。

心肺復(fù)蘇術(shù)是對(duì)心臟暫?；颊呔偷夭扇〉囊环N搶救方式,從而避免心臟長(zhǎng)期驟停對(duì)心腦造成的不可逆損傷。現(xiàn)行的心肺復(fù)蘇模式自2010 年重新調(diào)整為胸外按壓-開(kāi)放氣道-人工呼吸,此種調(diào)整并非降低氣道開(kāi)放的重要性,只是因?yàn)樾赝庑呐K按壓較氣道開(kāi)放更容易實(shí)施,可以提高急癥搶救的可操作性。但同時(shí)也反映出有效的氣道開(kāi)放對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求較高,難度較大。傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇急救中常采用經(jīng)口氣管插管以開(kāi)放氣道,改善通氣質(zhì)量,但常常因?yàn)椴僮鞣彪s,部分心臟停搏患者由于頸部粗短、舌根肥大等困難氣道導(dǎo)致聲門(mén)位置顯露較差、插管困難而被迫中斷心臟按壓,給搶救造成困難［8］。反復(fù)進(jìn)行氣管插管會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體耗氧,不僅延誤搶救時(shí)機(jī),還會(huì)加重氣道黏膜的損傷。喉罩是聲門(mén)上氣道管理工具,近幾年,因喉罩較常規(guī)氣管插管在氣道建立方面具有操作簡(jiǎn)便、快速、無(wú)需使用喉鏡和松弛藥、可以盲插、不影響胸外按壓、便于氣道管理、在短時(shí)間內(nèi)就可以進(jìn)行有效通氣、提高搶救成功率等優(yōu)點(diǎn)［9］,已逐漸從麻醉手術(shù)科推廣應(yīng)用到心肺復(fù)蘇的氣道開(kāi)放中,尤其是在條件相對(duì)較差的院前環(huán)境,已被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者所接受,并逐漸占據(jù)了主導(dǎo)地位。

本次研究經(jīng)過(guò)對(duì)喉罩與傳統(tǒng)氣管插管開(kāi)放氣道效果比較發(fā)現(xiàn),喉罩組有效氣道開(kāi)放時(shí)間及心跳恢復(fù)時(shí)間明顯短于氣管插管組,且一次性成功插管率及心肺復(fù)蘇成功率顯著提高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而各種不良事件的發(fā)生率卻并沒(méi)有明顯增多,提示喉罩應(yīng)用起來(lái)更為快捷、有效。因此本研究認(rèn)為,在心肺復(fù)蘇中,作為一種臨時(shí)性的人工氣道管理措施,喉罩可以用于早期開(kāi)放氣道以進(jìn)一步為搶救贏得時(shí)間,且較氣管插管更加安全、有效、可靠,在不影響胸外心臟按壓的前提下,可以提高早期心肺復(fù)蘇的成功率,可行性更高。尤其是120 院外出診過(guò)程中,由于受救護(hù)車(chē)內(nèi)空間狹小、時(shí)間緊迫、搶救設(shè)施相對(duì)不完善、家屬?lài)^、車(chē)輛顛簸等眾多因素的影響,醫(yī)務(wù)工作者心理負(fù)擔(dān)加重,對(duì)于一次性成功氣管插管缺乏信心。而醫(yī)護(hù)在經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)后,可以在任何環(huán)境、任何體位下,在不中斷心臟按壓的前提下,數(shù)秒鐘內(nèi)即可徒手建立有效通氣,達(dá)到令醫(yī)患均滿(mǎn)意的效果,因此喉罩更適用于院前急救或是急診急救,可完全替代氣管插管方法［10］,值得臨床推廣。但對(duì)于嘔吐、飽腹、妊娠、腸梗阻等腹壓增高的患者,可能會(huì)引起反流、誤吸甚至窒息,需引起大家的注意,并在病情穩(wěn)定后仍建議及時(shí)建立氣管置管等更穩(wěn)固可靠的人工氣道。

綜上所述,院前與院內(nèi)急診急救患者在心肺復(fù)蘇中采取喉罩通氣治療,其一次性操作成功率高,心肺復(fù)蘇效果優(yōu)于氣管插管,不良事件發(fā)生率相近,值得臨床推廣。