早期分步控制性減壓手術對重癥高血壓腦出血患者的可行性及預后效果分析

解鋒

山東省蘭陵縣人民醫(yī)院神經介入科，山東臨沂 277700

高血壓性腦出血早期雙側瞳孔有明顯縮小，伴隨血腫逐漸擴大，患者腦水腫程度明顯加重，可逐漸形成顱內高壓，使得血腫側瞳孔出現散大等腦疝表現，嚴重者還會出現呼吸障礙以及中樞性衰竭，對患者生命安全產生不利影響[1-2]。因此，在疾病早期及時進行有效診斷，并積極主動治療，能提升疾病預后。當前臨床對重癥高血壓腦出血患者通常采用手術方式治療，且伴隨臨床研究的不斷深入，手術治療方式也逐漸多樣化[3]。但在臨床長期應用中發(fā)現，采取傳統(tǒng)開顱血腫清除手術降壓效果不明顯，且還會造成較多并發(fā)癥，從而降低治療效果。臨床有研究指出，對重癥高血壓腦出血患者實施早期分步控制性減壓手術治療，可提升治療效果[4]。但目前臨床對這一說法尚未形成統(tǒng)一結論，一定程度上限制重癥高血壓腦出血治療水平的提升。對此，本研究選取2017年2月—2020年2月山東省蘭陵縣人民醫(yī)院接收的40例重癥高血壓腦出血患者采用早期分步控制性減壓手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接收的80例重癥高血壓腦出血患者為研究對象，依據隨機抽簽法將其分為觀察組與常規(guī)組，各40例。觀察組中男24例、女16例，平均年齡（55.69±5.84）歲。常規(guī)組中男23例、女17例，平均年齡（55.75±5.92）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者經臨床診斷均符合重型高血壓腦出血診斷標準[5]；②腦出血位置在基底節(jié)區(qū)；③患者家屬在全面掌握研究相關內容后自愿要求參加。排除標準：①因腦外傷、血液疾病、血管瘤以及腦血管畸形等所導致的顱內出血者[6]；②機體肝腎器官功能出現異常情況者；③機體凝血系統(tǒng)有明顯障礙者。

1.3 方法

常規(guī)組予以開顱后清除血腫干預，手術方式選擇標準額顳頂大骨瓣開顱手術，具體措施為：手術切口選擇于顴弓上靠近耳屏前方1 cm部位，一直延長手術切口并到達頂骨正中線，隨后沿著正中線持續(xù)延長至前額發(fā)際下；使用游離骨塊或是帶有顳肌的骨塊，頂部骨塊采集時需距離正中線矢狀竇保持2～3 cm距離；充分清除硬腦膜外血腫；硬腦膜切開點選擇在顳前部，保障切口呈“T”形，并將硬腦膜切開，在切開硬腦膜后需充分暴露中顱窩、前顱窩、頂葉、顳葉以及額葉；充分清除硬腦膜下血腫以及顱腦血腫并有效止血；待血腫有效清除后，需將硬腦膜妥善縫合，對于因腦張力較大而無法實施硬腦膜縫合的患者，可通過使用腱膜或其他組織將硬腦膜進行修復縫合。

觀察組予以早期分步控制性減壓措施干預，具體措施為：依據頭顱CT影像，在Photoblend軟件中將血腫面積最大層面輸入，并將其同實時頭顱側位X線片有效融合，對血腫部位實施快速定位，在體表標記外側裂投影位置和血腫中心部位，決定血腫穿刺位置以及標準額顳頂大骨瓣手術切口。首先經顳部將顳肌和部分頭皮切開，充分顯露血腫穿刺位置，快速進行鉆孔，在血腫中心位置放置引流管，可引流5～10 mL積血。對皮瓣以及顳肌實施常規(guī)處理后，再次開放引流管并排出5～10 mL積血，必要時可對穿刺方向進行調整。此時若壓力仍較高，在將硬腦膜懸吊止血后，可通過再次排出部分積血來降低顱內壓，確保顱內壓可分次下降至切開硬腦膜時不發(fā)生腦膨出，隨后充分清除殘余血腫。若此時期顱內壓仍處于較高水平，可將硬腦膜減張縫合，同時去除骨瓣，確保顱內壓可得到充分降低。針對顱內壓水平不高者可將硬腦膜常規(guī)縫合并保留骨瓣。兩組患者在手術后均有效隨訪6個月。

1.4 觀察指標

①分別于干預前、干預后1個月以及干預后6個月時使用歐洲版神經功能缺失評分（Epworth Sleepiness Scale，ESS）[7]對兩組患者神經功能缺損情況進行判斷，最終得分同患者神經功能損傷情況成反比，比較兩組患者各時期神經功能得分。②于術后6個月時使用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[8]對兩組患者疾病預后實施評估，得分越高則預后越佳。③分別于干預前、干預后1個月以及干預后6個月時使用Barthel指數（Barthel Index，BI）[9]評估兩組患者日常生活能力，得分與生活功能成正比。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ESS得分比較

干預后1個月以及干預后6個月時，常規(guī)組患者ESS得分均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者ESS得分對比[(±s)，分]

表1 兩組患者ESS得分對比[(±s)，分]

組別常規(guī)組（n=40）觀察組（n=40）t值P值干預前46.08±5.2646.15±5.310.0590.953干預后1個月60.28±6.8564.23±7.112.5300.013干預后6個月70.96±7.2385.25±7.398.7420.001

2.2 術后6個月時兩組患者GOS得分比較

術后6個月時，常規(guī)組患者GOS得分為（2.28±0.52）分低于觀察組患者GOS得分（3.65±0.63）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.607，P＜0.05）。

2.3 兩組患者BI得分比較

干預前，兩組患者的BI得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1個月以及干預后6個月，常規(guī)組患者BI得分均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者BI得分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者BI得分對比[(±s)，分]

組別常規(guī)組（n=40）觀察組（n=40）t值P值干預前55.82±8.5155.91±8.630.0470.963干預后1個月59.29±9.0564.02±9.172.3220.023干預后6個月73.65±9.8885.67±9.975.4160.001

3 討論

隨著臨床對高血壓腦出血研究的不斷深入，有大部分學者認為腦動脈長時間處于高壓狀態(tài)會導致其形成纖維樣改變，其首先會引起血管內膜下基質出現腫脹，內膜下存在脂質沉淀，而無結構物質則會形成在內膜和內彈力層中間，使得血管彈力下降，增加其脆性[10-12]。一般針對少量出血且輕度病變的患者可選擇保守措施干預，但對于出血量大、有明顯占位效應以及病情危重的患者，需將手術禁忌證去除后考慮實施外科手段干預。但目前臨床對采取何種手術治療方式尚無統(tǒng)一結論，因此臨床將如何合理選擇手術治療方式作為研究重點。

去骨瓣減壓手術是臨床治療嚴重高血壓腦出血的重要手術方式之一，在減少顱內壓水平方面效果突出，可改善患者的臨床表現。但其也極易引起腦脊液循環(huán)障礙，進而出現腦積水、癲癇、低顱壓等并發(fā)癥，從而降低治療效果[13]。張開鑫等[14]的研究中，其對重型高血壓腦出血患者采用早期分步控制性降壓手術治療，干預后患者GOS得分為（2.45±0.91）分，術后腦梗死發(fā)病率為9.50%。因此其認為對重癥高血壓腦出血患者采取早期分步控制性減壓手術干預，對增強治療水平以及改善預后具有積極意義。本研究中，觀察組干預后1個月以及干預后6個月時ESS得分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。觀察組GOS得分為（3.65±0.63）分，高于常規(guī)組的（2.28±0.52）分（P＜0.05）。干預后1個月以及干預后6個月時觀察組BI得分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。分析結果可知，在對患者實施早期分步控制性降壓手術治療時，通過使用顱內壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測，在去除5～10 mL積血后，患者顱內壓水平顯著下降，本次研究通過單次排出5～10 mL積血，達到早期控制性降壓目的，從而防止因快速降壓而導致腦部出現再灌注損傷和腦組織移位等情況。且在采取該種方式治療后，患者腦水腫體積得到明顯改善，表明該種治療方式可減少對腦組織的損傷，進而降低術后腦水腫程度。通過在早期實施減壓治療，可逐漸將血腫清除，降低顱內壓，從而避免腦組織長時間受壓；另外，還可促使位置移動的腦組織逐漸回到原解剖位置，進而防止腦血管發(fā)生急劇充血和機械性損傷，有利于保護血-腦屏障，從而提升治療效果和疾病預后，減少腦腫脹情況發(fā)生[15-16]。高血壓腦出血患者在術后出現腦梗死，可能與手術過程中腦組織急性疝膨出骨窗或是在手術過程中對供血動脈造成損傷等，使得腦血管被壓迫，進而出現腦梗死。術后腦出血主要是因快速降顱壓所引起，若在短時間內快速降低顱內壓，極易導致腦組織顯著移位，使得腦血管出現機械性損傷以及腦組織再灌注損傷，增加腦出血風險[17-18]。因此，通過控制降壓速度，一方面可避免血管過度損傷，另一方面還可在開放骨瓣前，早期合理降壓，從而減少術后腦出血以及腦梗死發(fā)生率。

綜上所述，對重型高血壓腦出血患者實施早期分步控制性減壓手術干預，可改善神經功能，提升疾病預后，進而提高患者生活能力。