兩種微創(chuàng)手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

尹 航，朱宇塵，孫頡瑋，王銀煜

(1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 311201；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 骨科，浙江 杭州 310005)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF)，在骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見(jiàn)，發(fā)病率逐年升高。椎體后凸成形術(shù)(percutanous kyphoplasty，PKP)和骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)(vesselplasty)，因有利于骨折椎體早期獲得穩(wěn)定、早期下床活動(dòng)、緩解疼痛等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛采用。骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)，其特點(diǎn)是將骨填充網(wǎng)袋技術(shù)與椎體后凸成形術(shù)相結(jié)合。本研究通過(guò)對(duì)比，分析骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)與單純椎體后凸成形術(shù)在治療效果及并發(fā)癥方面是否存在差別，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年1月—2018年12月在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)手術(shù)治療的OVCF住院患者236例，其中采用椎體后凸成形術(shù)(單純組)116例、采用骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)(網(wǎng)袋組)120例，隨訪時(shí)間均為12～15個(gè)月，2組患者的性別、年齡、骨密度、骨折椎體節(jié)段、隨訪時(shí)間等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。本課題研究方案通過(guò)杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診斷的患者；②年齡>50歲；③單一節(jié)段椎體壓縮骨折；④椎體壓縮高度比，胸椎壓縮<50%，腰椎壓縮<75%；⑤骨折椎體平面以下神經(jīng)功能正常；⑥首次接受微創(chuàng)手術(shù)，采用雙側(cè)入路；⑦手術(shù)在骨折3周之內(nèi)完成；⑧無(wú)椎管內(nèi)占位，無(wú)硬膜囊明顯受壓；⑨術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤疾病史；②其他代謝性骨病疾病史；③既往脊柱手術(shù)史；④術(shù)后有明確的強(qiáng)大暴力外傷史，如高處跌落；⑤術(shù)后需長(zhǎng)期臥床者；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；⑦應(yīng)用化療藥物及其他影響骨代謝藥物者；⑧隨訪資料不全者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨水泥形態(tài)分布情況 通過(guò)患者術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查的正、側(cè)位X線片進(jìn)行測(cè)量。分布類型包括矢狀位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)、冠狀位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型)。骨水泥形態(tài)分布情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨水泥充盈彌散良好(矢狀位Ⅰ型+冠狀位Ⅰ型)；骨水泥充盈彌散欠佳(其他類型)。

1.3.2 椎體高度恢復(fù)率 通過(guò)患者術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查的側(cè)位X線片進(jìn)行測(cè)量，以椎體前緣高度為該節(jié)椎體高度。手術(shù)椎體估計(jì)高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，椎體高度恢復(fù)率=[(術(shù)后高度-術(shù)前高度)/手術(shù)椎體估計(jì)高度] ×100%。

1.3.3 后凸角矯正度 通過(guò)患者術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查的側(cè)位X線片進(jìn)行測(cè)量，骨折椎體后凸角測(cè)量為上位椎體上緣和下位椎體下緣間的夾角。后凸角矯正度=術(shù)前椎體后凸角-術(shù)后椎體后凸角。

1.3.4 并發(fā)癥 隨訪至術(shù)后15個(gè)月，期間記錄骨水泥滲漏情況及再發(fā)椎體骨折情況。正、側(cè)位X線片骨水泥均未超出手術(shù)椎體為無(wú)骨水泥滲漏；正、側(cè)位X線片骨水泥有超出手術(shù)椎體，其中滲漏至椎間區(qū)域?yàn)楣撬嘧甸g滲漏。手術(shù)椎體相鄰節(jié)段或間隔節(jié)段的椎體發(fā)生壓縮性骨折為再發(fā)椎體骨折。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥形態(tài)分布情況 單純組的骨水泥充盈彌散良好率為75.9%(88/116)，網(wǎng)袋組為80.0%(92/120)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.44)。

2.2 椎體高度恢復(fù)率 骨折椎體手術(shù)后，單純組的椎體高度恢復(fù)率為(12.69±9.60)%， ；網(wǎng)袋組為(14.04±8.73)%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.26)。

2.3 后凸角矯正度 手術(shù)后患者骨折椎體后凸角矯正度情況見(jiàn)封三圖3。單純組和網(wǎng)袋組的后凸角矯正度分別為(6.32±4.87)°、(7.22±5.15)°，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.17)。

2.4 并發(fā)癥 單純組的骨水泥滲漏率、椎間滲漏率均高于網(wǎng)袋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；單純組術(shù)后3～15個(gè)月再發(fā)椎體骨折，網(wǎng)袋組術(shù)后3～13個(gè)月再發(fā)椎體骨折，2組再發(fā)椎體骨折情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后2組并發(fā)癥情況

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，采用先進(jìn)的治療方法提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人痛苦，是亟待解決的問(wèn)題。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，椎體后凸成形術(shù)和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床治療。兩種微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床療效如何？其并發(fā)癥又如何？為此我們圍繞骨水泥形態(tài)分布情況、椎體高度恢復(fù)率、后凸角矯正度等指標(biāo)對(duì)臨床療效展開(kāi)研究；圍繞骨水泥滲漏情況、再發(fā)椎體骨折對(duì)并發(fā)癥展開(kāi)研究。

微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)是向骨折椎體注入骨水泥，使注入的骨水泥在骨折椎體良好地彌散，達(dá)到合理的分布寬度并且分布對(duì)稱是骨折椎體重新能夠獲得受力平衡的關(guān)鍵。當(dāng)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的良好彌散達(dá)到椎體體積75%以上，則可以有效地降低再發(fā)椎體骨折(new vertebral compression fractures，NVCF)風(fēng)險(xiǎn)。如果骨水泥在椎體縱軸分布不均勻或者傾斜分布，則明顯增加再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)單純組充盈彌散良好率達(dá)75.9%，網(wǎng)袋組充盈彌散良好率有所提高，達(dá)到80.0%；但是2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明骨填充網(wǎng)袋技術(shù)的應(yīng)用對(duì)骨水泥分布情況沒(méi)有顯著的改善，仍有提升空間。

椎體高度恢復(fù)率和后凸角矯正度是評(píng)價(jià)骨折椎體復(fù)位情況的關(guān)鍵指標(biāo)，高度恢復(fù)不佳和后凸畸形的存在，會(huì)導(dǎo)致局部負(fù)荷改變，引起部分負(fù)荷轉(zhuǎn)移至椎體后柱，增加再發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示單純組和網(wǎng)袋組在骨折椎體復(fù)位方面基本情況相似，均能獲得較為良好的復(fù)位。

骨水泥滲漏和再發(fā)椎體骨折是微創(chuàng)手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，有研究認(rèn)為骨水泥滲漏可以引起椎體間的應(yīng)力分布的改變，降低椎間盤(pán)對(duì)應(yīng)力的緩沖作用，進(jìn)而導(dǎo)致再發(fā)椎體骨折。然而Han等和Li等均通過(guò)隨訪研究發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏與再發(fā)椎體骨折之間沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)，這與我們本次研究結(jié)果相一致，網(wǎng)袋組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯比單純組低，而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而2組的再發(fā)椎體骨折發(fā)生率卻不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)楫?dāng)前手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)熟練，骨水泥漏出的量相對(duì)較小，對(duì)椎體承重的力學(xué)影響相對(duì)較輕。

綜上所述，單純組和網(wǎng)袋組兩種手術(shù)方法在骨折椎體復(fù)位方面沒(méi)有明顯差別，提示我們可以根據(jù)術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣、患者對(duì)手術(shù)的接受情況選擇手術(shù)方式。而采用骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)，是降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的良好方法。此外，兩種手術(shù)并發(fā)再發(fā)椎體骨折情況無(wú)明顯差異，提示骨水泥滲漏情況與再發(fā)椎體骨折并無(wú)直接聯(lián)系。Lee等認(rèn)為：骨水泥向椎間盤(pán)內(nèi)滲漏體積(leaked intradiscal bone cement volume，LIBCV)、鄰近椎間盤(pán)體積(adjacent disc volume，ADV)的比值，與鄰近椎體應(yīng)力的改變及再發(fā)椎體骨折存在一定的關(guān)系，對(duì)此我們將進(jìn)一步研究。