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    基于集對(duì)分析勢(shì)值與療效曲線的銀屑病血熱證中藥選優(yōu)

    2022-11-05 10:15:46華亮魏冬慧蒯仂許遜哲茹意趙克勤王一花吳人杰向延衛(wèi)李欣李斌
    關(guān)鍵詞:血熱證菝葜茜草

    華亮 ,魏冬慧 ,蒯仂 ,許遜哲 ,茹意 ,趙克勤 ,王一花 ,吳人杰 ,向延衛(wèi) ,李欣 ,李斌

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.諸暨市聯(lián)系數(shù)學(xué)研究所,浙江 諸暨 311811;3.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;4.同濟(jì)大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,上海 200443)

    銀屑?。≒soriasis)又被稱為“牛皮癬”,是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的一種慢性炎癥性皮膚病。本病易復(fù)發(fā),病程長,尤其以青壯年為高發(fā)人群,對(duì)患者身心影響較大。既往研究顯示本病由遺傳、免疫、感染、精神和環(huán)境等多種因素共同導(dǎo)致。中醫(yī)中藥治療尋常型銀屑病有一定療效,但通常需要根據(jù)醫(yī)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)辨證論治,方藥加減化裁才能獲得滿意的療效。如何在眾多中醫(yī)理論中優(yōu)選治療方案、穩(wěn)定提高銀屑病療效,是現(xiàn)代中醫(yī)處方用藥、推廣經(jīng)驗(yàn)時(shí)的一大難點(diǎn)。本文針對(duì)尋常型銀屑病血熱證,中藥臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步擇優(yōu)選藥的問題,通過檢驗(yàn)銀屑病患者階段性治療結(jié)局的療效聯(lián)系數(shù)的特性,來篩選常用于治療尋常型銀屑病血熱證中藥的優(yōu)選藥、次優(yōu)選藥;方法新穎,思路簡明,所得結(jié)果與臨證處方相符,所采取分析方法對(duì)其他皮膚病優(yōu)選用藥亦有指導(dǎo)、啟發(fā)作用?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)回顧資料

    1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略以“銀屑病”+“血熱證”or“銀屑病”+“涼血”作關(guān)鍵詞,檢索中國國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施(www.cnki.net)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(www.sinomed.ac.cn)、萬方數(shù)據(jù)庫(www.wanfangdata.com.cn)以及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(www.cqvip.com)1994年至今相關(guān)文獻(xiàn),收集中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病血熱證的臨床研究文獻(xiàn)。

    1.1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究目的為報(bào)道清熱涼血中藥治療尋常型銀屑病血熱證進(jìn)行期的臨床療效;②患者明確診斷為尋常型銀屑病的患者,中醫(yī)診斷為白疕,血熱證;③文獻(xiàn)中患者年齡18~60歲;病程0~20年;④2周內(nèi)未接受任何治療銀屑病的藥物,6個(gè)月內(nèi)未使用激素類制劑。

    1.1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究目的不是為了報(bào)道中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病血熱證進(jìn)行期的臨床療效;②信件、評(píng)論、指南、報(bào)告、文獻(xiàn)綜述或非臨床研究;③研究對(duì)象為兒童或老年人等特殊人群。

    1.1.3 資料的提取 逐一閱讀檢索到的文獻(xiàn)的題目和摘要,如為臨床研究則進(jìn)一步閱讀全文,記錄其診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、給藥方法和療效標(biāo)準(zhǔn)等。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)即可納入研究,建立文獻(xiàn)計(jì)量數(shù)據(jù)庫。

    1.1.4 檢索結(jié)果 檢索1994—2017年9月中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫收錄的全部文獻(xiàn),以“銀屑病”+“血熱證”or“銀屑病”+“涼血”作關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,模糊匹配,共檢索到51篇,經(jīng)過篩選剔除雖與檢索條件相符但內(nèi)容與本主題不符的文獻(xiàn)21篇,按循證醫(yī)學(xué)方法剔除臨床證據(jù)欠可靠的文獻(xiàn)15篇,最終有1999—2017年期間9篇關(guān)于中藥治療尋常型銀屑病血熱證進(jìn)行期臨床療效的文獻(xiàn)被納入到本研究中(共823例)[1-9]。

    1.2 方法

    1.2.1 藥物篩選 采用單因素相關(guān)系數(shù)法分析知:菝葜、虎杖、茜草、大青葉等48種中藥是銀屑病血熱證臨床療效的相關(guān)因素。統(tǒng)計(jì)單味中藥階段性治療銀屑病的結(jié)局效果測(cè)度(痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效)例數(shù)及占樣本容量的百分比,簡稱治愈率(用a表示),顯效率(用b表示),好轉(zhuǎn)率(用c表示)和無效率(用d表示)。

    1.2.2 集對(duì)分析聯(lián)系數(shù)學(xué)法 聯(lián)系數(shù)是我國學(xué)者趙克勤教授在他創(chuàng)立的集對(duì)分析理論中提出的數(shù)學(xué)概念[10],用來表征2個(gè)集合同異反關(guān)系的一種結(jié)構(gòu)函數(shù)。其優(yōu)越性是同時(shí)從局部與整體上刻畫2個(gè)集合的同異反聯(lián)系,四元聯(lián)系數(shù)是聯(lián)系數(shù)的一種,用來刻畫“痊愈”、“顯效”、“好轉(zhuǎn)”、“無效”4 個(gè)不同層次的治療結(jié)局,簡單、方便、直觀,只需把“痊愈”百分率、“顯效”百分率、“好轉(zhuǎn)”百分率、“無效”百分率直接看作是四元聯(lián)系數(shù)中的同一度a、偏同度b、偏反度c與對(duì)立度d,且寫成н=a+bi+cj+dk的形式。容易看出,療效四元聯(lián)系數(shù)中的a+b+c+d=1,按集對(duì)分析的理論和代數(shù)知識(shí)可知,a的系數(shù)為1,b的系數(shù)在0.5~1之間視不同情況取值,c的系數(shù)在0~0.5之間視不同情況取值,體現(xiàn)出“顯效”與“好轉(zhuǎn)”客觀上存在繼續(xù)向好或者向壞發(fā)展的不確定性;對(duì)立度d也稱為“無效度”,系數(shù)K按集對(duì)分析理論取值為0。由此可見,1、i、j、k 這 4 個(gè)系數(shù)客觀上刻畫了 a、b、c、d 的性質(zhì)分別是相對(duì)確定的“痊愈”;偏向于“痊愈”但又含有不確定性的“顯效”;臨近于無效,但仍有一定程度改善,且又含有不確定性的“好轉(zhuǎn)”;以及“無效”;正是由于這樣定義的療效四元聯(lián)系數(shù)μ(gt)=at+bti+ctj+dtk(t表示有 t種中藥)既有不同層次療效的百分率(a、b、c、d),又有刻畫不同療效層次性質(zhì)(相對(duì)確定的“痊愈”,相對(duì)不確定的“顯效”、“好轉(zhuǎn)”、“無效”)的 1、i、j、k 這 4 個(gè)系數(shù)(同時(shí)反應(yīng)、刻畫了顯效和好轉(zhuǎn)存有向好方向、壞方向發(fā)展的2種趨勢(shì)可能性的表示)。

    1.2.2.1 聯(lián)系數(shù)建立及其態(tài)勢(shì) 把階段性治療結(jié)局中的治愈患者、顯效患者、好轉(zhuǎn)患者和無效患者分別稱作治愈集合、顯效集合、好轉(zhuǎn)集合和無效集合。設(shè)治愈、顯效集合為“同”,好轉(zhuǎn)集合為“異”,無效集合為“反”。寫出各相關(guān)因素的聯(lián)系數(shù)(μ=a+bi+cj+dk)并分析其態(tài)勢(shì),并按照勢(shì)值從大到小依次排序。

    1.2.2.2 理想痊愈聯(lián)系數(shù)距離分析 引進(jìn)一個(gè)理想痊愈四元聯(lián)系數(shù):μ=1+0i+0j+0k,計(jì)算不同中藥四元聯(lián)系數(shù)與理想痊愈聯(lián)系數(shù)的距離,,2個(gè)距離之差即是所求的提高幅度。將單味中藥距離理想痊愈曲線的距離St按照從小到大的順序依次排序。

    1.2.2.3 同異反分析 計(jì)算不同中藥聯(lián)系數(shù)態(tài)勢(shì)與理想痊愈聯(lián)系數(shù)距離排序號(hào)的差值,記為δt,δt=0的稱為“同”(2種排序號(hào)相同),1≤δt≤X1的稱為“偏同”,X1<δt≤X2 的稱為“偏反”,X2<δt稱為“反”。X1=排序號(hào)最大值/4,X2=排序號(hào)最大值/2。認(rèn)為“同”或“偏同”的可信性高,在此基礎(chǔ)上依據(jù)St以從小到大順序再次排序,排序號(hào)靠前的中藥即為優(yōu)選藥。

    2 結(jié)果

    48種中藥在各集合中的例數(shù)及百分比構(gòu)成,見表1;48種中藥的聯(lián)系數(shù)及其態(tài)勢(shì),見表2;48種中藥理想痊愈聯(lián)系數(shù)距離分析,見表3;2種排序法的同異反分析,見表4。

    表1 48種中藥在各集合中的例數(shù)及百分率構(gòu)成 例(%)

    表2 48種中藥的聯(lián)系數(shù)及其態(tài)勢(shì)

    表3 48種中藥理想痊愈聯(lián)系數(shù)距離分析

    表4 2種排序法的同異反分析

    表1、2顯示,聯(lián)系數(shù)勢(shì)值大小排序:勢(shì)值shi(菝葜)=勢(shì)值shi(虎杖)=勢(shì)值shi(茜草)=勢(shì)值shi(大青葉)>勢(shì)值shi(荊芥)>勢(shì)值shi(白茅根)>勢(shì)值shi(丹參)>勢(shì)值shi(牡丹皮)>勢(shì)值shi(紅花)>勢(shì)值shi(當(dāng)歸)>勢(shì)值shi(土茯苓)>勢(shì)值shi(槐花)>勢(shì)值shi(白花蛇舌草)>勢(shì)值shi(羚羊角粉)>勢(shì)值shi(茜草根)>勢(shì)值shi(山豆根)>勢(shì)值shi(熟大黃)>勢(shì)值shi(紫草根)>勢(shì)值shi(生地)>勢(shì)值shi(川芎)>勢(shì)值shi(桃仁)>勢(shì)值shi(金銀花)>勢(shì)值shi(珍珠母)。48種中藥中,菝葜、虎杖、茜草、大青葉、荊芥、白茅根、丹參、牡丹皮、紅花、當(dāng)歸、土茯苓、槐花、白花蛇舌草、羚羊角粉、茜草根、山豆根、熟大黃、紫草根、生地、川芎、桃仁、金銀花等22種中藥勢(shì)值均≥12.00,用于治療銀屑病血熱證均為強(qiáng)同勢(shì)。

    表3中,通過把療效曲線映射到四維療效空間中,計(jì)算各療效曲線與完美療效曲線的歐氏距離St并從小到大排序,距離小的中藥參數(shù)優(yōu)于距離大的。此排序宏觀上反應(yīng)藥物辨治銀屑病的療效。

    表4通過將中藥理想痊愈聯(lián)系數(shù)距離分析排序(宏觀)與聯(lián)系數(shù)勢(shì)值從高到低的排序(微觀)作同異反比較,在同或偏同的基礎(chǔ)上(可信性高),根據(jù)St值(宏觀療效)再排序,確定出最優(yōu)藥物、次優(yōu)選藥物。結(jié)果表明,所篩選出的48種銀屑病血熱證常用中藥中,同異反排序號(hào)為同且St排序靠前的中藥為菝葜、虎杖、茜草,為優(yōu)選藥物,同異反排序號(hào)為偏同且St排序靠前的中藥為白花蛇舌草、羚羊角粉、茜草根,為次優(yōu)選藥物,這與中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)相符。

    3 討論

    辨證論治是中醫(yī)學(xué)的診療特色,證、法、方、藥是辨證論治的核心內(nèi)容“法隨證立,方從法出,方以藥成”集中體現(xiàn)了證、法、方、藥之間的密切關(guān)系。開展“方證相關(guān)”的研究對(duì)于揭示中醫(yī)辨證論治規(guī)律、提高臨床組方用方水平有重要的理論和實(shí)踐意義。定量分析方劑與證候之間的相關(guān)性是中醫(yī)領(lǐng)域普遍關(guān)注的問題,但目前為止還沒有合適的研究方法。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,許多現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)己經(jīng)廣泛應(yīng)用到中醫(yī)領(lǐng)域當(dāng)中。方藥和證候之間沒有明確的函數(shù)關(guān)系,只能在大量的文獻(xiàn)資料及臨床資料中進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。數(shù)據(jù)挖掘所涉及的學(xué)科領(lǐng)域和方法很多,其中統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用極為重要。目前中醫(yī)領(lǐng)域進(jìn)行相關(guān)性分析缺乏適合的統(tǒng)計(jì)方法。

    我國學(xué)者提出的聯(lián)系數(shù)學(xué)集對(duì)分析為中醫(yī)藥研究“方證相關(guān)”、“藥證相關(guān)”提供了有力的工具,其在系統(tǒng)決策、預(yù)測(cè)、數(shù)據(jù)融合、不確定推理評(píng)價(jià)、醫(yī)院與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等很多領(lǐng)域里都有成功的應(yīng)用。該方法的核心思想是:任何一個(gè)系統(tǒng)中的確定性關(guān)系和不確定性關(guān)系是一個(gè)對(duì)立統(tǒng)一體,這個(gè)統(tǒng)一體稱為“確定-不確定系統(tǒng)”。在這個(gè)系統(tǒng)中,確定性和不確定性相互聯(lián)系、相互影響、相互制約、甚至在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化,并用一個(gè)能充分體現(xiàn)上述思想的數(shù)學(xué)公式—聯(lián)系數(shù)μ=a+bi+cj+dk來統(tǒng)一地描述隨機(jī)、模糊的不確定關(guān)系。

    本次研究納入樣本量為823例,單因素相關(guān)系數(shù)分析得到辨治銀屑病血熱證的常用中藥(進(jìn)入聯(lián)系數(shù)學(xué)集對(duì)分析的單因素)共48種。從同勢(shì)的大青葉、荊芥、白茅根……到反勢(shì)的珍珠母,其勢(shì)值大小即為中藥治療銀屑病血熱證臨床療效的微觀趨勢(shì)。結(jié)果提示,勢(shì)值≥12.00的22種強(qiáng)同勢(shì)中藥,用于治療銀屑病血熱證均能取得較好療效。再根據(jù)單味中藥四元聯(lián)系數(shù),在療效數(shù)量測(cè)度與療效性質(zhì)測(cè)度直角坐標(biāo)系中畫出療效曲線,并計(jì)算出的歐氏距離St。從小到大排序后發(fā)現(xiàn),菝葜、虎杖、茜草等中藥St值排序優(yōu)于珍珠母St值,可以認(rèn)為在菝葜、虎杖、茜草等中藥用于治療銀屑病血熱證療效優(yōu)于珍珠母等排序靠后的中藥。

    綜合中藥理想痊愈聯(lián)系數(shù)距離分析排序、聯(lián)系數(shù)勢(shì)值排序,發(fā)現(xiàn)菝葜、虎杖、茜草為治療銀屑病血熱證的優(yōu)選中藥,同異反排序號(hào)為偏同且St排序靠前的中藥白花蛇舌草、羚羊角粉、茜草根,為次優(yōu)選藥物。

    菝葜清熱涼血,利濕祛濁,《品匯精要》記載其有“散腫毒”之效,針對(duì)銀屑病血毒內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)可收畫龍點(diǎn)睛之趣;虎杖祛風(fēng)除濕,活血祛瘀并具通利之能,給邪以去路;茜草據(jù)《本草綱目》言有活血行血,化瘀通經(jīng)之功效,并可化瘀消斑。現(xiàn)代研究證實(shí),在菝葜中提取的單體化合物可通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)釋放,抑制炎性反應(yīng),改善銀屑病炎癥微環(huán)境[11];虎杖的主要成分虎杖苷通過改善血管組織一氧化氮合酶(NOS)的表達(dá)和活性,促進(jìn)良性一氧化氮(NO)釋放,起到改善血管內(nèi)皮功能[12];而對(duì)茜草的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),其對(duì)于血小板聚集表現(xiàn)明顯的促進(jìn)作用,從而發(fā)揮涼血止血作用[13]。白花蛇舌草清熱瀉火、消風(fēng)散氣,祛銀屑病血分熱毒;茜草根活血化瘀;羚羊角引藥入肝、心經(jīng),有清熱解毒,清營涼血之效?,F(xiàn)代研究顯示,白花蛇舌草中的總黃酮有不同程度的抑菌和消炎作用[14];羚羊角粉則對(duì)組織炎性反應(yīng)的發(fā)生、組織液滲出均有減輕作用[15];茜草根的提取物大葉茜草素對(duì)NO、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶以及白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6等炎性介質(zhì)的水平有抑制作用[16]。

    該方法篩選出了3味優(yōu)選藥物及3味次優(yōu)選藥物用于治療尋常型銀屑病血熱證,但在數(shù)據(jù)處理中僅考慮藥味,未把中藥劑量作為考量參數(shù),可能導(dǎo)致結(jié)果一定程度的偏倚。此外,納入文獻(xiàn)時(shí)可能存在遺漏、不真實(shí)等情況,也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果與現(xiàn)實(shí)存在出入。課題組下一步將通過臨床、實(shí)驗(yàn)研究做出明確驗(yàn)證,以期通過實(shí)踐的不斷積累,使本研究方法更趨完美。

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