我國醫(yī)療聯(lián)合體財務(wù)管理熱點和趨勢研究

蘇芳，郁娟

(1.甘肅省平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中醫(yī)醫(yī)院，甘肅省平?jīng)鍪?744000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅省定西市 743000)

分級診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項重大制度，而醫(yī)療聯(lián)合體作為實現(xiàn)分級診療的重要方式，也處于探索性階段[1]。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)對于構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，加強各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作，優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，方便居民就診具有重要意義[2]。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，正式提出“探索建立醫(yī)療聯(lián)合體多種分工協(xié)作模式”。近年來，醫(yī)療聯(lián)合體迅速發(fā)展，逐步形成城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、?？漆t(yī)療聯(lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種模式。2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出要逐步形成城市主要組建醫(yī)療集團，縣域主要組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，以及在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等四種醫(yī)聯(lián)體模式[3]。2020年《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》的出臺，標(biāo)志著我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進入規(guī)范化發(fā)展階段，對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展進一步規(guī)范化和精細化，同時明確提出要整合設(shè)置財務(wù)管理中心，加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理[4]。2020年《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系(試行)》提出，縣域醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)實施統(tǒng)一管理、分戶核算，完善預(yù)算管理，醫(yī)療收入實行統(tǒng)一管理、獨立核算，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等補助經(jīng)費依據(jù)縣域醫(yī)共體統(tǒng)一考核結(jié)果進行撥付。聚焦縣域醫(yī)共體建設(shè)財務(wù)管理，進一步提升縣域和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，增強人民群眾就醫(yī)可及性，為醫(yī)療聯(lián)合體財務(wù)管理趨勢研究提供借鑒[5]。2021年國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，提出醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)建立醫(yī)聯(lián)體議事決策機制、工作機制、審核機制、監(jiān)督機制，建立健全醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作管理制度，涵蓋醫(yī)聯(lián)體診療服務(wù)與收費，資源與信息共享，績效與利益分配等內(nèi)容，建立風(fēng)險評估機制，確保法律法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)聯(lián)體經(jīng)營管理政策的貫徹執(zhí)行，促進醫(yī)聯(lián)體平穩(wěn)運行和健康發(fā)展[6]。

筆者對新醫(yī)改以來公開發(fā)表的與醫(yī)療聯(lián)合體財務(wù)管理相關(guān)的文獻進行了關(guān)鍵詞統(tǒng)計分析，歸納研究水平和發(fā)展現(xiàn)狀，探討其變化趨勢，為進一步總結(jié)研究經(jīng)驗，擬定未來研究重點和方向提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從萬方、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的中文文獻，檢索式為：發(fā)表時間(2009-01-01，不限)and(主題=醫(yī)療聯(lián)合體)or(主題=醫(yī)聯(lián)體)or(主題=醫(yī)療集團)or(主題=醫(yī)共體)or(主題=醫(yī)院集團)or(主題=醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體)or(主題=醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體)(精確匹配)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)研究；(2)期刊正式發(fā)表的中文文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)學(xué)位論文、會議論文、報紙報道等非研究論文形式的文獻；(2)新聞報道、單純醫(yī)院介紹等無關(guān)文獻；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻；(4)發(fā)表在增刊的文獻；(5)作者不詳、作者為記者、作者單位不詳或單位為某雜志社編輯部的文獻。

1.3 研究方法

運用Excel表繪制文獻數(shù)量趨勢圖、統(tǒng)計文獻期刊來源等相關(guān)數(shù)據(jù)。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Citespace軟件，選取節(jié)點類型中的作者、機構(gòu)和關(guān)鍵詞，選擇Pathfinder算法，對作者、合作機構(gòu)和關(guān)鍵詞進行可視化分析，并繪制共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，把握醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究的基本現(xiàn)狀；并通過Time-zone視圖，選擇10年作為一個時間區(qū)段方式顯示關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)節(jié)點隨時間變化的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并根據(jù)圖譜聚類算法自動聚類，使用對數(shù)似然率算法提取聚類標(biāo)簽，以及前10位突現(xiàn)性名詞[7]，對醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究熱點及前沿進行梳理。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況

通過數(shù)據(jù)庫初檢出相關(guān)文獻10 545篇，其中CNKI檢出6 692篇，維普網(wǎng)檢出 588篇，萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢出3 265篇；經(jīng)過兩輪篩選，第一次篩選納入醫(yī)聯(lián)體合格文獻2 190篇，第二次經(jīng)過主題和關(guān)鍵詞篩選，最終選出171篇與醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理相關(guān)的文獻。

2.2 文獻發(fā)表時間和數(shù)量分布

從總體趨勢來看，與醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理相關(guān)的文獻呈增長趨勢，2009—2017年，發(fā)表文獻數(shù)量呈波動狀態(tài)，2017—2019年相關(guān)研究呈“井噴式”增長，并在2019年達到最高點，由此可見，國內(nèi)越來越多的學(xué)者逐漸關(guān)注到醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理問題的重要性，成為構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的研究熱點之一(見圖1)。

圖1 2009—2022年我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究文獻分布情況

2.3 我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究發(fā)表期刊、合作機構(gòu)與作者分布

2.3.1 我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究發(fā)表期刊分布。通過對檢索到的文獻分類匯總，納入分析的171篇文章發(fā)表在國內(nèi)74種期刊上。其中，《財經(jīng)界》刊載相關(guān)文章數(shù)量最多，為11篇，占文獻總量的 6.43%；其次是《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》和《納稅》，均為10篇，占比為5.85%；第三是《行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)》，共7篇，占比為4.09%(見表1)。

表1 2009—2022年我國分級診療制度相關(guān)文獻發(fā)表期刊分布(前24位)

2.3.2 我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究作者分布。用Citespace軟件對171篇文獻按照核心作者和作者間的合作進行分析，其中核心作者(前23位)結(jié)果詳見表2，作者間的合作情況詳見圖2。

表2 2009—2022年我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理核心作者分布

圖譜中節(jié)點越大表明作者發(fā)表論文的數(shù)量越多，反之則表明該作者發(fā)表論文的數(shù)量越少；作者字體越大表明作者出現(xiàn)的頻次越多，反之越少；作者之間的連線密度表明了合作程度[9]。本研究中，共有181個節(jié)點、293個連接，網(wǎng)絡(luò)密度為0.018(見圖2)。

圖2 2009—2022年我國研究醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理文獻作者的合作分布

2.3.3 我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究合作機構(gòu)分布。用Citespace軟件對171篇文獻按照研究機構(gòu)來源進行分析，研究機構(gòu)字體越大表明作者署名機構(gòu)出現(xiàn)的頻次越高，反之，則表明頻次越低。連線表示不同機構(gòu)之間有合作關(guān)系，連線越粗表示機構(gòu)之間合作越緊密[10]。在全國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究機構(gòu)的分布中，包括兩個機構(gòu)合作群，以華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院為核心，與廣東省人民醫(yī)院、中南財經(jīng)政法大學(xué)政府會計研究所、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院財務(wù)處合作群，以及以廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為核心，與廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院的合作群(見圖3)。

圖3 2009—2022年我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究機構(gòu)合作分布

2.3.4 醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的研究熱點。通過對關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次進行分析，得到我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究熱點知識圖譜，圖譜中字體越大表明該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高。

結(jié)果顯示，出現(xiàn)頻次排名前七的關(guān)鍵詞依次為：財務(wù)管理(47次)、醫(yī)療集團(18次)、醫(yī)療聯(lián)合體(18次)、醫(yī)院集團(13次)、醫(yī)聯(lián)體(12次)、醫(yī)共體(12 次)、會計核算(10次)。從中心性值看，排名前六的依次為：“財務(wù)管理”(0.56)、“醫(yī)療集團”(0.31)、“醫(yī)療聯(lián)合體”(0.3)、“醫(yī)聯(lián)體”(0.23)、“醫(yī)院集團”(0.17)、“醫(yī)共體”(0.12)，除此之外，中心性值排名靠前的有：財務(wù)管理模式(0.07)，信息化、會計核算、財務(wù)集中管理、縣域醫(yī)共體，均為0.06。結(jié)果表明，通過關(guān)鍵詞順位和中心性順位可以發(fā)現(xiàn)，有一部分詞頻順位不高但中心性順位較高，主要包括“財務(wù)管理模式”“信息化”“內(nèi)部控制”“產(chǎn)權(quán)”，說明了醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的改革是未來發(fā)展和研究的方向(見圖4)。

圖4 2009—2022年醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究熱點知識圖譜

2.3.5 我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究演化歷程。通過Citespace軟件中的Time-zone視圖對171條文獻記錄進行分析，從總體上分析我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)及演化歷程。結(jié)果顯示，2009—2022年出現(xiàn)了“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)療集團”“縣域醫(yī)共體”“資金管理”“基層醫(yī)療機構(gòu)”“財務(wù)風(fēng)險控制”等聚類標(biāo)簽。2009—2013年出現(xiàn)了“醫(yī)院集團”“醫(yī)院集團化”“醫(yī)療集團”“財務(wù)集中管理”“集中管理”關(guān)鍵詞；2014—2022年出現(xiàn)了“醫(yī)院”“財務(wù)管理”“集團化”“財務(wù)狀況”“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”關(guān)鍵詞(見圖5)。

圖5 我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究突現(xiàn)性名詞

3 討論

3.1 強化合作交流，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理制度

2009—2022年，我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究領(lǐng)域的文獻數(shù)量總體呈現(xiàn)上升趨勢， 在2019年達到頂峰， 隨著《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法》的提出，醫(yī)聯(lián)體逐漸成為未來醫(yī)療改革方向的重點。但是從發(fā)表期刊來看，大多數(shù)研究仍然以普刊收錄為主，核心期刊收錄數(shù)量較少，一定程度上反映了我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究成果在權(quán)威性和影響力方面需進一步加強和提高。目前，在四種醫(yī)聯(lián)體模式中，緊密型城市醫(yī)療集團和緊密型縣域共同體對財務(wù)管理的影響很大，也提出了較高的要求，破除不同機構(gòu)間的競爭關(guān)系，發(fā)揮核心醫(yī)院的技術(shù)、人才和設(shè)備優(yōu)勢，設(shè)立檢驗、影像診斷、財務(wù)管理等中心，形成規(guī)模效應(yīng)，統(tǒng)一管理人、財、物等資源；松散型城市醫(yī)療集團對財務(wù)管理影響較大，彼此財務(wù)獨立，財政撥款渠道不變，不涉及資產(chǎn)融合，這種模式對促進醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)人力資源共享、降低運營成本的作用不顯著，但是在擴大參與主體社會影響力、形成規(guī)模優(yōu)勢上效果顯著；?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)對財務(wù)管理的影響較小，但仍缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理制度和運行機制。因此，建立財務(wù)管理集中制度，借助現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)和信息共享，細化管理規(guī)范以降低醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)風(fēng)險已迫在眉睫[11]。再者，醫(yī)聯(lián)體科研通常是一種團隊合作活動，多數(shù)文章通過合作者間協(xié)作完成，學(xué)者們通過各自優(yōu)勢取長補短，從而提高研究深度與廣度[12]，但根據(jù)醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理文獻分析發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究形成的合作機構(gòu)群較少，研究主體以醫(yī)院為核心，僅武漢、廣西兩地形成機構(gòu)合作群，其他地區(qū)各機構(gòu)間均獨立研究，缺少交流合作。這種情況可能與研究者切入點不同、研究熱點不集中有關(guān)，不利于醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究的進步與發(fā)展。

3.2 實證研究有待進一步完善

我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究主要以某醫(yī)療機構(gòu)為例，對醫(yī)聯(lián)體模式下財務(wù)管理的財務(wù)現(xiàn)狀開展定性研究，比較關(guān)注形成醫(yī)院集團化財務(wù)管理模式和對不同地區(qū)醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的優(yōu)勢和劣勢進行比較，闡述存在的問題并提出建議，較少開展實證研究，以探討醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的實際運行狀況[13]。以鄭大喜為典型代表，通過梳理、歸納、比較不同地區(qū)醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的進展，認(rèn)為北京、福建、安徽、青海等典型地區(qū)醫(yī)聯(lián)體較少關(guān)注財務(wù)管理，僅有北京、廣東、深圳等城市涉及到了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計科目、會計核算、會計報表等主題[14]。醫(yī)聯(lián)體是多家醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)合，必然會面臨財務(wù)預(yù)算、成本和收入、內(nèi)部控制和醫(yī)保核算等各種各樣的財務(wù)問題，要考慮醫(yī)聯(lián)體的整體利益，更要合理分配醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員之間的利益以激勵其積極性，促進醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的規(guī)范化和一體化。今后，應(yīng)采用理論研究和實證研究相結(jié)合的方式，整體全面地考慮醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的實際情況，有針對性地建立科學(xué)合理的、與醫(yī)療機構(gòu)相適應(yīng)的財務(wù)預(yù)算、財務(wù)成本、內(nèi)部控制等管理模式。

3.3 提高衛(wèi)生健康領(lǐng)域?qū)ω攧?wù)管理研究的重視

研究結(jié)果顯示，171篇醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理相關(guān)研究共發(fā)表在74種期刊上，其中有37篇發(fā)表在醫(yī)學(xué)類期刊，僅占21.64%，其余均發(fā)表在經(jīng)濟學(xué)類期刊上，說明衛(wèi)生健康領(lǐng)域期刊對醫(yī)療聯(lián)合體財務(wù)管理方向的研究還不夠關(guān)注。然而，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主體，其經(jīng)濟活動不只是核算醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的專業(yè)工作，更要兼顧科學(xué)研究、臨床實驗等共同創(chuàng)新發(fā)展。筆者建議緊密型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)設(shè)置獨立部門，專門負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會計核算、價格管理、資產(chǎn)管理、會計監(jiān)督和內(nèi)部控制工作，升華醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理相關(guān)研究，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營。

3.4 展望

近年來我國醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理研究角度逐漸新穎，研究焦點更加聚焦，研究熱點演化歷程與國家衛(wèi)生政策有較強的關(guān)聯(lián)性。在研究成果方面，大多數(shù)研究者建議實行財務(wù)集中管理制度應(yīng)對財務(wù)整合難題，提出與松散型、半緊密型和緊密型醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的財務(wù)管理和會計核算的規(guī)范性操作，以及對財務(wù)收入、預(yù)算管理、收益分配等的影響。同時，需進一步細化研究關(guān)注點，深入研究“產(chǎn)權(quán)”“內(nèi)部控制”“信息化”等中心性高的關(guān)鍵主題，明晰權(quán)責(zé)關(guān)系，強化信息化建設(shè)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高資金使用效益和效率，促進醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理同質(zhì)化、規(guī)范化和精細化[15]，進一步構(gòu)建健康可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療聯(lián)合體。