激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展動力的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理

謝雨晴，吳靜，王莉燕，鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院物價科，武漢市 430030)

新增醫(yī)療服務(wù)價格項目是指符合醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定、準(zhǔn)入條件，采用新的技術(shù)、方法，經(jīng)臨床驗證、專家論證確有臨床價值，提高診療水平、效果明顯，體現(xiàn)臨床安全性、技術(shù)先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)合理性，尚未列入《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(試行2001版)》《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012版)》和所屬省份現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄，擬立項在醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)價格項目。新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理是按一定規(guī)則、程序，將符合條件、全省統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄尚未覆蓋的新醫(yī)療技術(shù)、方法，轉(zhuǎn)化為邊界清晰、要素完備的醫(yī)療服務(wù)價格項目，作為醫(yī)院服務(wù)患者的收費(fèi)依據(jù)和計價單元的管理過程。

做好新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，可防止無收費(fèi)項目而套靠標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，避免因新耗材、新設(shè)備而衍生的新增項目或拆分項目，提高診療水平，減輕患者負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)院和患者合法權(quán)益[1]，有助于促進(jìn)新技術(shù)進(jìn)入臨床，建立更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的價格形成機(jī)制，激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展動力[2]。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院秉承“與國家同舟，與人民共濟(jì)”的價值理念，發(fā)揮自身技術(shù)引領(lǐng)的同時，注重新增醫(yī)療服務(wù)項目的申報和管理工作，讓先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)流動起來，惠及廣大人民群眾。筆者擬在回顧新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理政策基礎(chǔ)上，以同濟(jì)醫(yī)院為例，分析操作難點(diǎn)，提出優(yōu)化管理的政策建議。

1 相關(guān)政策回顧

隨著《關(guān)于印發(fā)〈全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(試行2001年版)〉的通知》(計價格〔2001〕2020號，3966項目)、《關(guān)于印發(fā)〈全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范〉新增和修訂項目(2007年)的通知》(發(fā)改價格〔2007〕2193號，新增204項、修訂141項)、《國家發(fā)展改革委衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理及有關(guān)問題的通知》(發(fā)改價格〔2012〕1170號)附件《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》(9 360項)，醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范體系初步建立。目前，各地新增醫(yī)療服務(wù)價格項目可分為兩大類：(1)新開展項目，已列入《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》、所屬省份尚未明確項目政策的新開展項目，不包括《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2001及2007版)》平移、拆分和合并項目，無需衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)行技術(shù)規(guī)范確認(rèn)，經(jīng)備案后即可立項試行[3]。(2)純新增項目，未列入《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》和地方醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄的項目[4]。文中所指的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目主要為純新增項目。

1.1 國家層面的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理政策

為加快審核新增項目，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和應(yīng)用，支持醫(yī)院為群眾提供更有臨床價值的醫(yī)療服務(wù)，國家制定了多項新增價格項目管理政策。如《國家發(fā)展改革委關(guān)于加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目受理審核工作有關(guān)問題的通知》(發(fā)改價格〔2015〕3095號)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2019〕64號)、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2021〕20號)、《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號)等，從技術(shù)準(zhǔn)入、審批、成本核算、定價、成本調(diào)查等多個方面規(guī)范新增項目管理。

1.2 地方層面的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理政策

多省份根據(jù)國家有關(guān)政策文件制定了新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理辦法。如《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于調(diào)整本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理方式的實(shí)施意見》(京衛(wèi)財〔2018〕84號)、《上海市醫(yī)療保障局上海市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于繼續(xù)做好本市新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理的通知》(滬醫(yī)保價采〔2019〕35號)、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理暫行辦法的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕5號)等，為與時俱進(jìn)，適應(yīng)不斷變化的形勢，各地方結(jié)合屬地實(shí)際情況，依法依規(guī)完善新增醫(yī)療服務(wù)價格管理辦法。

以湖北省為例，陸續(xù)出臺《湖北省新增和修訂醫(yī)療服務(wù)價格項目管理辦法》(鄂價農(nóng)醫(yī)〔2018〕73號)、《湖北省新增醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范確認(rèn)暫行辦法》(鄂衛(wèi)規(guī)〔2020〕3號)、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價格行為管理實(shí)施暫行辦法》(鄂衛(wèi)通〔2020〕43號)，明確了新增項目申報、技術(shù)規(guī)范確認(rèn)、專家評審、立項公示、自主定價、轉(zhuǎn)正評審、成本監(jiān)審、集體審議、正式定價、執(zhí)行與監(jiān)督等程序(見圖1)。

圖1 新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申報流程

2 面臨的操作難點(diǎn)

目前，國家層面尚未統(tǒng)一新增項目價格管理流程、成本測算和監(jiān)審口徑，實(shí)務(wù)操作方面，面臨以下難點(diǎn)。

2.1 全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范調(diào)整不及時，項目成本測算表缺乏頂層統(tǒng)一設(shè)計

《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012版)》的內(nèi)涵一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度五要素，使醫(yī)療服務(wù)項目具備相對量化指標(biāo)，為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)成本提供依據(jù)[5]。2012版發(fā)布后，國家沒有對新增項目管理統(tǒng)一發(fā)文，尚未規(guī)范各地新增項目內(nèi)涵、立項必要條件、限制條件、管理權(quán)限設(shè)置，申報審批流程等，導(dǎo)致部分省份在制定本省份相關(guān)管理政策文件時缺乏科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。各省制定管理辦法，方法、推進(jìn)力度有異，難以盡早讓臨床必需、安全有效、價格合理的新技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用[6]。隨著醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，各地已有醫(yī)療服務(wù)價格項目不能完全滿足需要，現(xiàn)行價格項目“技術(shù)規(guī)范”色彩較重，稍改操作部位、步驟、方法，就可能找不到對應(yīng)的項目，而新項目申請周期長、審核慢、程序多。

國家尚未統(tǒng)一成本測算表，醫(yī)療服務(wù)項目的成本測算缺乏科學(xué)性、規(guī)范性、強(qiáng)操作性。各省份的新增項目成本構(gòu)成、計算公式不完全一致，影響數(shù)據(jù)可比性。全國多數(shù)省份項目成本包括材料消耗、水電氣消耗、人員勞務(wù)、設(shè)備折舊管理費(fèi)用等，但對房屋是否納入折舊、維修費(fèi)是否計入，按人次攤銷方法、取數(shù)來源等方面有差異(如維修費(fèi)和管理費(fèi)用率是否固定、折舊天數(shù)、是否扣減殘值，少數(shù)省無測算說明)。湖北、湖南、四川等省新增醫(yī)療服務(wù)價格項目成本測算表尚未提供成本取數(shù)來源說明，給醫(yī)院項目成本測算和轉(zhuǎn)正項目成本調(diào)查、成本監(jiān)審帶來不便，影響新增價格項目管理效率。

2.2 如何加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，防范執(zhí)行價格政策風(fēng)險

新項目申報流程復(fù)雜，耗時長，涉及醫(yī)院多部門、多環(huán)節(jié)審核論證，如何厘清醫(yī)院各部門職責(zé)，管控違規(guī)收費(fèi)風(fēng)險，提高申報質(zhì)量，對新項目申報良性、健康運(yùn)行至關(guān)重要。(1)如何實(shí)現(xiàn)價格管理與業(yè)務(wù)深度融合。醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強(qiáng)，臨床科室間差異大，臨床和價格部門存在一定“知識壁壘”。如何避免把現(xiàn)有項目拆分、轉(zhuǎn)換成新項目申報，保證申報的確為新技術(shù)，而非某新耗材、設(shè)備，對價格管理部門是較大挑戰(zhàn)[7]。(2)如何正確指導(dǎo)臨床積極申報。臨床對申報新項目，尤其對成本測算存在畏難情緒，且缺乏對政策了解，價格管理部門如何指導(dǎo)科室積極申報，提高申報成功率。(3)如何科學(xué)合理測算新增項目成本，制定試行價格。價格制定是基于項目人員、耗材、設(shè)備等測算，如何保持合理的成本結(jié)構(gòu)，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，綜合考慮項目預(yù)計成本、患者負(fù)擔(dān)水平和醫(yī)保基金承受能力等因素，保持價格相對穩(wěn)定。(4)如何監(jiān)測立項試行新增項目運(yùn)行情況和實(shí)際運(yùn)行成本，提醒、督促科室積極、規(guī)范開展新項目。

3 優(yōu)化的政策建議

以案例醫(yī)院為例，針對新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理在實(shí)務(wù)操作面臨的問題，從宏觀和微觀兩方面提出政策建議，規(guī)范新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，使醫(yī)療服務(wù)價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，更能適應(yīng)臨床診療、價格管理需要。

3.1 完善全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，建立動態(tài)更新調(diào)整機(jī)制

(1)強(qiáng)化頂層設(shè)計，明確醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動轉(zhuǎn)化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則，規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目，引入創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性評價，構(gòu)建內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評價監(jiān)管的價格項目體系。(2)系統(tǒng)梳理全國已開展的醫(yī)療服務(wù)價格項目，借鑒有益經(jīng)驗，統(tǒng)一價格項目編碼，逐步消除地區(qū)間差異。持續(xù)簡化新增項目申報流程，加快受理進(jìn)度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。對優(yōu)化重大疾病診療方案或填補(bǔ)診療空白的重大創(chuàng)新項目，開辟綠色通道。(3)建立全國統(tǒng)一的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申報平臺，避免、分解申報。建立價格項目動態(tài)更新調(diào)整機(jī)制，及時補(bǔ)充新項目，淘汰舊項目，滿足臨床需要[8]。

2021年，國家衛(wèi)健委按照《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號)和《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》(發(fā)改價格〔2016〕1431號)的要求，正在組織開展“全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范”的制訂工作，統(tǒng)一項目名稱和服務(wù)內(nèi)容，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整提供技術(shù)基礎(chǔ)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。

3.2 統(tǒng)一成本測算構(gòu)成及口徑

綜合各省份成本構(gòu)成、計算公式和填表說明，結(jié)合《醫(yī)院財務(wù)制度》《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》《政府制定價格成本監(jiān)審辦法》《事業(yè)單位成本核算基本指引》《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》等政策文件，制定新增項目管理指導(dǎo)意見，明確測算原則、方法，提供新項目成本測算表，統(tǒng)一各省份成本測算構(gòu)成和口徑。

新增項目定價以成本為基礎(chǔ)，充分考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾的承受能力，加強(qiáng)區(qū)域價格協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門在制定項目價格時會以區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)院社會平均成本作為定價依據(jù)，醫(yī)院在申報新項目定價申請時要提供成本測算依據(jù)[9]。做好成本測算與學(xué)科發(fā)展、政府會計、衛(wèi)財年報、成本監(jiān)審、價格監(jiān)測、政府定價和醫(yī)保按DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)修訂等工作的銜接，規(guī)范直接成本測算方法、間接成本分?jǐn)偪趶?，指?dǎo)醫(yī)院成本測算，動態(tài)監(jiān)測、核算和分析項目成本，為項目定調(diào)價提供成本信息，體現(xiàn)成本核算結(jié)果對項目轉(zhuǎn)正定價、合理補(bǔ)償?shù)膮⒖糩10]。

3.3 將價格政策和成本管理方法融入新增項目管理，促進(jìn)業(yè)財深度融合

案例醫(yī)院建立新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理制度，理順申報審核、成本測算和試行定價、運(yùn)行情況監(jiān)測、轉(zhuǎn)正申報流程。建立價格和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保、信息、藥事、設(shè)備等部門溝通協(xié)調(diào)、聯(lián)檢聯(lián)查機(jī)制，把價格管理融入業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)。加強(qiáng)新增項目技術(shù)準(zhǔn)入、立項審核、技術(shù)規(guī)范、試行期自主定價、監(jiān)測、轉(zhuǎn)正、常規(guī)開展等全生命周期管理[11]。(1)加強(qiáng)事前準(zhǔn)入控制。把握項目申報的必要性、先進(jìn)性、可行性。(2)科學(xué)合理測算新增項目成本。用成本當(dāng)量法、標(biāo)準(zhǔn)成本法[12]、作業(yè)成本法[13]測算項目成本，客觀反映技術(shù)勞務(wù)價值，控制物耗成本。(3)動態(tài)監(jiān)測試行期內(nèi)項目開展例數(shù)和實(shí)際運(yùn)行成本。按項目建臺賬，對新增項目進(jìn)行標(biāo)識、建查詢平臺，按項目狀態(tài)、批文、時間段、費(fèi)用類別等維度統(tǒng)計，記錄項目定價資料，跟蹤執(zhí)行情況。如發(fā)現(xiàn)無執(zhí)行頻次或異常，及時與科室溝通，如需調(diào)整，可于轉(zhuǎn)正時向政府部門提出。(4)深入臨床實(shí)際，強(qiáng)化業(yè)財融合。定期以實(shí)地走訪調(diào)研、培訓(xùn)、業(yè)務(wù)交流等形式與臨床科室開展價格方面的溝通，搜集、整理臨床需求，解答相關(guān)疑問，協(xié)助填報申報材料，成本測算，促進(jìn)新技術(shù)及時應(yīng)用于臨床，避免比照收費(fèi)的違規(guī)風(fēng)險。

3.4 優(yōu)化申報流程，增強(qiáng)內(nèi)部控制

案例醫(yī)院探索建立了基于全生命周期視角的醫(yī)療服務(wù)價格項目管理體系，包括新增醫(yī)療服務(wù)價格項目立項申報、技術(shù)規(guī)范確認(rèn)評審、立項評審、立項、自主定價、備案、試行、轉(zhuǎn)正申請、轉(zhuǎn)正評審、正式執(zhí)行和監(jiān)督[14]。在此基礎(chǔ)上優(yōu)化申報流程，加強(qiáng)內(nèi)部控制。

科室申報并內(nèi)部審核；物價管理部門從政策角度審核申報的必要性、可行性，防止新耗材、新設(shè)備購置和新技術(shù)應(yīng)用因無收費(fèi)目錄而套用其他項目收費(fèi)、有設(shè)備但不具備人員操作資質(zhì)等違規(guī)收費(fèi)風(fēng)險[15]，指導(dǎo)、協(xié)助科室填報相關(guān)資料，組織成本測算，審核表1所列申報資料的正確性(項目編碼、名稱、內(nèi)涵等，成本測算)、真實(shí)性(廠家資質(zhì)、發(fā)票)、完整性(各類相關(guān)資料齊備)等；主管職能科室(醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部)審核，從技術(shù)準(zhǔn)入角度審核申報的必要性、先進(jìn)性。物價管理部門與科室溝通修改、復(fù)審并提交物價管理委員會審核。

表1 新增醫(yī)療服務(wù)價格項目院內(nèi)審核相關(guān)資料

醫(yī)院物價管理委員會對經(jīng)物價管理部門及相關(guān)職能科室初審后的項目集中審議，申報科室陳述所申報項目的內(nèi)容、臨床優(yōu)勢、意義、外省市物價收費(fèi)情況等，經(jīng)物價管理委員會三分之二及以上成員同意申報的項目，在門戶網(wǎng)集中公示無異議后向上級主管部門申報(見圖2)。

圖2 案例醫(yī)院新增醫(yī)療服務(wù)價格項目內(nèi)部審核流程

總之，學(xué)科建設(shè)和科技創(chuàng)新是引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的引擎，配合新技術(shù)應(yīng)用的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申報、試行定價、常規(guī)開展，是激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的動力。新項目立項、成本測算和定價是技術(shù)性問題，值得引起學(xué)界重視，新項目管理是涉及臨床科室、醫(yī)務(wù)、價格、醫(yī)院價格管理委員會以及國家和屬地衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等多部門協(xié)作的復(fù)雜工作，掌握價格政策的價格管理部門則是其中的溝通橋梁和銜接紐帶。價格部門要深入調(diào)研，了解操作規(guī)范，尊重專業(yè)性意見、建議，支持技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高、確有必要開展的新技術(shù)轉(zhuǎn)化為新增項目，避免轉(zhuǎn)換、細(xì)分項目或?qū)崬橥七M(jìn)新耗材、設(shè)備情況。新品規(guī)的設(shè)備、耗材購置前，應(yīng)與價格部門確認(rèn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)購入后無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而套用現(xiàn)有價格項目收費(fèi)的尷尬。定期培訓(xùn)價格管理人員，熟悉價格、醫(yī)改政策、成本核算，從患者負(fù)擔(dān)水平、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和醫(yī)保承受能力等角度出發(fā)，科學(xué)、合理、準(zhǔn)確測算醫(yī)療服務(wù)項目成本，科學(xué)體現(xiàn)投入物質(zhì)、人才、技術(shù)要素價值，將內(nèi)控風(fēng)險點(diǎn)嵌入信息系統(tǒng)，監(jiān)測項目運(yùn)行，規(guī)范收費(fèi)行為，促進(jìn)科室提質(zhì)、降本、增效，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，保障患者及時獲得更有臨床價值和成本效益的醫(yī)療服務(wù)。