構(gòu)建“醫(yī)院+科室+個人”三層聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式探討*

張雪，周曉舟

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州市 510080)

近幾年，我國在政策層面多次強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)公立醫(yī)院績效考核制度建設(shè)。2010年《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》中提出了以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度；2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)了要制定醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系；2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》。但是，目前我國公立醫(yī)院績效考核沒有統(tǒng)一的模式和標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。為適應(yīng)國家對公立醫(yī)院外部評價的要求，同時滿足公立醫(yī)院自身改革發(fā)展的需要，本文通過借鑒國內(nèi)外最新研究成果，結(jié)合公立醫(yī)院特點，提出構(gòu)建“醫(yī)院+科室+個人”三層聯(lián)動型的醫(yī)院績效管理模式，強(qiáng)調(diào)員工潛能與醫(yī)院和科室績效間的關(guān)系，突出了調(diào)動員工工作積極性、鼓勵創(chuàng)新、團(tuán)隊合作在績效管理中的重要作用。

1 意義

1.1 三層聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式更加突出公立醫(yī)院的公益性

按照傳統(tǒng)觀點，績效是員工在規(guī)定時間內(nèi)、即定崗位上對任務(wù)完成程度的記錄。新觀點中，認(rèn)為績效管理要關(guān)注員工的未來發(fā)展，挖掘員工的潛能，影響、調(diào)動員工的積極性，激勵員工的行為，建設(shè)能夠促進(jìn)員工創(chuàng)新、團(tuán)隊合作的組織文化。WHO在《2000年世界衛(wèi)生報告》中指出，衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價模式需要涵蓋三個方面，即健康、反應(yīng)性、籌資公平。目前我國公立醫(yī)院績效體系中，大部分的績效分配模式為“收入減支出、乘系數(shù)”，過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益可能會對醫(yī)院、科室以及醫(yī)生的行為產(chǎn)生不利影響，削弱醫(yī)院的公益性[4-5]。聯(lián)動型績效管理體系中，社會效益、經(jīng)濟(jì)效益并重的績效考核模式替代以往“收支余”考核模式[6]，新的考核內(nèi)容涵蓋醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)生報酬、患者負(fù)擔(dān)、服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)體驗等諸多要素，要求醫(yī)院將社會效益與經(jīng)濟(jì)效益協(xié)同起來，強(qiáng)化了醫(yī)院的公益性。

1.2 三層聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式更能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療體制的改革

績效改革作為醫(yī)院的頂層設(shè)計，關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展。公立醫(yī)院需要緊跟政策指引，進(jìn)行動力機(jī)制的革新，而績效管理是動力機(jī)制革新的重中之重，是推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的重要力量[7]。聯(lián)動型績效管理體系無論是定位、出發(fā)點還是問題的解決等方面更具備宏觀性、戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性，具備與外部環(huán)境交互的特征。聯(lián)動型績效管理體系要求醫(yī)院隨時與外部信息展開交互，不僅要與當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院就醫(yī)療體制的革新進(jìn)行經(jīng)驗分享；還要在改革標(biāo)準(zhǔn)、改革方向等方面與整個行業(yè)保持聯(lián)動，確保醫(yī)院發(fā)展對外部環(huán)境的適應(yīng)性，更好地適應(yīng)國家醫(yī)療體制改革發(fā)展的要求。

2 設(shè)計理念

聯(lián)動型績效管理理念在于自上而下的展開，自下而上的層層保障，采用序位進(jìn)退法[8]設(shè)定三個層級的績效目標(biāo)，將醫(yī)院、科室、個人績效指標(biāo)囊括其中。其中自上而下的展開：即先明確醫(yī)院改革發(fā)展目標(biāo)，將該目標(biāo)分解成可執(zhí)行的若干目標(biāo)落實到科室，然后科室進(jìn)行工作指標(biāo)的設(shè)計，將目標(biāo)分解成員工個人目標(biāo)；自下而上的層層保障：即個人績效目標(biāo)應(yīng)服從于科室績效目標(biāo)，在績效考核中推動個人工作積極性的提升，督促員工掌握更先進(jìn)的技術(shù)和方式，在實現(xiàn)個人發(fā)展的同時實現(xiàn)科室績效目標(biāo)；而科室績效目標(biāo)要服從于醫(yī)院整體目標(biāo)，通過科室的強(qiáng)勁發(fā)展帶動醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平的提高，進(jìn)一步實現(xiàn)醫(yī)院整體績效目標(biāo)。

績效管理目標(biāo)的設(shè)定不僅應(yīng)注重解決醫(yī)院運行中的相關(guān)問題，如病患住院日長、員工工作效率低、獎金分配制度不合理等[9]；還需順應(yīng)醫(yī)改的要求，通過對醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境分析[10]，以堅持公益性、發(fā)展可持續(xù)性、費用可控性等為目標(biāo)，分析醫(yī)院科室和個人績效管理中的現(xiàn)存問題，確定醫(yī)院績效管理方法及支撐條件，通過醫(yī)院、科室和個人的三維聯(lián)動，促進(jìn)醫(yī)院的長久可持續(xù)發(fā)展。

3 評價維度

參照傳統(tǒng)的平衡計分卡維度設(shè)置[11]，結(jié)合聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式內(nèi)涵，三層聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式評價維度主要包括四個方面，分別為患者維度、財務(wù)維度、內(nèi)部流程維度和學(xué)習(xí)與成長維度。

3.1 患者維度

該維度體現(xiàn)了外界對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的評價，以及醫(yī)療技術(shù)水平的直觀反映而采取的評價指標(biāo)，主要包括患者滿意度、患者投訴率、醫(yī)療糾紛次數(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等作為測評內(nèi)容等。醫(yī)院設(shè)計績效評價指標(biāo)，要關(guān)注患者的需求，患者滿意度與醫(yī)院的整體發(fā)展息息相關(guān)，患者滿意度的提升，會促進(jìn)就醫(yī)患者數(shù)量的增加，不僅形成了醫(yī)院就診人數(shù)的競爭優(yōu)勢，而且醫(yī)院的整體形象、品牌價值也會大幅提升，醫(yī)院收入水平將會顯著提高，為醫(yī)院的整體發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

3.2 財務(wù)維度

財務(wù)是保持醫(yī)院正常運營和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和根本，任何醫(yī)院的發(fā)展都離不開財務(wù)資金的支持，醫(yī)院財務(wù)指標(biāo)涉及到就診人數(shù)、收入成本、固定資產(chǎn)折舊、病床使用率等，醫(yī)院福利待遇的下發(fā)影響因素較多，比如醫(yī)院收入、成本、現(xiàn)金流等，這些都是醫(yī)院確定薪資福利的重要參考因素，此乃醫(yī)院戰(zhàn)略經(jīng)營的關(guān)鍵指標(biāo)，同時屬于平衡計分卡中不可缺少的部分。聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式將減輕病人負(fù)擔(dān)的同時控制醫(yī)院運營成本，督促科室關(guān)注社會公益項目，提升服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)控運營成本，實現(xiàn)對資產(chǎn)的合理配置與高效應(yīng)用[12]。

3.3 內(nèi)部流程維度

醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展應(yīng)關(guān)注患者就診、住院等過程的感受，不斷提高醫(yī)療水平，完善護(hù)理流程，形成良好的內(nèi)部運營環(huán)境，持續(xù)提升內(nèi)部運營效率。改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、完善醫(yī)療服務(wù)隨訪，才能為患者提供真正的價值，才能縮短治療及相關(guān)作業(yè)的時間、提升醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會效益。從醫(yī)院內(nèi)部價值鏈角度，內(nèi)部流程主要是提升醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)隨訪，內(nèi)部流程維度是三層聯(lián)動績效的獨特之處。內(nèi)部流程這一維度的考評內(nèi)容涵蓋醫(yī)療效率、科室協(xié)作等內(nèi)部流程，通過對這些內(nèi)容的考核，督促醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)水平、內(nèi)部管理能力以及資源利用效率的提升。

3.4 學(xué)習(xí)與成長維度

學(xué)習(xí)與成長維度是前面三個方面的驅(qū)動因素和基礎(chǔ)。該維度的考核內(nèi)容包括醫(yī)院的科研創(chuàng)新與人才培養(yǎng)，通過該指標(biāo)的考核，督促員工主動參與培訓(xùn)，提升自身工作能力，促進(jìn)科室科研工作的展開，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)內(nèi)部文化，實現(xiàn)科室之間工作的協(xié)調(diào)，促進(jìn)員工個人績效指標(biāo)任務(wù)的完成。同時，通過創(chuàng)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院，加強(qiáng)高新技術(shù)的應(yīng)用和推廣，推動學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，提升醫(yī)院的綜合實力和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，可以減少患者住院天數(shù)，在控制單位醫(yī)療成本的同時，降低患者住院費用，在滿足患者的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)院的長久發(fā)展。

4 評價指標(biāo)

聯(lián)動型績效方案的評價指標(biāo)設(shè)置，要突出社會效益績效與經(jīng)濟(jì)效益績效并重的原則，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，在醫(yī)院層面同質(zhì)化與差異化相結(jié)合，按照醫(yī)院—科室—個人的層次，首先確定三個層面管理路徑(見圖1)。而對目標(biāo)逐級拆分，以關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)評價為基礎(chǔ)結(jié)合聯(lián)動型績效理論進(jìn)行設(shè)計，重點突出患者、財務(wù)、內(nèi)部運營、學(xué)習(xí)與成長四個維度，從公立醫(yī)院的公益性出發(fā)，更新績效維度，構(gòu)建更完善、科學(xué)的三層聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式[13]。構(gòu)建評價指標(biāo)框架圖見圖2。

圖1 績效評價指標(biāo)設(shè)置路徑圖

圖2 構(gòu)建評價指標(biāo)框架圖

4.1 醫(yī)院層面

醫(yī)院層面的績效指標(biāo)體系的設(shè)計要結(jié)合新醫(yī)改公立醫(yī)院改革目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在目標(biāo)。在設(shè)置時應(yīng)考慮臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤以及科研等不同崗位和科室類別，采取分級分類考核的方法進(jìn)行。

(1)患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)：該指標(biāo)揭示患者對醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)程度，通過該指標(biāo)可以了解患者對醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)水平，具體指標(biāo)包括住院人次費用、住院患者日均費用、單病種收費水平、住院人次費用以及住院自費病人日均費用等。

(2)財務(wù)指標(biāo)：反映醫(yī)院財務(wù)效益、資產(chǎn)運營和償債能力水平，用以評價醫(yī)院的財務(wù)狀況。具體指標(biāo)包括總資產(chǎn)報酬率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、資產(chǎn)負(fù)債率、收入成本率、每床年業(yè)務(wù)收入等。

(3)工作效率指標(biāo)：工作效率指標(biāo)主要反映醫(yī)院內(nèi)部流程運轉(zhuǎn)狀況和業(yè)務(wù)工作的負(fù)荷程度，用以評價醫(yī)院工作效率的高低。具體指標(biāo)有人均門診人次、健康體檢人次、留觀人次、出院人數(shù)、住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)、人均出院人次等。

(4)發(fā)展能力指標(biāo)： 該指標(biāo)反映醫(yī)院發(fā)展能力，通過該指標(biāo)能夠了解醫(yī)院的自我發(fā)展情況，用以評價醫(yī)院自我發(fā)展的能力。具體指標(biāo)有人員培訓(xùn)費用占比、固定資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)保值增值率、固定資產(chǎn)更新率、人員培訓(xùn)費用占比以及科研成果及發(fā)表論文水平等。

4.2 科室層面

科室層面的績效指標(biāo)設(shè)計需要結(jié)合醫(yī)院整體績效目標(biāo)，然后融入每個科室的業(yè)務(wù)特征，實現(xiàn)業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新與業(yè)務(wù)質(zhì)量的提升。醫(yī)院科室往往包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等， 每個科室的工作內(nèi)容和工作難度存在差異，相同類別的不同科室，在人員數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)、科室定位、績效基礎(chǔ)等方面也會有所不同。所以，科室的績效指標(biāo)設(shè)計必須要結(jié)合具體科室的屬性、現(xiàn)狀、特征等，即圍繞整體績效框架，結(jié)合科室具體情況進(jìn)行科室指標(biāo)的優(yōu)化完善，按照“不同崗位之間體現(xiàn)工作職責(zé)、相同崗位之間體現(xiàn)貢獻(xiàn)大小”的依據(jù)進(jìn)行分配，避免績效考核流于形式以及績效分配“大鍋飯”的局面，實現(xiàn)績效的精細(xì)化管理，也有利于績效管理與薪酬管理的有效銜接，使科室由“干得多、掙得多”向“干得好、掙得多”合理轉(zhuǎn)變。

(1)業(yè)務(wù)部門科室指標(biāo)：該指標(biāo)具體有業(yè)務(wù)量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、醫(yī)療診斷護(hù)理制度執(zhí)行情況、醫(yī)療診斷護(hù)理安全和醫(yī)療診斷護(hù)理文書書寫情況等。

(2)行政機(jī)關(guān)科室指標(biāo)：該指標(biāo)具體有獨立分析問題與解決問題能力、為業(yè)務(wù)科室提供服務(wù)的保障能力、工作態(tài)度、工作方法恰當(dāng)且準(zhǔn)確、業(yè)務(wù)科室對機(jī)關(guān)科室滿意程度等。

4.3 個人層面

個人層面的績效指標(biāo)要可理解、清晰、可行，服從于科室績效指標(biāo)。每個科室要結(jié)合本科室具體情況，將科室績效指標(biāo)分解為個人考核指標(biāo)。個人績效考核可以圍繞業(yè)務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量以及患者評價等方面展開，根據(jù)考核內(nèi)容設(shè)置科學(xué)、合理、適量的考核指標(biāo)[14]。結(jié)合“崗位風(fēng)險、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者評價”等多個方面對個人進(jìn)行全方位考核。

(1)崗位風(fēng)險：崗位風(fēng)險計算公式=醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)×人均標(biāo)準(zhǔn)×科室實有人數(shù)，按照該公式確定崗位風(fēng)險水平。公式中的醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)由上一年度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會確定，即科室風(fēng)險考核系數(shù)。在結(jié)合崗位風(fēng)險的同時，業(yè)務(wù)科室評估員工的年門診人次、手術(shù)量、手術(shù)等級、人均業(yè)務(wù)工作量等。行政后勤科室評估員工辦文、辦會、制定規(guī)章制度和解決問題情況等。

(2)醫(yī)療質(zhì)量：該指標(biāo)反映員工醫(yī)療質(zhì)量水平，通過該指標(biāo)可以了解個人醫(yī)療質(zhì)量情況，具體指標(biāo)包括出入院診斷符合率、治愈率好轉(zhuǎn)率、急診患者危重?fù)尵瘸晒β?、住院患者危重?fù)尵瘸晒β室约白≡夯颊咚劳雎实取Ｐ姓笄诳剖覇T工重點評價為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提供的保障能力和發(fā)揮的積極作用。

(3)醫(yī)療安全： 該指標(biāo)揭示員工對醫(yī)療風(fēng)險的防控水平，具體指標(biāo)包括住院患者壓瘡發(fā)生率、產(chǎn)傷發(fā)生率、擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率等。

(4)患者評價：患者評價指標(biāo)從患方的角度對員工診療服務(wù)的反饋，對醫(yī)院的品牌價值和影響力具有重要作用。主要指標(biāo)有醫(yī)療糾紛發(fā)生率、患者投訴量和患者滿意度等。如果屬于非臨床或不直接服務(wù)患者的科室，對該科室員工滿意度的評價則要從其服務(wù)的科室角度展開。

5 實施

績效體系的革新，意味著舊利益格局的打破和新利益格局的形成，“醫(yī)院+科室+個人”三層聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式的革新要從醫(yī)院實際情況出發(fā)，按照試點的方式由淺入深、由易到難進(jìn)行改革。由于醫(yī)院—科室—個人之間的績效評價標(biāo)準(zhǔn)具有動態(tài)聯(lián)動性，績效指標(biāo)體系的設(shè)計要結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境和科室的業(yè)務(wù)特征進(jìn)行，提高指標(biāo)內(nèi)容和權(quán)重的科學(xué)性，且基于每個科室的具體情況進(jìn)行微調(diào)。

首先，醫(yī)院管理者要持續(xù)關(guān)注績效改革，在執(zhí)行新的績效考核體系之前，應(yīng)向相關(guān)科室、人員進(jìn)行調(diào)研，并面向全院科室講解聯(lián)動型績效管理的理念、內(nèi)涵、方法等內(nèi)容，取得員工的認(rèn)可和支持，不斷強(qiáng)化科室與員工的價值認(rèn)同；其次，醫(yī)院應(yīng)組織專家及績效小組對試點科室的績效指標(biāo)細(xì)則、指標(biāo)權(quán)重的設(shè)計提供指導(dǎo)，對于科室在試點改革中出現(xiàn)的問題，應(yīng)及時提供解決方案，支持、指導(dǎo)科室的績效管理工作；最后，績效考核應(yīng)具有周期性，醫(yī)院應(yīng)將每月或每季度的績效考核指標(biāo)、考核過程、考核結(jié)果及時公開，確?？己说墓?、透明性，讓科室及員工清晰認(rèn)知目前的工作現(xiàn)況和不足，進(jìn)而不斷改進(jìn)。通過周期性地績效考核，傾聽各個部門與員工對績效考核的觀點建議，集中智慧解決考核中的問題，不斷提高績效考核質(zhì)量，由此便形成醫(yī)院—科室—個人三者聯(lián)動的、績效考核質(zhì)量螺旋式上升的績效考核模式。

總之，“醫(yī)院+科室+個人”三層聯(lián)動型醫(yī)院績效管理模式涵蓋了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、科室發(fā)展目標(biāo)與個人發(fā)展目標(biāo)，兼顧醫(yī)院、科室和個人三方發(fā)展的統(tǒng)一 ，并將社會效益和經(jīng)濟(jì)效益納入考核指標(biāo)，在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時，更加突出公立醫(yī)院的公益性，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院、科室、個人三者之間的聯(lián)動性和協(xié)同性，聯(lián)動型績效管理體系可有效調(diào)動醫(yī)院職工工作積極性和創(chuàng)新意識，對公立醫(yī)院的全面長遠(yuǎn)發(fā)展具有積極的推動作用。