翻轉(zhuǎn)課堂在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的探索

王軍凱 許藝蘭 胡君梅 鄭卓肇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分,其目的是提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力與崗位勝任力,從而實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換[1,2]。 目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)模式是以教師為中心的授課方式為主,在這種傳統(tǒng)的課堂上,被動(dòng)的信息灌輸容易降低學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[3,4]。 如何利用現(xiàn)有資源最大限度地提高放射科住院醫(yī)師的能力,達(dá)到更好的教學(xué)效果是當(dāng)前急需解決的問(wèn)題。 翻轉(zhuǎn)課堂作為一種激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的新型教學(xué)模式,近年來(lái)獲得較大關(guān)注且取得了較好的實(shí)踐結(jié)果[5]。翻轉(zhuǎn)課堂是相對(duì)于傳統(tǒng)課堂教學(xué)過(guò)程而言,利用現(xiàn)代科技手段,將課程學(xué)習(xí)重新規(guī)劃,強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、教師輔助的一種新式教學(xué)模式[6]。 鑒于醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要同時(shí)加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)和病例讀片實(shí)踐技能等特點(diǎn),筆者設(shè)計(jì)并實(shí)施了聯(lián)合問(wèn)題導(dǎo)向和病例實(shí)踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂,取得了較好的教學(xué)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.教學(xué)對(duì)象：選取2021年8月～2022年2月在清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院放射科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的17 名住院醫(yī)師,包括男性8 名,女性9 名,年齡23 ～32 歲(平均年齡為27 歲)。 所有教學(xué)對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意。 按所處的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段,分為第1年住院醫(yī)師、第2年住院醫(yī)師和第3年及以上住院醫(yī)師3 組。

2.教學(xué)方法：基于放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的病種,每個(gè)病種開(kāi)展一次翻轉(zhuǎn)課堂,每次課程45min,由本科室主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師(10 名)進(jìn)行授課,每周1 次;授課教師均參加過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的培訓(xùn),其中5 名教師參加了哈佛醫(yī)學(xué)院的師資培訓(xùn)項(xiàng)目。 授課教師均多次參加北京市及院內(nèi)師資培訓(xùn)項(xiàng)目,并參與各種授課比賽,具有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn),具有較高的職業(yè)道德素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力。 參考教材為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《放射影像學(xué)》(第1 版)和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》(第4 版)。

3.教學(xué)實(shí)施：翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)包括教師課前準(zhǔn)備、住院醫(yī)師課前學(xué)習(xí)、課堂匯報(bào)交流、課后鞏固4 個(gè)部分,各部分實(shí)施方案如下：(1)教師課前準(zhǔn)備：授課教師準(zhǔn)備微課視頻(5min 內(nèi)),提前3 天上傳至微信群,并同時(shí)上傳針對(duì)本次課程的5 個(gè)相關(guān)性問(wèn)題,包括2個(gè)理論問(wèn)題(影像之外的相關(guān)臨床、病理、病生理等問(wèn)題)和3 個(gè)影像相關(guān)問(wèn)題(影像解剖、影像征象識(shí)別、影像鑒別診斷等問(wèn)題)。 (2)住院醫(yī)師課前學(xué)習(xí)：住院醫(yī)師通過(guò)學(xué)習(xí)微課視頻、查閱文獻(xiàn)及小組討論等方式自主學(xué)習(xí);針對(duì)上述5 個(gè)問(wèn)題,各小組分別準(zhǔn)備一份幻燈片。 (3)課堂匯報(bào)交流：授課教師首先以幻燈片展示課程要點(diǎn)(5min 內(nèi)),然后各組住院醫(yī)師代表分別匯報(bào)各自的答案,與授課教師共同討論答題思路及存在的疑惑;鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的疑問(wèn),與教師進(jìn)行互動(dòng)、交流。 在課堂后半段,授課教師從本院HIS/PACS 系統(tǒng)中挑選1 例臨床病例,引導(dǎo)學(xué)生在影像技術(shù)、影像解剖、影像征象識(shí)別、影像征象歸納和推理、鑒別診斷以及處理建議等方面進(jìn)行分析和總結(jié)。(4)課后鞏固：授課教師布置1 例相關(guān)病例,供住院醫(yī)師練習(xí)影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)。

4.教學(xué)效果評(píng)價(jià)：采用病例讀片考試、問(wèn)卷調(diào)查和口頭訪談進(jìn)行教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。 (1)病例讀片考試：考核小組由5 名高年資授課教師組成;學(xué)生根據(jù)PPT 提供的影像圖片和病史,進(jìn)行影像判讀、影像診斷,并說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷;考官提出3個(gè)與本疾病有關(guān)的基礎(chǔ)理論、診斷及鑒別診斷方面的問(wèn)題,由考生回答。 每位考官對(duì)考生的綜合表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分,取5 名考官的平均分?jǐn)?shù)作為考生的考試成績(jī)。 (2)問(wèn)卷調(diào)查：?jiǎn)柧硎窃趨⒖紘?guó)內(nèi)外翻轉(zhuǎn)課堂滿意度問(wèn)卷的基礎(chǔ)上,經(jīng)教學(xué)小組多次討論而編制的。 住院醫(yī)師滿意度調(diào)查問(wèn)卷如表1,包括了課程設(shè)置的滿意度、小組討論的滿意度、教師授課的滿意度和課堂的總體滿意度。 問(wèn)卷采用李克特5級(jí)評(píng)分法,每個(gè)問(wèn)題給予1 ～5 分的量化分?jǐn)?shù)。 非常滿意計(jì)5 分,滿意計(jì)4 分,一般計(jì)3 分,不滿意計(jì)2 分,非常不滿意計(jì)1 分。 同時(shí),記錄了住院醫(yī)師課前平均準(zhǔn)備時(shí)間及對(duì)該教學(xué)模式的意見(jiàn)與建議。 授課教師的問(wèn)卷調(diào)查包括授課教師課前平均準(zhǔn)備時(shí)間及對(duì)該教學(xué)模式的意見(jiàn)與建議。 問(wèn)卷調(diào)查均采用不記名形式。 (3)口頭訪談：對(duì)17 名住院醫(yī)師和10 名授課教師進(jìn)行口頭訪談,了解住院醫(yī)師和授課教師對(duì)該教學(xué)模式的看法。

表1 翻轉(zhuǎn)課堂滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(分,±s)

表1 翻轉(zhuǎn)課堂滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(分,±s)

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)分值課程設(shè)置的滿意度4.12 ±0.78課前作業(yè)量適中3.82 ±0.81課前作業(yè)難度適中4.06 ±0.66課堂時(shí)間分配合理4.29 ±0.77病例讀片加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)4.47 ±0.62小組討論的滿意度3.94 ±0.56積極參與小組討論3.71 ±0.69小組討論氣氛活躍3.65 ±0.61小組協(xié)作提高學(xué)習(xí)效率4.29 ±0.59小組討論加深對(duì)知識(shí)的理解4.41 ±0.62教師授課的滿意度4.47 ±0.62微課有助于自學(xué)4.35 ±0.49對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解4.35 ±0.49擴(kuò)展了知識(shí)的廣度和深度4.35 ±0.49引導(dǎo)學(xué)生參與討論,師生互動(dòng)良好3.94 ±0.66課堂的總體滿意度4.18 ±0.73提高了自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力4.41 ±0.51增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)疾病的深度認(rèn)識(shí)4.18 ±0.39提高了溝通能力和合作能力3.88 ±0.48提高了病例讀片技能4.18 ±0.73

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用Pearson相關(guān)分析課程設(shè)置的滿意度、小組討論的滿意度、教師授課的滿意度、平均課前準(zhǔn)備時(shí)間與課堂總體滿意度的相關(guān)性。

二、結(jié) 果

1.考試成績(jī)：病例讀片考試成績(jī)均在80 分以上,平均成績(jī)?yōu)?8.32 分,有13 人成績(jī)?cè)?0 分以上。

2.問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果：向住院醫(yī)師發(fā)放問(wèn)卷17 份,回收17 份。 住院醫(yī)師滿意度調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果詳見(jiàn)表1,其中課程設(shè)置的滿意度、教師授課的滿意度、課堂的總體滿意度分值均大于4 分。 在各分項(xiàng)中,得分前3位分別為理論和病例讀片結(jié)合加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)(4.47 ±0.62 分)、翻轉(zhuǎn)課堂提高了自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力(4.41 ±0.51 分)和小組討論加深對(duì)知識(shí)的理解(4.41 ±0.62 分);得分后3 位分別為小組討論氣氛活躍(3.65 ± 0.61 分)、積極參與小組討論(3.71 ±0.69 分)和課前作業(yè)量(3.82 ± 0.81 分)。住院醫(yī)師的課前平均準(zhǔn)備時(shí)間為5.0 ±2.5h,主要意見(jiàn)是自學(xué)時(shí)間較長(zhǎng)、課前小組討論不積極。 表2 顯示,課程設(shè)置的滿意度、小組討論的滿意度和教師授課的滿意度均與課堂的總體滿意度呈正相關(guān),而住院醫(yī)師課前平均準(zhǔn)備時(shí)間與課堂的總體滿意度無(wú)顯著相關(guān)性。

表2 翻轉(zhuǎn)課堂各項(xiàng)評(píng)價(jià)與課堂總體滿意度評(píng)價(jià)的相關(guān)性分析(±s)

表2 翻轉(zhuǎn)課堂各項(xiàng)評(píng)價(jià)與課堂總體滿意度評(píng)價(jià)的相關(guān)性分析(±s)

項(xiàng)目評(píng)分/時(shí)間與總體滿意度的rP課程設(shè)置的滿意度(分)4.12 ±0.780.510.036小組討論的滿意度(分)3.94 ±0.560.490.045教師授課的滿意度(分)4.47 ±0.620.77＜0.001平均課前準(zhǔn)備時(shí)間(h)5.0 ±2.50.380.132

向授課教師發(fā)放問(wèn)卷10 份,回收10 份。 教師的課前平均準(zhǔn)備時(shí)間為27 ±6h,主要意見(jiàn)和建議是課前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)和掌握課程節(jié)奏的能力欠缺。

3.口頭訪談結(jié)果：絕大多數(shù)住院醫(yī)師(15 名,88%)認(rèn)為,該教學(xué)模式提高了自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力,簡(jiǎn)單知識(shí)通過(guò)課前自學(xué)即可掌握,而難點(diǎn)內(nèi)容通過(guò)課堂上的交流和討論,能夠得到更好的理解。少數(shù)住院醫(yī)師(2 名,12%)認(rèn)為課前自學(xué)內(nèi)容太多,增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān),對(duì)于理論知識(shí)的掌握并不比傳統(tǒng)教學(xué)模式好。 絕大多數(shù)授課教師(9 名,90%)認(rèn)為,翻轉(zhuǎn)課堂調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性,整體授課效果好于傳統(tǒng)教學(xué)模式;但對(duì)教師的課堂組織能力提出了更高的要求,而且教師的備課時(shí)間明顯增加。 授課教師一致認(rèn)為高年資住院醫(yī)師回答問(wèn)題更全面,對(duì)知識(shí)的理解更加深入。 少數(shù)授課教師(1 名,10%)認(rèn)為,翻轉(zhuǎn)課堂授課效果并不優(yōu)于傳統(tǒng)課堂。

三、討 論

翻轉(zhuǎn)課堂是將信息傳遞放在課堂之外進(jìn)行,高水平的任務(wù)在課堂內(nèi)進(jìn)行,在教師的積極指導(dǎo)下,從事更高認(rèn)知復(fù)雜性的任務(wù),實(shí)踐Bloom 認(rèn)知目標(biāo)的高級(jí)階段[7]。 本文報(bào)道了聯(lián)合問(wèn)題導(dǎo)向和病例實(shí)踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用,該授課模式得到了住院醫(yī)師和授課教師的較高滿意度,且具有較好的可實(shí)施性。

1.聯(lián)合問(wèn)題導(dǎo)向和病例實(shí)踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)勢(shì)：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)是以問(wèn)題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心,充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性;課前資料查閱和文獻(xiàn)檢索有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力;學(xué)生帶著課前的問(wèn)題走進(jìn)課堂,與老師進(jìn)行探討,在教學(xué)互動(dòng)中達(dá)到深度學(xué)習(xí)的目的[8,9]。 以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning, CBL)是從臨床典型病例入手,將理論知識(shí)系統(tǒng)性、具體化的體現(xiàn)在病例中,使學(xué)生在實(shí)踐中進(jìn)行學(xué)習(xí), 從而培養(yǎng)其解決實(shí)際問(wèn)題的能力[10 ～12]。

放射診斷學(xué)是理論知識(shí)和病例讀片實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中要同時(shí)強(qiáng)調(diào)理論和實(shí)踐兩個(gè)方面。 雖然翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式已經(jīng)在放射科中有所報(bào)道,但實(shí)施時(shí)容易超綱,且容易出現(xiàn)理論和實(shí)踐分離的現(xiàn)象,從而給學(xué)生帶來(lái)巨大的學(xué)習(xí)壓力,在提升病例讀片實(shí)踐能力方面的價(jià)值也模糊不清[13 ～15]。

聯(lián)合問(wèn)題導(dǎo)向和病例實(shí)踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂能夠同時(shí)解決上述兩個(gè)問(wèn)題：通過(guò)教師課前指定的5 個(gè)問(wèn)題,規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師可以進(jìn)行教學(xué)大綱范圍內(nèi)的理論學(xué)習(xí)和小組內(nèi)深入討論,提升了理論知識(shí)的理解深度[16]。 病例讀片是縮短理論與實(shí)踐距離的最好橋梁,通過(guò)課堂中的真實(shí)病例讀片實(shí)踐,規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師可以現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用所掌握的理論知識(shí),來(lái)獲得實(shí)踐技能的真實(shí)訓(xùn)練。 這種教學(xué)模式類(lèi)似于在翻轉(zhuǎn)課堂的基礎(chǔ)上,整合PBL 和CBL,同時(shí)促進(jìn)理論和實(shí)踐的學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果顯示,這種教學(xué)模式在病例讀片時(shí)加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)(4.47 ±0.62 分),提高了自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力(4.40 ±0.51 分),增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)疾病的深度認(rèn)識(shí)(4.18 ±0.39 分),提高了病例讀片技能(4.18 ±0.73 分),獲得了較高的學(xué)生認(rèn)可度。

2.聯(lián)合問(wèn)題導(dǎo)向和病例實(shí)踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)教師提出更高的要求：項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中,授課教師需要制作微課視頻、針對(duì)性設(shè)計(jì)5 個(gè)相關(guān)問(wèn)題、引導(dǎo)學(xué)生課堂討論、并指導(dǎo)學(xué)生對(duì)真實(shí)病例的讀片分析,因此對(duì)教師提出了更高的要求。 首先,教師需要大量的課前準(zhǔn)備時(shí)間;問(wèn)卷調(diào)查顯示,這個(gè)時(shí)間平均約為27h。 其次,設(shè)計(jì)的5 個(gè)問(wèn)題關(guān)系到整堂課程的理論知識(shí)框架,這要求教師要更加熟悉規(guī)范化培訓(xùn)大綱,同時(shí)要預(yù)測(cè)學(xué)生回答這些問(wèn)題的難點(diǎn)和易混淆點(diǎn)。最后,在課堂中,教師要有效糾錯(cuò)和引導(dǎo)討論,并要把控好課堂節(jié)奏,避免拖堂或課時(shí)縮短。 通過(guò)實(shí)際訪談發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)授課教師認(rèn)為,該教學(xué)模式對(duì)教師掌控課堂的能力提出了更高的要求,同時(shí)確實(shí)比傳統(tǒng)教學(xué)需要花費(fèi)更長(zhǎng)的課前準(zhǔn)備時(shí)間,這與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果一致[17～19]。

3.實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的過(guò)程中,應(yīng)更多加強(qiáng)互動(dòng)討論：互動(dòng)討論是翻轉(zhuǎn)課堂的核心之一,有利于加深對(duì)知識(shí)的理解[20]。 本研究中問(wèn)卷調(diào)查顯示課前小組討論和課堂上師生互動(dòng)均得分相對(duì)較低,滿意度均低于4 分。 在我國(guó),受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響,學(xué)生更習(xí)慣于聽(tīng)講,不習(xí)慣于積極參與課前和課堂的討論環(huán)節(jié);而且,這種狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)估計(jì)難以改變。 在此大氛圍之下,筆者認(rèn)為加強(qiáng)翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)討論應(yīng)該以授課教師為主導(dǎo),多通過(guò)“點(diǎn)名提問(wèn)”的形式增加規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的課堂參與度,尤其是針對(duì)那些自我學(xué)習(xí)能力欠缺、知識(shí)掌握較差的住院醫(yī)師。

綜上所述,在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,聯(lián)合問(wèn)題導(dǎo)向和病例實(shí)踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂取得了良好的教學(xué)效果。 該教學(xué)模式提高了住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力,加深了理論知識(shí)的理解,提升了病例讀片實(shí)踐技能。 同時(shí),該教學(xué)模式對(duì)授課教師提出了更高的要求。 本研究為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索性研究,由于培訓(xùn)基地人數(shù)的限制,樣本量較少,存在一定的局限性;結(jié)果僅為描述性,缺乏一定的說(shuō)服力;需要進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究,為放射科規(guī)范化培訓(xùn)基地的教學(xué)改革提供可靠依據(jù)。