應(yīng)用中斷時(shí)間序列分析評(píng)價(jià)新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診量的影響

呂 慧 初 平 于 蕾 趙成松

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情(以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎疫情)暴發(fā)后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格入院篩查,強(qiáng)化流行病學(xué)調(diào)查,建議來(lái)自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的非急癥患兒擇期就診,患兒及家屬的跨省就醫(yī)行為大幅減少,部分慢性病患兒的就診需求被限制[1～3]。 疫情防控常態(tài)化期間,受多點(diǎn)散發(fā)疫情影響,在部分時(shí)間段內(nèi),患兒的就醫(yī)需求仍受影響,疫情的發(fā)生及政府防疫措施潛移默化地改變了人們的生活方式及就醫(yī)習(xí)慣。

本研究選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院為研究對(duì)象,該院的內(nèi)分泌科作為全國(guó)最早設(shè)立的小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè),下設(shè)門(mén)診專(zhuān)業(yè)包括內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)、矮小專(zhuān)業(yè)、糖尿病專(zhuān)業(yè)、甲狀腺專(zhuān)業(yè)、性腺專(zhuān)業(yè),接診患兒廣泛分布于全國(guó)各地,2017 ～2019年外地患兒占比50%以上。 新冠肺炎疫情發(fā)生后,2020年第一季度內(nèi)分泌科門(mén)診量大幅下降。 疫情常態(tài)化階段,該科室各下設(shè)細(xì)分專(zhuān)業(yè)門(mén)診量迎來(lái)較大幅度反彈。 本研究通過(guò)中斷時(shí)間序列(interrupted time series,ITS)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科2017 ～2021年各專(zhuān)業(yè)門(mén)診量進(jìn)行定量評(píng)價(jià),同時(shí)通過(guò)預(yù)測(cè)門(mén)診量的變化趨勢(shì),探討在疫情常態(tài)化期間應(yīng)如何應(yīng)對(duì)反彈的就診需求,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源：本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)。 通過(guò)HIS 系統(tǒng)收集醫(yī)院內(nèi)分泌科2017 ～2021年,共計(jì)60 個(gè)月的門(mén)診量數(shù)據(jù)。 其中包含糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診、甲狀腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診、性腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診及內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診的5 個(gè)掛號(hào)專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)。

2.構(gòu)建中斷時(shí)間序列模型及數(shù)據(jù)編碼：自2020年1月起,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病乙類(lèi)管理,采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施,故本研究以2020年1月為新冠肺炎疫情干預(yù)因素影響的中斷點(diǎn),分析疫情發(fā)生前(2017 ～2019年)、疫情發(fā)生后(2020 ～2021年)內(nèi)分泌各專(zhuān)業(yè)門(mén)診量變化趨勢(shì)[4]。 結(jié)果變量為每月內(nèi)分泌科各專(zhuān)業(yè)門(mén)診量,間距均勻。 本研究使用的中斷時(shí)間序列法為類(lèi)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),用于評(píng)價(jià)結(jié)果變量的“改變”是否可歸因于干預(yù)措施[5]。 在中斷時(shí)間序列單組前后比較設(shè)計(jì)方案的基礎(chǔ)上,回歸模型設(shè)定為：

Y = β0+ β1+ time + β2× NCP + β3× postchange + ε。

其中,因變量Y為時(shí)間序列數(shù)據(jù),代表內(nèi)分泌各專(zhuān)業(yè)60 個(gè)月的門(mén)診量。 β0為截距項(xiàng),代表最初時(shí)刻各專(zhuān)業(yè)門(mén)診量的初始值;β1代表新冠肺炎疫情前觀察到門(mén)診量每月的變化趨勢(shì);β2代表新冠肺炎疫情暴發(fā)后引起的水平截距改變量,也代表新冠肺炎疫情對(duì)內(nèi)分泌門(mén)診量的近期影響;β3代表新冠肺炎疫情暴發(fā)前后的斜率改變量;(β1+ β3)為干預(yù)后每月門(mén)診量的變化趨勢(shì);time 為連續(xù)時(shí)間序列,取值為0、1、2、……、60;NCP 干預(yù),即新冠肺炎疫情的暴發(fā)對(duì)門(mén)診量的效果變量,干預(yù)前,對(duì)應(yīng)編碼為0,之后編碼為1;postchange 斜率改變量,干預(yù)前賦值為0,之后賦值為1、2、……、23;ε 為誤差項(xiàng)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用STATA 15.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 建立數(shù)據(jù)庫(kù),使用最小二乘法(ordinary least square,OLS)對(duì)模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì),對(duì)回歸模型使用Cumby-Huizinga 法進(jìn)行自相關(guān)檢驗(yàn),使用Newey-West法進(jìn)行模型參數(shù)估計(jì),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.門(mén)診量基本情況：2017 ～2021年期間,內(nèi)分泌總門(mén)診量、內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、甲狀腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、性腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量的月均門(mén)診量分別是4011 人次、3370 人次、219人次、212 人次、125 人次、86 人次。 就細(xì)分專(zhuān)業(yè)而言,月均門(mén)診量以內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)最高,性腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診相對(duì)較低。 2017 ～2019年,5 個(gè)細(xì)分專(zhuān)業(yè)門(mén)診量變化趨勢(shì)基本相同,呈明顯的周期性,每年7 ～8月為全年就診高峰期,與較多患兒選擇在暑假期間進(jìn)行復(fù)診有關(guān)。 2020年因疫情影響,各專(zhuān)業(yè)第一季度門(mén)診量大幅下降,并于暑期逐步恢復(fù)至既往水平。 2021年疫情常態(tài)化期間,各專(zhuān)業(yè)門(mén)診量逐步恢復(fù)并小幅超過(guò)既往水平,詳見(jiàn)圖1。

2.疫情發(fā)生前后門(mén)診量變化情況：2017 ～2019年,內(nèi)分泌門(mén)診總量、內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診、甲狀腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診、性腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診的門(mén)診量呈上升趨勢(shì),干預(yù)前斜率分別是15.675、16.023、1.978、0.803,但僅有甲狀腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量在疫情前逐月下降,干預(yù)前斜率為-1.383、-1.746,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2020 ～2021年,內(nèi)分泌總門(mén)診量、內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、甲狀腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、性腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量均呈上升趨勢(shì),干預(yù)后斜率分別為140.967、104.134、29.250、6.122、1.108、0.352,除甲狀腺、性腺專(zhuān)業(yè)外,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)圖2。 表1 顯示了對(duì)內(nèi)分泌各細(xì)分專(zhuān)業(yè)門(mén)診量的中斷時(shí)間序列分析結(jié)果。 就內(nèi)分泌總門(mén)診量而言,在疫情發(fā)生前,門(mén)診量初始水平為每月3619人次,疫情暴發(fā)后,門(mén)診量即刻下降了1616 人次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。 在疫情常態(tài)化期間,長(zhǎng)期趨勢(shì)的變化量表現(xiàn)為每月上升140 人次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),較疫情發(fā)生前升高了125人次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。 內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、甲狀腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、性腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量在疫情發(fā)生后即刻改變量分別為-1393.645、-27.632、-125.427、-50.520、-19.104,P值分別為 0.003、 0.687、0.007、0.035、0.384,內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)、糖尿病專(zhuān)業(yè)、甲狀腺專(zhuān)業(yè)的即刻改變量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)分泌總門(mén)診量、內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、甲狀腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、性腺專(zhuān)業(yè)門(mén)診量干預(yù)后斜率改變量分別為125.292、88.111、30.633、7.868、-0.870、-0.451,P值分別為0.003、0.005、0.000、0.015、0.622、0.732,內(nèi)分泌總門(mén)診量、內(nèi)分泌綜合門(mén)診量、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量在干預(yù)后的斜率改變量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中內(nèi)分泌總門(mén)診量、綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量較前增長(zhǎng)趨勢(shì)更快,尤其是矮小專(zhuān)業(yè)每月增長(zhǎng)率改變量最大。

圖2 各觀察變量隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖

表1 中斷時(shí)間序列模型及干預(yù)后斜率的參數(shù)估計(jì)結(jié)果

討 論

本研究所使用的中斷時(shí)間序列分析法(interrupted time series, ITS) 在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于政策評(píng)價(jià)[6]。 目前較多研究?jī)H使用了χ2檢驗(yàn)或單因素方差分析評(píng)價(jià)新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診量造成的影響[7～9]。 本研究引入中斷時(shí)間序列分析法,其優(yōu)勢(shì)是在不設(shè)置對(duì)照組的情況下,利用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型獲得干預(yù)前后的水平變化和趨勢(shì)變化[10]。 通過(guò)分析干預(yù)后的即刻改變量和長(zhǎng)期趨勢(shì),即可評(píng)價(jià)新冠肺炎疫情的發(fā)生對(duì)北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診量所造成的短期及長(zhǎng)期影響。

通過(guò)本研究結(jié)果顯示,新冠肺炎疫情的暴發(fā)的確對(duì)北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌線下診療造成了極大的影響——即時(shí)門(mén)診量顯著降低,內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)、糖尿病專(zhuān)業(yè)、甲狀腺專(zhuān)業(yè)的即刻改變量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 造成這一結(jié)果的主要原因包括以下3 個(gè)方面：(1)患兒擇期就診：有研究顯示,兒童群體的免疫力較成年人群體更低,尤其嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段,免疫機(jī)制相對(duì)不完善,所以較多患兒家長(zhǎng)對(duì)新冠肺炎存在恐懼情緒,在疫情期間擇期就診以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。 (2)防疫政策影響：為控制疫情蔓延,政府實(shí)施了防控隔離舉措,導(dǎo)致異地就醫(yī)量大幅減少,造成門(mén)診量銳減。 (3)醫(yī)院調(diào)整門(mén)診號(hào)源供給：為保證患兒在疫情期間的就診安全,醫(yī)院嚴(yán)格控制來(lái)院就診人流密度,采取非急診全面預(yù)約的線下就診制度,也造成線下門(mén)診量相對(duì)降低[12]。

本研究結(jié)果表明,內(nèi)分泌總門(mén)診量、內(nèi)分泌綜合專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量、糖尿病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量在疫情常態(tài)化階段逐步上升。 筆者認(rèn)為,造成這一現(xiàn)象的主要原因一方面是新冠肺炎疫情得到了有效控制,就診人群對(duì)防護(hù)知識(shí)的逐步掌握,導(dǎo)致對(duì)新冠肺炎的恐懼情緒逐步降低。 另一方面北京兒童醫(yī)院慢性病患兒的就診需求仍然存在,之前未進(jìn)行線下就診的患兒在疫情控制后選擇就診,這使得部分科室門(mén)診量逐步回升,且門(mén)診量變化較疫情前斜率更大。 故在2021年北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌總門(mén)診量比2019年同期上漲了21.9%。 就醫(yī)院內(nèi)分泌矮小專(zhuān)業(yè)而言,疫情發(fā)生前斜率為負(fù),即門(mén)診量變化趨勢(shì)逐月降低,可能的原因是臨近春節(jié),異地就醫(yī)人數(shù)減少。 受疫情影響,矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量瞬時(shí)下降后長(zhǎng)期變化趨勢(shì)由負(fù)轉(zhuǎn)正,增長(zhǎng)率較疫情前上升了21 倍,斜率改變量和干預(yù)后斜率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明疫情常態(tài)化期間廣大患兒家長(zhǎng)較以往更加重視兒童生長(zhǎng)發(fā)育。 同時(shí)醫(yī)院調(diào)整門(mén)診號(hào)源數(shù)量也對(duì)矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診量產(chǎn)生了影響。 通過(guò)門(mén)診掛號(hào)數(shù)據(jù)顯示,自2020年5月起,矮小專(zhuān)業(yè)門(mén)診號(hào)源使用率逐月上升,并接近100%,為滿足廣大患兒的就診需求,北京兒童醫(yī)院于2021年將矮小專(zhuān)業(yè)調(diào)整為不限號(hào)專(zhuān)業(yè),根據(jù)掛號(hào)及患兒積壓情況增派出診醫(yī)生。 同時(shí)通過(guò)公眾號(hào)、微博等媒體平臺(tái)向社會(huì)發(fā)布健康教育及科普文章,不斷提升家長(zhǎng)健康意識(shí),關(guān)注兒童的身心發(fā)育。

新冠肺炎疫情已經(jīng)演變成全球性的流行性疾病,有研究顯示,全國(guó)人民對(duì)于慢性病長(zhǎng)期復(fù)診及健康監(jiān)控的需求仍然存在[13]。 在此背景下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)能做好疫情暴發(fā)期與常態(tài)化期間患者的就診管理工作。

基于本研究結(jié)果可見(jiàn),以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)為例,在疫情發(fā)生時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來(lái)患兒門(mén)診量的大幅下降,同時(shí)隨著疫情的逐步平穩(wěn),常態(tài)化期間的慢性病專(zhuān)業(yè)門(mén)診量將以更大增長(zhǎng)率恢復(fù)甚至高于同期水平,以上結(jié)論差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在此模式下,筆者建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)應(yīng)利用信息化手段,加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療服務(wù),通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和各類(lèi)平臺(tái),為外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供必要的遠(yuǎn)程會(huì)診和醫(yī)療支持服務(wù),動(dòng)態(tài)掌握患者需求,提供相應(yīng)服務(wù)[14～19]。 同時(shí)在現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)電子病歷共享功能,實(shí)現(xiàn)慢性病的長(zhǎng)期回訪[20]。 (2)可通過(guò)搭建分級(jí)診療平臺(tái),完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)現(xiàn)部分常見(jiàn)病患兒的分流,不斷打造“小病在基層、復(fù)雜病例遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難重癥轉(zhuǎn)診無(wú)障礙、康復(fù)回基層” 的聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式[21]。 (3)靈活調(diào)配醫(yī)療資源,滿足患兒就診需求。通過(guò)監(jiān)控門(mén)診號(hào)源使用率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)門(mén)診患兒就診行為的改變。 做到在疫情期、常態(tài)化期間醫(yī)療資源的合理分配,一方面避免醫(yī)療人力資源的浪費(fèi),另一方面避免醫(yī)務(wù)人員的過(guò)度勞累。 在管理慢性病患兒同時(shí),也需更加關(guān)注兒童的心理健康,在日常門(mén)診工作中,及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)[22]。

本研究仍存在不足之處,如本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于北京兒童醫(yī)院?jiǎn)沃行?因此有一定的局限性。 同時(shí)本研究未區(qū)分首診、復(fù)診,未結(jié)合專(zhuān)業(yè)號(hào)源的限號(hào)措施,有可能對(duì)數(shù)據(jù)造成偏倚。 在未來(lái)的研究中,筆者將增加內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)在托管醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體單位的相關(guān)數(shù)據(jù)分析,同時(shí)區(qū)分首診、復(fù)診患兒,以消除數(shù)據(jù)偏倚造成的影響。