肝纖維化四項對肝纖維化的診斷價值

曾麗梅，謝銀光

（1.廣寧縣中醫(yī)院檢驗科；2.廣寧縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，廣東 肇慶 526300）

肝細(xì)胞發(fā)生炎癥或壞死后，肝臟可持續(xù)產(chǎn)生修復(fù)創(chuàng)傷反應(yīng)，膠原纖維組織過度沉積后可破壞肝臟組織。肝纖維化指的是在各種致病因子作用下，肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，造成肝內(nèi)彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積的病理過程，為肝硬化前期病變。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，非創(chuàng)傷性檢查在肝臟疾病的病情評估、診斷中發(fā)揮了重要作用。Ⅳ型膠原（C Ⅳ）、層黏連蛋白（LN）屬于基底膜成分，與肝臟纖維化程度密切相關(guān)，且LN為非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，可導(dǎo)致門靜脈壓升高；Ⅲ型前膠原（PC Ⅲ）為氨基酸多肽，肝纖維化早期合成較為活躍，晚期可減慢；血清透明質(zhì)酸（HA）在肝病活動期、嚴(yán)重期時均呈現(xiàn)為較高水平，故其與肝纖維化程度也可能存在密切關(guān)系[1-3]?；诖?，本研究旨在探討肝纖維化四項檢測對肝纖維化的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4月至2021年4月廣寧縣中醫(yī)院收治的160例肝病患者，其中肝炎患者128例，列為肝炎組，肝硬化患者32例，列為肝硬化組；另選取同期進(jìn)行健康體檢的健康者32例，將其作為對照組，開展前瞻性研究。對照組研究對象中男性19例，女性13例；年齡52～76歲，平均（64.03±3.54）歲。肝炎組中男性65例，女性63例；年齡49～79歲，平均（64.02±3.54）歲。肝硬化組中男性18例，女性14例；年齡53～75歲，平均（64.03±3.39）歲。對比3組研究對象一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝病患者均參照《肝纖維化診斷及治療共識（2019年）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝病患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)、病理學(xué)等檢查確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)服用過影響甲狀腺激素表達(dá)的藥物者；患有嚴(yán)重心、腦血管疾病者；患有下丘腦、垂體腫瘤者等。研究經(jīng)廣寧縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法告知所有研究對象在采血前禁食12 h以上，采集患者次日清晨空腹靜脈血5 mL，在4 h內(nèi)完成檢驗。對采集的靜脈血進(jìn)行離心處理，離心半徑為10 cm，將轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 500 r/min，時間為10 min，取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，型號：MAGLUMIX8）及相關(guān)試劑測定肝纖維化四項，包括C Ⅳ、PC Ⅲ、LN、HA。

1.3 觀察指標(biāo)①對比3組研究對象肝纖維化指標(biāo)，包括C Ⅳ、PC Ⅲ、LN、HA。②對比不同肝纖維化程度患者肝纖維化四項指標(biāo)水平，按照Ishak評分系統(tǒng)[5]對肝纖維化程度進(jìn)行分級，包括輕度（60例，Ishak評分系統(tǒng)1、2期：部分匯管區(qū)纖維化，不存在纖維間隔或只有1條纖維間隔）、中度（46例，Ishak評分系統(tǒng)3、4期：大部分匯管區(qū)纖維化或伴明顯匯管 - 匯管橋接纖維化，有1條以上纖維間隔）、重度（54例，Ishak評分系統(tǒng)5、6期：匯管 - 匯管橋接纖維化明顯，或匯管 - 中央橋接纖維化，形成假小葉）。③分析肝纖維化四項指標(biāo)檢測肝纖維化的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多組間計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析；通過受試者工作特征曲線（ROC）分析HA、LN、PC Ⅲ、C Ⅳ診斷肝纖維化的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象肝纖維化四項指標(biāo)比較與對照組比，肝炎組和肝硬化組患者的血清HA、LN、PC Ⅲ、C Ⅳ水平均升高，且肝硬化組高于肝炎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組研究對象肝纖維化四項指標(biāo)比較(±s , ng/mL)

表1 3組研究對象肝纖維化四項指標(biāo)比較(±s , ng/mL)

注：與對照組比，*P＜0.05；與肝炎組比，#P＜0.05。HA：透明質(zhì)酸；LN：層黏連蛋白；PC Ⅲ：Ⅲ型前膠原；C Ⅳ：Ⅳ型膠原。

組別 例數(shù) HA LN PC Ⅲ C Ⅳ對照組 32 52.01±8.18 71.09±7.69 24.67±1.56 41.28±3.28肝炎組 128 312.37±25.89* 189.27±10.17* 213.38±51.92* 213.27±22.34*肝硬化組 32 534.28±55.34*# 281.37±45.38*# 320.67±86.96*# 351.18±43.28*#F值 1 938.943 857.050 241.237 1 201.966 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同肝纖維化程度患者肝纖維化指標(biāo)比較重度患者HA、LN、PC Ⅲ、C Ⅳ水平均高于輕、中度患者，且中度患者高于輕度患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同肝纖維化程度患者肝纖維化指標(biāo)比較(±s , ng/mL)

注：與輕度組比，△P＜0.05；與中度組比，▲P＜0.05。

程度 例數(shù) HA LN PC Ⅲ C Ⅳ輕度患者 60 152.17±20.15 124.27±12.36 122.35±12.25 64.47±5.47中度患者 46 289.27±27.61△ 185.28±25.48△ 198.37±33.63△ 204.26±28.56△重度患者 54 564.27±39.76△▲ 312.36±36.72△▲ 376.62±73.02△▲ 398.29±40.62△▲F值 2 728.562 738.061 436.182 1 981.293 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 肝纖維化四項指標(biāo)檢測肝纖維化的診斷效能ROC曲線分析結(jié)果顯示，HA、LN、PC Ⅲ、C Ⅳ診斷肝纖維化的曲線下面積（AUC）分別為0.822、0.685、0.765、0.776，HA診斷肝纖維化的AUC值最大，其次為C Ⅳ，且HA診斷肝纖維化的約登指數(shù)高于C Ⅳ、PC Ⅲ、LN，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見圖1、表3。

表3 肝纖維化四項指標(biāo)檢測肝纖維化的診斷效能

3 討論

肝病包括肝炎、肝硬化、肝癌等，其發(fā)生與自身免疫性疾病、脂肪肝、病毒感染、過度飲酒等有關(guān)。肝病早期患者起病隱匿，當(dāng)有明顯的臨床表現(xiàn)而確診時，常發(fā)展至肝硬化甚至肝癌。肝炎患者由于肝細(xì)胞受到炎癥刺激，肝臟對慢性損傷的病理性修復(fù)反應(yīng)，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織異常增生，會出現(xiàn)肝纖維化，早期肝纖維化是可逆的，如肝纖維化未能及時阻斷，進(jìn)一步發(fā)展可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，發(fā)展為肝硬化，此時病理改變不可逆，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6-7]。目前，肝活檢組織病理學(xué)檢查仍是肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于創(chuàng)傷性檢查，具有疼痛、出血、感染等并發(fā)癥，且費用較高，限制了其臨床應(yīng)用[8-9]。因此在肝病早期選擇有效的診斷方法具有重要的意義。

肝纖維化是肝炎、肝硬化、肝癌等肝病的病理基礎(chǔ)，肝纖維化四項為臨床常用指標(biāo)，C Ⅳ、PC Ⅲ、LN、HA均是肝細(xì)胞外基質(zhì)代謝時沉積并導(dǎo)致肝纖維化的主要指標(biāo)。肝臟纖維化過程中，肝星狀細(xì)胞發(fā)揮著重要作用，肝星狀細(xì)胞大量增生、分解、轉(zhuǎn)化，可合成較多的蛋白多糖、膠原、糖蛋白的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）[10-11]。ECM的主要成分為C Ⅳ、PC Ⅲ、LN、HA，其中HA是一種大分子多糖，主要由肝內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞合成并經(jīng)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞降解，肝纖維化時，其肝竇內(nèi)皮細(xì)胞攝取和分解的HA減少，因此其血清含量增加，可反映肝臟纖維化活動程度與損傷程度；C Ⅳ與LN均為基底膜主要成分，當(dāng)發(fā)生肝纖維化時，膠原合成異常增多，致使膠原沉積，基底膜增生，降解的膠原進(jìn)入血液循環(huán)中，導(dǎo)致C Ⅳ水平升高；LN為基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，通常以共價鍵與基底膜其他成分結(jié)合，其可與C Ⅳ結(jié)合，大量沉積于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的間隙，促使肝竇毛細(xì)血管化，此為纖維化肝臟微血管新生的重要形式，而血管新生又會加重肝纖維化；PC Ⅲ是一種氨基端多肽，是Ⅲ型膠原的前體，肝纖維化膠原形成早期即以Ⅲ型膠原為主，因此其可反映肝纖維化早期Ⅲ型膠原的代謝情況[12-14]。本研究中，與對照組比，肝炎組和肝硬化組血清HA、LN、PC Ⅲ、C Ⅳ水平均升高，且肝硬化組高于肝炎組，表明肝纖維化四項指標(biāo)與肝臟疾病的發(fā)生及發(fā)展存在密切聯(lián)系。

肝組織損傷程度以炎癥分級和纖維化分期來表示，分期是依據(jù)纖維化程度和炎癥的程度，表示病變的活動程度，與病程有關(guān)。Ishak評分系統(tǒng)是對界面肝炎、匯管區(qū)炎癥及肝細(xì)胞損傷等不同損傷程度的評估系統(tǒng)，將肝纖維化評估為0～6期，是目前評估肝纖維化最敏感和最常用的方法，可區(qū)分1、2期的短纖維間隔，3、4期的完全纖維間隔形成及5、6期假小葉形成，該分期還可以明確分辨匯管區(qū) - 中央靜脈橋接纖維和匯管區(qū) - 匯管區(qū)橋接纖維，從而評估肝病患者的肝纖維化進(jìn)程[15-16]。本研究中，重度患者HA、LN、PC Ⅲ、C Ⅳ水平均高于輕、中度患者，且中度患者高于輕度患者，表明通過檢測肝纖維化四項，可綜合評估病情，進(jìn)而反映肝臟肝纖維化程度。

PC Ⅲ與肝纖維化形成密切相關(guān)，但是其主要反映早期肝纖維化進(jìn)程，晚期其代謝減慢，因此僅作為活躍期肝纖維化的指標(biāo)；肝纖維指標(biāo)中，除LN外，均與炎癥關(guān)系非常密切，因此LN診斷的靈敏度較低；C Ⅳ的含量與肝纖維化程度呈正相關(guān)，在增生的膠原中，C Ⅳ是最先增生的，且轉(zhuǎn)換率快，但發(fā)生急性肝炎時，雖然有大量肝細(xì)胞被破壞，因無明顯結(jié)締組織增生，因此其濃度與健康人無顯著差異，采用該指標(biāo)檢測準(zhǔn)確度較低；肝臟是合成和降解HA的主要場所，當(dāng)肝臟組織發(fā)生病變時，內(nèi)皮細(xì)胞受損，HA降解不足，以致其水平升高，且隨著肝纖維化程度進(jìn)展，其升高的絕對值和陽性率也增加，診斷價值優(yōu)于其他肝纖維化指標(biāo)[17-18]。本研究進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，HA診斷肝纖維化的AUC值最大，其次為C Ⅳ，且HA診斷肝纖維化的約登指數(shù)高于C Ⅳ、PC Ⅲ、LN，表明肝纖維化四項均可以對肝纖維化進(jìn)行診斷，其中HA的診斷價值最高，與陳康榮等[19]的研究結(jié)果相符。

綜上，肝纖維化四項指標(biāo)與肝臟疾病的發(fā)生及發(fā)展存在密切聯(lián)系，且均可以對肝纖維化進(jìn)行診斷，其中HA的診斷價值最高，通過對肝纖維化四項進(jìn)行檢測，可反映肝臟肝纖維化程度，有利于全面評估疾病，對臨床診治、改善患者預(yù)后具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。