茆文龍,李業(yè)海
(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院骨科,安徽 合肥 238000)
四肢骨折是四肢處骨骼,由于跌倒、車禍或者高空墜落,導(dǎo)致骨連接中斷的狀況,該病以骨骼變形、關(guān)節(jié)活動受限為主要臨床表現(xiàn),對患者生活質(zhì)量造成威脅。臨床中主要是重建局部解剖,改善四肢關(guān)節(jié)功能,在實際處理的選擇上,以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)針對四肢骨折采取的是切開復(fù)位經(jīng)鋼板固定手術(shù)方式,雖然技術(shù)成熟且操作簡單,但對于機體創(chuàng)傷較大,可引起多種術(shù)后并發(fā)癥,如切開感染、骨折恢復(fù)緩慢等,效果欠佳[1]。隨著微創(chuàng)外科理念的推廣普及,微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)也逐漸被應(yīng)用于四肢骨折的治療中,該手術(shù)方式的主要特點在于微創(chuàng)性,且術(shù)后恢復(fù)迅速;此外,該術(shù)式能夠讓骨折端得到彈性固定,一方面保持骨折端的穩(wěn)定,另一方面刺激骨再生及骨愈合,取得良好效果[2-3]。本研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對四肢骨折患者術(shù)后療效、疼痛及骨密度(BMD)、堿性磷酸酶(ALP)、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(TP Ⅰ NP)水平的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料按隨機數(shù)字表法將安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2019年1月至2022年2月收治的106例四肢骨折患者分為兩組,各53例。傳統(tǒng)組中男、女患者分別為33、20例;年齡19~65歲,平均(44.96±3.62)歲;致傷原因:交通事故22例,高空墜落21例,運動損傷10例。微創(chuàng)組中男、女患者分別為36、17例;年齡20~65歲,平均(45.18±3.56)歲;致傷原因:交通事故24例,高空墜落20例,運動損傷9例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可比。納入標準:符合《臨床診療指南:骨科分冊》[4]中四肢骨折的相關(guān)標準者;經(jīng)X線、CT檢查確診四肢骨折,有明顯的骨折發(fā)病因素者;具備手術(shù)指征者;凝血功能正常者;具備良好的意識狀態(tài),精神正常者等。排除標準:重要器官損傷者;伴有四肢腫瘤疾病者;對手術(shù)治療不耐受者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。
1.2 手術(shù)方法傳統(tǒng)組患者應(yīng)用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)式:依據(jù)骨折類型采取相應(yīng)的麻醉方案,成功麻醉之后選擇在骨折部位進行切開操作,逐層剝離皮膚及肌肉組織,應(yīng)用C型臂輔助進行骨折的復(fù)位操作,鋼板置入后擰緊螺釘,閉合切口予以逐層縫合處理,選擇外包扎固定的方式,無菌操作。
微創(chuàng)組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)式。進行手術(shù)操作前,應(yīng)用石膏對骨折端進行外固定處理,或者可以進行常規(guī)牽引操作,通過牽引處理維持骨折在穩(wěn)定狀態(tài),需注意預(yù)防組織損傷進一步加重。依據(jù)患者四肢骨折病情、骨折類型,可選擇硬膜外或者全身麻醉方案,同時進行X線片的檢查,根據(jù)健肢狀況對患肢情況評價,觀察患肢骨折,針對患肢長及旋轉(zhuǎn)成角畸形進行矯正,矯正后予以骨折復(fù)位處理。骨折端在遠/近的位置,作一2~3 cm長度切口,借助骨膜剝離子,神經(jīng)下骨膜外分離軟組織,構(gòu)建隧道同時保留內(nèi)部骨膜,骨折端閉合處理。經(jīng)骨表面將鋼板置入,在C型臂X線機下,輔助對鋼板位置合理的處置,在骨折的遠近端,均置入1枚螺釘。X線機下,確定骨折的復(fù)位情況,確保鎖緊板正確定位,閉合切口,清潔手術(shù)切口,包扎固定。手術(shù)完成后,兩組患者均予以24 h抗生素抗感染治療,并指導(dǎo)患者進行適度康復(fù)訓(xùn)練,通過電話和門診復(fù)查方式進行隨訪6個月。
1.3 觀察指標①術(shù)后6個月評估骨折恢復(fù)優(yōu)良率。優(yōu):骨折完全愈合,關(guān)節(jié)部位活動恢復(fù)到正常狀態(tài),無成角畸形,旋轉(zhuǎn)<5°、短縮<5 mm;良:骨折基本愈合,關(guān)節(jié)的活動度基本正常但是存在偶爾疼痛,成角畸形<5°,5° ≤旋轉(zhuǎn)≤10°,5 mm ≤短縮≤ 10 mm;差:骨折愈合不佳并且存在關(guān)節(jié)活動顯著疼痛,成角畸形>5°,旋轉(zhuǎn)>10°,短縮>10 mm[4]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后1、3、7 d采取視覺模擬疼痛量表(VAS)[5]評價患者的疼痛程度,分值范圍為0~10分,其中0分表示無痛,10分表示劇烈的疼痛。③術(shù)前、術(shù)后4周BMD及血清PTH、ALP水平,其中BMD應(yīng)用X線測定,采集患者空腹靜脈血5 mL,離心(3 000 r/min,10 min),取血清,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清ALP、TP Ⅰ NP水平。④術(shù)前、術(shù)后6個月采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估患者生活質(zhì)量。GQOLI-74評分[6]包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活4個維度,每個維度分值范圍均為0~100分,分值與生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、固定物脫落、骨延遲愈合、螺釘松動)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計數(shù)資料(骨折恢復(fù)優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生情況)以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗;計量資料(VAS 評分、GQOLI-74 評分、 BMD 及血清 ALP、TPⅠ NP 水平)均經(jīng)S-W檢驗,符合正態(tài)分布且方差齊,以(±s)表示,相同時間點兩組間比較行t檢驗,組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較較傳統(tǒng)組,微創(chuàng)組患者總優(yōu)良率上升,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[ 例(%)]
2.2 兩組患者VAS評分比較術(shù)后1~7 d兩組患者VAS評分均呈降低趨勢,且術(shù)后1~7 d微創(chuàng)組均顯著低于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)
表2 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)
注:與術(shù)后1 d比,*P<0.05;與術(shù)后3 d比,#P<0.05。VAS:視覺模擬疼痛量表。
組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d傳統(tǒng)組 53 5.46±0.85 3.16±0.66*1.82±0.43*#微創(chuàng)組 53 4.52±0.75 2.41±0.51*1.28±0.41*#t值 6.037 6.546 6.617 P值 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較較術(shù)前,術(shù)后4周兩組患者BMD、血清ALP水平均顯著升高,微創(chuàng)組顯著高于傳統(tǒng)組;血清TP Ⅰ NP水平顯著降低,微創(chuàng)組顯著低于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較(±s)
表3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較(±s)
注:與術(shù)前比,△P<0.05。BMD:骨密度;ALP:堿性磷酸酶;TP Ⅰ NP:總Ⅰ型膠原氨基端延長肽。
組別 例數(shù)BMD(g/cm2) ALP(U/L) TP Ⅰ NP(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周傳統(tǒng)組 53 0.52±0.05 0.65±0.08△ 77.31±1.05 81.41±5.61△ 50.56±1.98 42.15±3.85△微創(chuàng)組 53 0.51±0.05 0.78±0.13△ 77.22±1.03 92.01±5.45△ 50.15±2.16 32.25±3.12△t值 1.030 6.200 0.445 9.866 1.019 14.544 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 兩組患者GQOLI-74評分比較較術(shù)前,術(shù)后6個月兩組患者GQOLI-74評分均顯著升高,微創(chuàng)組顯著高于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。
表4 兩組患者GQOLI-74評分比較(±s , 分)
表4 兩組患者GQOLI-74評分比較(±s , 分)
注:與術(shù)前比,△P<0.05。GQOLI-74:生活質(zhì)量綜合評定問卷。
組別 例數(shù)軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月傳統(tǒng)組 53 43.51±6.31 53.04±5.62△40.58±6.21 55.04±5.71△44.18±6.71 54.15±5.99△38.02±4.22 47.02±4.51△微創(chuàng)組 53 43.25±6.25 59.12±5.26△40.62±6.12 62.52±5.36△44.25±6.62 62.15±5.81△37.85±4.16 52.36±4.62△t值 0.213 5.750 0.033 6.953 0.054 6.979 0.209 6.021 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較傳統(tǒng)組患者發(fā)生3例切口感染、4例固定物脫落、2例骨延遲愈合、1例螺釘松動,總發(fā)生率18.87%(10/53);微創(chuàng)組患者發(fā)生1例固定物脫落、1例骨延遲愈合,總發(fā)生率為3.77%(2/53)。微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.014,P<0.05)。
四肢骨折是因間接暴力或直接暴力作用所致骨折情況,其典型癥狀是骨骼畸形,部分可見骨折移位情況,需要采取合理的手術(shù)方式進行干預(yù)。常規(guī)的切開復(fù)位固定方式具有比較豐富的臨床經(jīng)驗,手術(shù)治療有一定的效果,但手術(shù)切口比較大,對于周圍局部組織可造成一定創(chuàng)傷,延長患者的恢復(fù)時間,預(yù)后較差[7]。
近年來,臨床中針對骨折治療的研究進一步深入,針對骨折的手術(shù)也朝著微創(chuàng)的方向不斷進展。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)軟組織操作可降低損傷,能夠增強患者骨折部位的穩(wěn)定性,且不會影響患者骨折端附近正常血運,進而避免損傷患者軟組織與局部滑膜,減輕疼痛,對促進骨折愈合具有顯著作用[8];而傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者創(chuàng)傷較大,創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較為強烈,患者術(shù)后3 d仍多主訴疼痛嚴重,導(dǎo)致無法開展早期康復(fù)鍛煉,延長臥床時間,不利于術(shù)后康復(fù)。本研究中,術(shù)后1~7 d兩組患者VAS評分均呈降低趨勢,且術(shù)后1~7 d微創(chuàng)組均顯著低于傳統(tǒng)組,提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠減輕四肢骨折患者術(shù)后疼痛。
相關(guān)研究證實,BMD主要反映骨骼的質(zhì)量強度,是預(yù)測骨折危險性的一個重要指標,其水平降低通常指骨強度降低,骨質(zhì)鈣離子丟失,增加骨折風(fēng)險;ALP主要分布于細胞膜的結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白,促進細胞成熟、鈣化,其水平能夠反映成骨細胞的分化水平,當ALP活性降低時,骨形成減弱,更易造成骨折;TP Ⅰ NP是骨轉(zhuǎn)化過程中的代謝產(chǎn)物,能夠反映四肢骨折患者Ⅰ型膠原合成速率,成骨細胞合成減少時,血清TP Ⅰ NP水平降低[9-10]。上述試驗中,較傳統(tǒng)組,術(shù)后4周微創(chuàng)組患者BMD、血清ALP水平均顯著升高;血清TP Ⅰ NP水平顯著降低,提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠改善四肢骨折患者骨密度和骨代謝指標。分析原因是,傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者創(chuàng)傷較大,手術(shù)切口較長,且主要采用機械力學(xué)固定,對骨折部位血運破壞較為嚴重,影響患者術(shù)后骨折部位的愈合;而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)的切口于骨折遠端開放,建立軟組織隧道于深筋膜層與滑膜中間,減少骨膜被損傷的風(fēng)險,為骨折愈合提供良好的血供;同時,該術(shù)式固定方式符合生物學(xué)固定理念,固定更加穩(wěn)定,可促進骨折恢復(fù),改善相關(guān)骨代謝指標[11]。
此外,本研究中,較傳統(tǒng)組,術(shù)后6個月微創(chuàng)組患者GQOLI-74評分顯著升高,術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低,表明微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠提高四肢骨折患者生活質(zhì)量水平,減少并發(fā)癥,安全性較高。究其原因,傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中放置鋼板時醫(yī)源性損傷可能加劇骨折部位周圍軟組織的損傷,易導(dǎo)致骨折愈合不良,增加血腫與感染的風(fēng)險;而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定屬于比較全面且整體性高的一種手術(shù)方式,能夠提升固定治療的穩(wěn)定性,同時降低骨折移位的風(fēng)險,減輕術(shù)后疼痛,從而提高患者生活質(zhì)量;此外,該術(shù)式能夠盡可能避免對骨質(zhì)血運的壓迫和破壞,為骨折愈合創(chuàng)造有利條件,減少術(shù)后并發(fā)癥[12-13]。
綜上,采取微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折效果良好,內(nèi)固定穩(wěn)定且血運保留良好,利于術(shù)后骨折愈合,同時對減輕患者疼痛,骨密度、骨代謝的改善,以及生活質(zhì)量的提高有顯著作用,且安全性好,值得推廣。