宮頸癌患者實施調(diào)強放療與三維適形放療的療效比較及安全性評價

沈運昌，陳 輝

（常德市第一中醫(yī)醫(yī)院放療中心，湖南 常德 415000）

宮頸癌作為發(fā)生在子宮頸部的惡性腫瘤，是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。對于宮頸癌，目前國內(nèi)臨床上主要根據(jù)患者的病理類型、腫瘤大小及是否發(fā)生擴散轉(zhuǎn)移，并結(jié)合患者的年齡及生育需求，以手術(shù)治療、放化療、靶向治療及免疫治療為主。三維適形放療通過對影像圖像進行計算機處理，使得人體內(nèi)的放療靶區(qū)和鄰近的重要組織器官可以進行三維重現(xiàn)，從而使不規(guī)則的腫瘤形狀也能夠得到最合適的放療區(qū)域的設(shè)計，但無法進一步針對腫瘤區(qū)域分布調(diào)整射野內(nèi)部的劑量，存在一定的不足之處[1]；而調(diào)強放療則是在三維適形放療的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展，將放射束強度依據(jù)靶區(qū)三維形狀與人體內(nèi)要害臟器的解剖關(guān)系進行調(diào)節(jié)，從而使得放射線能夠更為精準地針對體內(nèi)病灶，且不會傷及周邊器官，從而在一定程度上降低放療的不良反應(yīng)發(fā)生率[2]。本研究旨在探討調(diào)強放療與三維適形放療對宮頸癌患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶 -9（MMP-9）、血管內(nèi)皮生長因子C（VEGFC）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β1（TGF-β1）、惡性腫瘤特異性生長因子（TSGF）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年3月常德市第一中醫(yī)醫(yī)院收治的80例宮頸癌患者的臨床資料，按照其治療方法的不同分為三維適形放療組（38例）與調(diào)強放療組（42例）。三維適形放療組：年齡38～69歲，平均（51.64±3.67）歲；癌癥類型：鱗癌34例，混合癌2例，腺癌2例；國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會婦科腫瘤（FIGO）[3]分期：Ⅱb 16例，Ⅲa 20例，Ⅲb 2例。調(diào)強放療組：年齡39～70歲，平均（52.13±3.46）歲；癌癥類型：鱗癌39例，混合癌1例，腺癌2例；FIGO分期：Ⅱb 17例，Ⅲa 22例，Ⅲb 3例。比較兩組患者一般資料（年齡、癌癥類型、FIGO分期），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：參照《宮頸病變與宮頸癌》[4]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)病理學(xué)檢測確診者；FIGO分期為Ⅱb ～ Ⅲb，癌瘤浸潤至宮旁、盆壁、陰道者；預(yù)計生存時間≥ 6個月者；臨床資料完整者等。排除標準：合并其他女性生殖系統(tǒng)疾病者；既往行靜脈化療或靶向治療導(dǎo)致嚴重骨髓抑制或胃腸道反應(yīng)不能耐受放療者；免疫功能障礙者；存在有血液系統(tǒng)疾病者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準本研究。

1.2 治療方法兩組患者在進行放療前均接受定位準備與靶區(qū)勾畫[5]。三維適形放療組患者在前期準備完成后接受三維適形放療，以醫(yī)用直線加速器[瓦里安醫(yī)療設(shè)備（中國）有限公司，型號：Halcyon]使用6 MV X射線，以4野盒式進行照射，照射角度設(shè)定為：270°、180°、90°以及0°，2 Gy/次，5次/周。調(diào)強放療組患者在前期準備完成后接受調(diào)強放療，以醫(yī)用直線加速器使用6 MV X射線，以5野調(diào)強技術(shù)，照射角度設(shè)定為：270°、216°、144°、72°及0°，2 Gy/次，5次/周。兩組患者均在進行23次放療后接受腔內(nèi)后裝治療，6 Gy/次，1次/周，總劑量30 Gy，共治療5周。兩組患者均定期隨訪2年。

1.3 觀察指標①臨床療效，治療后參照《宮頸病變與宮頸癌》[4]中的相關(guān)標準進行評估，完全緩解（CR）：患者經(jīng)放療后所有靶病灶完全消失，且并無新病灶增生跡象，至少維持4周左右；部分緩解（PR）：患者經(jīng)放療后靶病灶最大徑之和較治療前減少幅度≥ 30%，并至少維持4周左右；疾病穩(wěn)定（SD）：患者經(jīng)放療后靶病灶最大徑之和較治療前減少幅度未達到PR標準，但也未增大至疾病進展（PD）標準；PD：患者經(jīng)放療后靶病灶最大徑之和較治療前增加幅度≥ 20%，或存在有新病灶增生現(xiàn)象。疾病控制率（DCR） = CR率+PR率+SD率。②分別于治療前、治療后，在患者空腹狀態(tài)下采集靜脈血4 mL，將血樣置于離心機（轉(zhuǎn)速、時間分別為3 000 r/min、10 min）中，得到血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平。③兩組患者靶區(qū)劑量覆蓋指數(shù)及危及器官（OAR）最大受照劑量對比，包括膀胱、小腸、直腸、脊髓以及股骨頭。④治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括3度以上骨髓抑制、放射性膀胱炎、放射性直腸炎及肝腎損傷；并記錄2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，調(diào)強放療組患者DCR顯著高于三維適形放療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平比較較治療前，治療后兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平均顯著降低，且調(diào)強放療組顯著低于三維適形放療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平比較(±s)

表2 兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶 -9；VEGFC：血管內(nèi)皮生長因子C；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子 -β1；TSGF：惡性腫瘤特異性生長因子。

組別 例數(shù) MMP-9(μg/L) VEGFC(ng/L) TGF-β1(μg/L) TSGF(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后三維適形放療組38 197.86±25.53 94.48±11.54*222.39±37.87 172.17±27.75*28.72±3.54 7.61±1.14* 96.47±36.51 51.85±11.27*調(diào)強放療組 42 198.74±24.47 62.15±8.33*224.46±38.91 135.68±26.52*28.85±3.46 4.77±0.78* 97.83±35.87 42.92±10.14*t值 0.157 14.466 0.241 6.012 0.166 13.110 0.168 3.731 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者OAR最大受照劑量比較調(diào)強放療組患者小腸、脊髓的最大受照劑量均顯著小于三維適形放療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者膀胱、直腸、股骨頭的最大受照劑量相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者OAR最大受照劑量比較(±s , cGy)

表3 兩組患者OAR最大受照劑量比較(±s , cGy)

注：OAR：危及器官。

組別 例數(shù) 膀胱 小腸 直腸 脊髓 股骨頭三維適形放療組 38 5 121.39±733.58 5 357.75±619.58 4 587.87±651.36 3 678.72±458.36 4 585.57±563.37調(diào)強放療組 42 4 852.46±684.45 4 468.82±526.75 4 416.28±682.59 2 984.63±387.25 4 432.14±528.46 t值 1.696 6.933 1.147 7.338 1.257 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況比較兩組患者各項不良反應(yīng)發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況比較[ 例(%)]

3 討論

宮頸癌發(fā)病率位于女性腫瘤的第2位，其早期并無明顯臨床癥狀，隨著病情發(fā)展則會逐漸出現(xiàn)接觸性出血、異常陰道流血等癥狀。放療是癌癥治療的三大手段之一，其主要利用放射線電離輻射作用破壞或滅殺人體內(nèi)腫瘤細胞，但傳統(tǒng)放療中所用放射線精準性較差，會對空腔臟器造成較大損傷，且靶區(qū)周圍組織也會承受不必要的照射，從而殺傷破壞正常組織，不良反應(yīng)較大[6]。三維適形放療在進行治療時需要以靶區(qū)與周圍器官組織的三維解剖為依據(jù)調(diào)整放射束強度分布再施行治療，較常規(guī)放療可有效提高了放療的定位、擺位及照射精度，從而減少放療中不必要的照射損傷，也可避免照射范圍過小而導(dǎo)致的治療失敗，但在治療部分與重要臟器具有緊密聯(lián)系的腫瘤，仍舊存在損害臟器的風險[7]。

調(diào)強放療是在三維適形放療的基礎(chǔ)上更精確的放療，其通過計算機優(yōu)化，得到高度的劑量適形和更佳的劑量梯度，能夠根據(jù)要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系調(diào)整放射束強度，使得整個靶區(qū)內(nèi)體積劑量分布更為均勻[8]。本研究結(jié)果顯示，較三維適形放療組，調(diào)強放療組患者DCR顯著升高，小腸、脊髓的最大受照劑量均顯著減小，表明以調(diào)強放療對宮頸癌患者進行治療能夠在一定程度上減小對小腸、脊髓的輻射受照劑量，且療效更佳。

MMP-9能夠與人體中其他酶類相互配合，對血管基底膜及周圍基質(zhì)進行降解，從而促進血管生成，加速腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移及侵襲；VEGF能誘導(dǎo)腫瘤內(nèi)部及腫瘤周圍組織淋巴管的新生與擴張，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；TGF-β1是生理和病理組織修復(fù)反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，一旦發(fā)生偏離即會出現(xiàn)過度病理性修復(fù)，從而導(dǎo)致組織纖維化與免疫失調(diào)，這同樣也是癌癥的明顯特征之一，因此其水平越高，則代表宮頸癌患者病情惡化；當腫瘤產(chǎn)生時，人體當中TSGF的含量升高，是檢測術(shù)后、放化療治療效果以及檢測癌癥是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的重要線索。三維適形放療是通過高能射線使得人體內(nèi)腫瘤細胞發(fā)生壞死以達到治療的目的，但正常的人體組織對于輻射劑量存在有一定的耐受量，超過耐受量則會對人體造成較大損害，進而引發(fā)骨髓抑制、放射性膀胱、直腸炎及肝腎損傷，嚴重者甚至?xí)档突颊叩纳媛蔥9]。調(diào)強放療利用計算機控制的X光加速器，向惡性腫瘤或腫瘤內(nèi)的特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量，在保護腫瘤周圍臨近的正常人體組織的同時，還能夠使腫瘤得到最大化的輻射劑量，抗腫瘤效果更為顯著[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后調(diào)強放療組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平均顯著低于三維適形放療組，表明以調(diào)強放療對宮頸癌患者進行治療能夠降低癌癥相關(guān)血清因子水平，控制病情發(fā)展，與余昌等[11]研究結(jié)果較為相似。調(diào)強放療能夠根據(jù)腫瘤的3D形狀相對應(yīng)地調(diào)節(jié)輻射強度，使得腫瘤周圍的正常組織所受的輻射劑量更少，而腫瘤內(nèi)區(qū)域得到的輻射劑量更高，進而使放療所致的不良反應(yīng)更少。本研究中，調(diào)強放療組患者各項不良反應(yīng)發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均低于三維適形放療組，提示相比于三維適形放療，調(diào)強放療對宮頸癌患者安全性較好，且可預(yù)防復(fù)發(fā)；但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，究其原因可能為本研究樣本量較小所致，因此建議后續(xù)開展大樣本量深入研究。

綜上，采用調(diào)強放療對宮頸癌患者進行治療能夠在一定程度上降低對小腸、脊髓的輻射受照劑量，并降低癌癥相關(guān)因子水平，且安全性良好，腫瘤控制率顯著；但由于本研究樣本量少、隨訪周期短，因此仍需臨床進一步開展深入研究。