超聲診斷甲狀腺微小乳頭狀癌腺外侵犯的影響因素分析

李煥秋

（哈爾濱市第五醫(yī)院物理診斷科，黑龍江 哈爾濱 150040）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指病灶最大直徑≤ 1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌?，F(xiàn)階段PTMC的手術(shù)治療效果與患者的預(yù)后雖然良好，但PTMC腺外侵犯患者的癌變病灶會(huì)侵襲突破甲狀腺腺體被膜，不同程度地侵犯腺體周?chē)M織和器官，其疾病轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，10年生存率較未腺外侵犯者明顯降低[1]。研究顯示，腺外侵犯是影響PTMC預(yù)后的主要因素，對(duì)于腺外侵犯的PTMC患者需要選擇合理的治療方案，因此術(shù)前需準(zhǔn)確評(píng)估PTMC腺外侵犯患者的具體情況，為外科醫(yī)師制定合理規(guī)范化治療方案提供參考，確保手術(shù)的安全性與合理性[2]。超聲是現(xiàn)階段臨床中診斷PTMC腺外侵犯的首選方法，通過(guò)超聲可將直徑 ＜ 1.0 cm的微小甲狀腺癌的圖像特征顯示出來(lái)，但實(shí)際應(yīng)用中，受儀器分辨率、超聲醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)及病灶位置等多種因素的影響，仍存在一些假陽(yáng)性和假陰性的情況[3-4]。因此，為提高超聲檢查對(duì)PTMC腺外侵犯診斷的準(zhǔn)確性，本研究旨在探討采用超聲診斷PTCM腺外侵犯的診斷效能及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2022年2月哈爾濱市第五醫(yī)院收治的156例（200個(gè)結(jié)節(jié)病灶）PTMC患者的臨床資料。所有患者中男性90例，女性66例；年齡23～75歲，平均（51.02±1.46）歲；單發(fā)112例，多發(fā)44例；結(jié)節(jié)直徑2～11 mm，平均（6.02±1.48） mm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤ 75歲者；經(jīng)病理檢查確診為PTMC者；病例資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心肝腎等器質(zhì)性病變者；患有其他惡性腫瘤者；既往有甲狀腺手術(shù)史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 檢查方法應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（Philips Ultrasound, Inc.，型號(hào)：EPIQ 5），超聲探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，充分顯露頸部，多切面對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查，并測(cè)量甲狀腺大小，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)大小、部位、內(nèi)部成分、回聲、邊界、鈣化、縱橫比、病灶、側(cè)葉病變、鄰近組織侵犯、病變是否位于峽部，以及是否伴甲狀腺炎與否等情況。

1.3 觀察指標(biāo)①分析超聲檢測(cè)和病理檢測(cè)的診斷結(jié)果。②分析超聲檢測(cè)不同直徑PTMC腺外侵犯的結(jié)果。③分析超聲檢測(cè)不同直徑PTMC腺外侵犯的診斷效能。④影響超聲檢測(cè)診斷PTMC腺外侵犯準(zhǔn)確性的單因素分析，臨床基線資料包括結(jié)節(jié)大小、部位、內(nèi)部成分、回聲、邊界、是否鈣化、縱橫比、病灶、側(cè)葉病變、是否鄰近組織侵犯、是否病變位于峽部及是否伴甲狀腺炎等。⑤影響超聲檢測(cè)診斷PTMC腺外侵犯準(zhǔn)確性的多因素Logistic回歸分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素統(tǒng)一納入并篩選出相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸模型篩選影響超聲檢查PTMC腺外侵犯結(jié)果假陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲和病理檢查診斷結(jié)果156例（200個(gè)結(jié)節(jié)病灶） PTMC患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)存在PTMC腺外侵犯的結(jié)節(jié)106個(gè)，未出現(xiàn)腺外侵犯的結(jié)節(jié)94個(gè)，超聲診斷結(jié)果顯示同甲狀腺被膜存在接觸的結(jié)節(jié)88個(gè)，未見(jiàn)同包膜存在密切接觸的結(jié)節(jié)112個(gè)，其中真陽(yáng)性76個(gè)（真陽(yáng)性組），假陰性30個(gè)（假陰性組），見(jiàn)表1。

表1 超聲和病理檢查診斷結(jié)果( 個(gè) )

2.2 超聲檢測(cè)不同直徑病灶PTMC腺外侵犯的結(jié)果通過(guò)超聲診斷，結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm的病灶中，陽(yáng)性40個(gè)，陰性61個(gè)，陽(yáng)性率為39.60%（40/101）；結(jié)節(jié)直徑＞5 mm的病灶中，陽(yáng)性48個(gè)，陰性51個(gè)，陽(yáng)性率為48.48%（48/99），見(jiàn)表2。

表2 超聲檢查對(duì)直徑≤ 5 mm、＞5 mm的PTMC腺外侵犯的診斷結(jié)果( 個(gè) )

2.3 超聲檢測(cè)對(duì)不同直徑病灶PTMC腺外侵犯的診斷效能比較超聲對(duì)結(jié)節(jié)直徑＞5 mm的病灶腺外侵犯診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm的病灶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 超聲檢查對(duì)直徑≤ 5 mm、＞5 mm的PTMC腺外侵犯的診斷效能比較(%)

2.4 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準(zhǔn)確性的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，假陰性組結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、結(jié)節(jié)未鄰近氣管、單側(cè)葉病變的病灶數(shù)占比均顯著高于真陽(yáng)性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準(zhǔn)確性的單因素分析

2.5 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準(zhǔn)確性的多因素Logistic回歸分析以超聲診斷PTMC腺外侵犯的結(jié)果為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、單側(cè)葉病變、結(jié)節(jié)未鄰近氣管均是影響超聲檢查PTMC腺外侵犯結(jié)果假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.415、3.884、4.121、2.556，均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準(zhǔn)確性的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PTMC是甲狀腺癌中常見(jiàn)的類(lèi)型，此類(lèi)病變?cè)谠缙跓o(wú)典型癥狀，因此很多患者常常會(huì)因此忽略該疾病，而一旦出現(xiàn)典型癥狀，此時(shí)患者病情常處在中晚期階段，并且病灶也存在較高的轉(zhuǎn)移與侵犯組織的風(fēng)險(xiǎn)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤病灶侵犯周?chē)M織或氣管食道時(shí)，PTMC患者具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且發(fā)生腺外侵犯時(shí)手術(shù)難度顯著增大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加，因此探討超聲診斷PTMC腺外侵犯患者的特征對(duì)于臨床合理治療和預(yù)后有重要指導(dǎo)作用[7-8]。

本次研究結(jié)果顯示，超聲對(duì)結(jié)節(jié)直徑＞5 mm的病灶腺外侵犯診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm的病灶。分析原因在于，超聲可對(duì)微小病變進(jìn)行識(shí)別，針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)與被膜間可見(jiàn)正常甲狀腺組織，通常結(jié)節(jié)與相鄰甲狀腺被膜接觸，結(jié)節(jié)與被膜間無(wú)正常甲狀腺組織，根據(jù)這一結(jié)果可確定有無(wú)病變[9-10]；另外，當(dāng)發(fā)生腺外侵犯時(shí)，會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)血管延伸出被膜或被膜回聲連續(xù)性中斷等征象[11]。蔡倩等[12]研究顯示超聲造影（CEUS）診斷甲狀腺乳頭狀癌腺外侵犯的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為78.9%、89.4%及84.2%，具有較高的診斷效能；同時(shí)，PTMC病灶直徑是影響診斷敏感性的關(guān)鍵因素，且病變的大小與CEUS的增強(qiáng)水平有關(guān)，結(jié)節(jié)直徑＜10 mm時(shí)為低增強(qiáng)，10～20 mm表現(xiàn)為等增強(qiáng)，＞20 mm表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而CEUS對(duì)PTMC腺外侵犯的診斷準(zhǔn)確率與其增強(qiáng)水平有關(guān)，其中低增強(qiáng)結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率最高[13-14]。但當(dāng)結(jié)節(jié)直徑較小時(shí)，可能是PTMC同多個(gè)良性結(jié)節(jié)一同存在，可因多個(gè)結(jié)節(jié)擠壓與融合，導(dǎo)致PTMC顯示清晰度不佳，因此使結(jié)果產(chǎn)生誤差，導(dǎo)致結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm時(shí)對(duì)PTMC腺外侵犯的診斷效能降低[15]。此外，需安排兩名具備5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片，以減少超聲檢查假陰性的情況。

本研究對(duì)超聲診斷PTMC腺外侵犯的準(zhǔn)確性進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、單側(cè)葉病變、結(jié)節(jié)未鄰近氣管均是影響超聲檢查診斷PTMC腺外侵犯結(jié)果假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因在于，雖然超聲檢查方式診斷效能較高，但是超聲檢查的空間分辨率較低，當(dāng)PTMC患者的病灶直徑在5 mm以?xún)?nèi)，應(yīng)用超聲檢查時(shí)較難鑒別PTMC同甲狀腺包膜、鄰近組織的關(guān)系，因此臨床應(yīng)用過(guò)程中，針對(duì)PTMC結(jié)節(jié)直徑在5 mm以?xún)?nèi)的情況，進(jìn)行檢查的時(shí)候可以對(duì)超聲成像適當(dāng)進(jìn)行增益調(diào)節(jié)，補(bǔ)償超聲波能量衰減；此外，也可應(yīng)用彈性超聲與CEUS進(jìn)一步鑒別結(jié)節(jié)同鄰近組織的關(guān)聯(lián)，避免出現(xiàn)假陰性情況[16-17]。微鈣化是指病灶內(nèi)有鈣質(zhì)的沉積，且鈣質(zhì)體積比較小，當(dāng)病灶部位出現(xiàn)微鈣化情況，需要定期進(jìn)行觀察隨訪，超聲檢查存在微鈣化的PTMC患者，診斷腺外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)假陰性情況，主要是PTMC微鈣化患者檢查時(shí)，在判定過(guò)程會(huì)因?yàn)橐恍┫嗨魄闆r導(dǎo)致誤判，影響準(zhǔn)確率，因此在實(shí)際的診斷中可通過(guò)病理組織做進(jìn)一步的觀察[18]。當(dāng)PTMC局限于甲狀腺的單腺葉內(nèi)未向外侵犯甲狀腺帶狀肌時(shí)，其很可能會(huì)侵犯甲狀腺內(nèi)血管，造成檢查者對(duì)甲狀腺外侵犯診斷的漏診，導(dǎo)致腺外侵犯的假陰性診斷，而多側(cè)葉病變主要反映了PTMC具備攻擊性，是影像學(xué)評(píng)估甲狀腺外侵犯的關(guān)鍵因素[19-20]。甲狀腺位于頸前部，呈C形包繞后下部與頸部氣管，與氣管的解剖關(guān)系密切，當(dāng)甲狀腺癌出現(xiàn)腺外侵犯時(shí)極易累及氣管，且多數(shù)患者就診時(shí)已侵犯至氣管，因此，當(dāng)結(jié)節(jié)未鄰近氣管時(shí)，對(duì)氣管的侵犯程度較低，易被誤診為未發(fā)生腺外侵犯[21-22]。因此當(dāng)超聲檢查顯示PTMC為單側(cè)葉病變或結(jié)節(jié)未鄰近氣管的情況時(shí)，在進(jìn)行檢查過(guò)程中需仔細(xì)鑒別甲狀腺外侵犯情況。

綜上，針對(duì)PTCM的診斷，采取超聲檢查方式對(duì)于結(jié)節(jié)直徑＞5 mm的病灶具有較高的診斷效能，結(jié)節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、單側(cè)葉病變、結(jié)節(jié)未鄰近氣管均是影響超聲檢查診斷PTMC腺外侵犯準(zhǔn)確性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此存在上述危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)采取病理檢測(cè)以進(jìn)一步確認(rèn)，提高診斷的準(zhǔn)確性。