糖尿病腎損傷患者血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白、胱抑素C、視黃醇結(jié)合蛋白表達(dá)的臨床意義

楊 黎

（眉山市人民醫(yī)院檢驗科，四川 眉山 620010）

糖尿病腎損傷是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，因糖尿病引發(fā)的微血管病變導(dǎo)致腎小球硬化，但該病發(fā)病較為隱匿，早期缺乏典型癥狀，常在出現(xiàn)腎小球濾過率下降、蛋白尿等表現(xiàn)時被發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，在糖尿病患者腎臟早期發(fā)生損傷時應(yīng)盡早進(jìn)行診斷，對于抑制病情進(jìn)展具有顯著意義。根據(jù)糖尿病早期腎功能損傷與結(jié)構(gòu)變化，臨床發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、胱抑素C（Cys-C）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）等在糖尿病早期腎損傷診斷中具有一定的敏感性與特異性。NGAL是脂質(zhì)運載蛋白超家族成員之一，可參與細(xì)胞的糖脂代謝和慢性炎癥反應(yīng)，其水平與腎損傷疾病密切相關(guān)[1]；Cys-C主要由腎小球濾過，其水平因腎臟受損而發(fā)生明顯變化，可反映腎小球濾過功能[2]；RBP在人的尿液、血液及腦脊液內(nèi)均有表達(dá)，可通過腎小管吸收與降解，能反映腎曲小管受損程度[3]?；诖?，本研究旨在分析血清NGAL、Cys-C、RBP在糖尿病腎損傷患者血清中的表達(dá)情況，并分析三者對該病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年12月至2022年3月眉山市人民醫(yī)院收治的98例糖尿病患者的臨床資料，根據(jù)患者是否合并腎損傷分成無腎損傷組（50例）與腎損傷組（48例），同時回顧性分析同期進(jìn)行體檢的45例健康者的臨床資料作為健康組。健康組中男性25例，女性20例；年齡42～65歲，平均（55.15±8.98）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～24 kg/m2，平均（22.35±1.10） kg/m2。無腎損傷組患者中男性27例，女性23例；年齡44～65歲，平均（55.34±8.35）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均（22.67±1.04） kg/m2；病程4～10年，平均（7.34±2.65）年。腎損傷組患者中男性22例，女性26例；年齡45～65歲，平均（56.19±7.49）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均（22.41±1.27） kg/m2；病程5～10年，平均（8.01±1.96）年。3組研究對象上述一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)血糖檢查、75 g葡萄糖耐量試驗證實；腎損傷組患者同時符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[5]中關(guān)于糖尿病腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病史，連續(xù)3個月檢查，腎小球尿蛋白排泄率（UAE） ＞20 μg/min，至少連續(xù)2次尿蛋白＞0.5 g/24 h，若上述仍無法確診，則行腎穿刺活檢確診者。將48例糖尿病腎損傷患者分為早期糖尿病腎?。╡arly diabetic nephropathy，EDN）組（25例）與臨床糖尿病腎?。╟linical diabetic nephropathy，CDN）組（23例），其中腎臟病理可見小動脈玻璃樣變與腎小球結(jié)節(jié)樣變，UAE增高至20～200 μg/min，提示EDN；病理可見K-W結(jié)節(jié)（腎小球毛細(xì)血管袢呈結(jié)節(jié)樣的粉紅色玻璃樣物質(zhì)），尿蛋白含量＞500 mg/d，或者UAE＞200 μg/min，提示CDN[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥ 18歲者；近3個月內(nèi)有腎毒性藥物應(yīng)用史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓腎病、原發(fā)腎病，或因其他疾病引起的腎臟病史者；有腎臟替代治療史者；患腫瘤、自身免疫性疾病者等。

1.3 檢測方法無腎損傷組與腎損傷組患者在就診時采血，健康組在體檢時采血。在受試者空腹?fàn)顟B(tài)，采集肘靜脈血3 mL，離心半徑8 cm，離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心處理10 min，分離血清，存至-80 ℃環(huán)境備用。經(jīng)膠乳增強免疫比濁法（試劑盒由上海華臣生物試劑有限公司提供）測定血清NGAL、Cys-C、RBP水平。

1.4 觀察指標(biāo)①比較無腎損傷組、腎損傷組、健康組研究對象血清NGAL、Cys-C、RBP水平。②比較EDN組和CDN組患者血清NGAL、Cys-C、RBP水平。③通過受試者工作特征（ROC）曲線評價血清NGAL、Cys-C、RBP對糖尿病腎損傷的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，本研究計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用ROC曲線分析血清NGAL、Cys-C、RBP對糖尿病腎損傷的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無腎損傷組、腎損傷組、健康組研究對象血清NGAL、Cys-C、RBP水平比較腎損傷組研究對象血清GAL、Cys-C、RBP水平均高于無腎損傷組和健康組，且無腎損傷組高于健康組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 無腎損傷組、腎損傷組、健康組研究對象血清NGAL、Cys-C、RBP水平比較(±s)

表1 無腎損傷組、腎損傷組、健康組研究對象血清NGAL、Cys-C、RBP水平比較(±s)

注：與健康組比，*P＜0.05；與無腎損傷組比，#P＜0.05。NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白；Cys-C：胱抑素C；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白。

組別 例數(shù) NGAL(ng/mL) Cys-C(mg/L) RBP(mg/L)健康組 45 85.67±5.94 0.73±0.11 37.15±4.67無腎損傷組 50 131.55±16.85* 1.02±0.28* 51.37±6.98*腎損傷組 48 280.75±46.28*# 1.83±0.37*# 79.95±7.65*#F值 591.652 198.256 511.560 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 EDN組和CDN組患者血清NGAL、Cys-C、RBP水平比較CDN組患者血清NGAL、Cys-C、RBP水平均高于EDN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 EDN組和CDN組患者血清NGAL、Cys-C、RBP水平比較(±s)

表2 EDN組和CDN組患者血清NGAL、Cys-C、RBP水平比較(±s)

注：EDN：早期糖尿病腎?。籆DN：臨床糖尿病腎病。

組別 例數(shù) NGAL(ng/mL) Cys-C(mg/L) RBP(mg/L)EDN組 25 158.23±21.64 1.35±0.14 62.15±2.85 CDN組 23 322.35±23.60 2.73±0.17 95.16±2.01 t值 25.136 30.800 45.995 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清NGAL、Cys-C、RBP對糖尿病腎損傷的診斷價值ROC曲線顯示，血清NGAL、Cys-C、RBP單獨診斷糖尿病腎損傷的曲線下的面積（AUC）分別為0.797、0.776、0.741，NGAL的診斷價值最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3、圖1。

表3 血清NGAL、Cys-C、RBP對糖尿病腎損傷的診斷價值

3 討論

血糖控制不佳是糖尿病腎損傷的危險因素，高血糖通過使線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的功能紊亂及細(xì)胞內(nèi)信號通路的異常激活，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子、生長因子及炎癥因子的釋放，隨后引發(fā)一系列反應(yīng)，從而使細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)和功能障礙，使腎細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙和腎小管間質(zhì)損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致間質(zhì)纖維化和腎小球硬化，最終導(dǎo)致終末期腎病。此外，高血糖及其糖毒性使小動脈和微血管發(fā)生玻璃樣變性和纖維樣變性，并對生長線粒體造成損害，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙[7]。糖尿病腎損傷早期無特異性臨床癥狀，導(dǎo)致其早期漏診及誤診率較高。雖然腎活檢穿刺的診斷效果良好，但由于存在侵入性，故部分患者不耐受，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限，不適宜廣泛應(yīng)用；而既往通過觀察UAE、尿蛋白等進(jìn)行診斷，但部分糖尿病患者在微量白蛋白尿出現(xiàn)之前就發(fā)生腎實質(zhì)損傷，需連續(xù)檢測數(shù)次才能確診，耗費時間較長，且最常用的血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）腎功能指標(biāo)并不能區(qū)分結(jié)構(gòu)性腎損傷和功能性血流動力學(xué)的改變，從而使患者喪失最佳的治療時機[8]。因此，在糖尿病腎損傷方面需要尋找診斷價值更高的指標(biāo)，有利于糖尿病腎損傷的診斷與評估。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病和腎臟病等的研究進(jìn)展，越來越多的生物化學(xué)指標(biāo)被逐漸發(fā)現(xiàn)，并應(yīng)用于對疾病的早期診斷。NGAL是中性粒細(xì)胞二級顆粒蛋白之一，當(dāng)缺血或毒素等多種有害因素導(dǎo)致腎臟發(fā)生損傷時，NGAL的高表達(dá)能夠抑制胱天蛋白酶的活化并減輕氧化應(yīng)激損害，減少腎小管上皮細(xì)胞的凋亡，從而避免了進(jìn)一步的腎損害，發(fā)揮保護腎臟的作用[9]。Cys-C是一種低分子量蛋白質(zhì)，可經(jīng)多種有核細(xì)胞生成，經(jīng)腎小球濾過而不被腎小球分解或重吸收，能準(zhǔn)確反映腎小球濾過率，當(dāng)腎小球出現(xiàn)損傷時，腎小球濾過率改變，Cys-C在血清內(nèi)水平急劇增高，是評估早期腎損傷的理想指標(biāo)，并隨著病情的加重而逐漸升高[10]。RBP為血液中視黃醇（維生素A）的轉(zhuǎn)運蛋白，主要由肝細(xì)胞合成，受全反式視黃醇刺激并與之進(jìn)行特異性結(jié)合，主要功能是將肝細(xì)胞中視黃醇轉(zhuǎn)至上皮細(xì)胞，其可與甲狀腺素結(jié)合前蛋白結(jié)合，產(chǎn)生高分子蛋白復(fù)合物，因此不會經(jīng)腎小球濾過膜濾過。當(dāng)視黃醇被轉(zhuǎn)運至靶細(xì)胞后，其便游離于機體內(nèi)，可快速被腎小球濾過，且?guī)缀跬耆荒I近曲小管重吸收而分解為氨基酸。正常情況下，RBP具有較強穩(wěn)定性，不易分解，但腎近曲小管損傷后，RBP便不能進(jìn)行分解排泄，引起機體RBP升高，因此其可作為反映腎近曲小管損傷的標(biāo)志，反映腎臟損害[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與無腎損傷組、健康組相比，腎損傷組患者的血清NGAL、Cys-C、RBP水平升高，證實3者水平異常與患者的腎損傷發(fā)生有關(guān)。本研究顯示，CDN組患者血清NGAL、Cys-C、RBP水平高于EDN組，進(jìn)一步表明隨著腎損傷程度加重，3者水平則相應(yīng)升高。本次研究還顯示，與健康組相比，無腎損傷組患者的血清NGAL、Cys-C、RBP水平也有所增高，但低于腎損傷組，分析其原因可能為，糖尿病患者存在腎臟炎癥反應(yīng)，有腎損傷傾向，但未完全達(dá)到腎損傷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

在正常情況下，Cys-C在機體內(nèi)的表達(dá)處于恒定狀態(tài)，并且通過恒定速率釋放入血，晝夜節(jié)律對其表達(dá)無影響，其水平不會受到炎癥、蛋白攝入、肌肉質(zhì)量、年齡、性別等影響，但是會受到患者尿路健康狀況、晝夜排泄量等的影響[13]。RBP在機體正常情況下的水平相對穩(wěn)定，參與血液循環(huán)的RBP能通過腎小球自由濾過，在腎臟受損時，可導(dǎo)致腎血流量下調(diào)，從而致血液循環(huán)過程中的RBP濾過下降，引起RBP大量蓄積，致其在血清內(nèi)呈高表達(dá)，雖然RBP可反映腎臟損害，但其由肝細(xì)胞產(chǎn)生，會受到肝臟疾病的影響[14]。正常生理狀態(tài)下，NGAL在體內(nèi)呈低水平表達(dá)，當(dāng)腎臟發(fā)生局部缺血或者損傷時，腎小管上皮會分泌大量的NGAL，通過誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)中浸潤的中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡而保護腎臟組織，免受炎性細(xì)胞的損害，誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞再生，即使輕微的腎缺血也可檢測到其水平變化，靈敏度較高，可預(yù)測早期糖尿病腎損傷的發(fā)生，且NGAL參與炎癥相關(guān)的氧化應(yīng)激、腎纖維化、脂質(zhì)代謝紊亂等與糖尿病腎臟疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的病理過程，因此對于糖尿病腎病具有較高的診斷價值[15]。本研究通過繪制ROC曲線，提示血清NGAL、Cys-C、RBP對糖尿病腎損傷均具有較高的診斷價值，其中NGAL的診斷價值最高。

綜上，血清NGAL、Cys-C、RBP可用于糖尿病腎損傷的檢測中，且患者腎損傷越嚴(yán)重，三者水平越高，對該病具有一定的診斷價值，其中NGAL的診斷價值最高，值得臨床推廣應(yīng)用。