引氣歸元穴穴位按摩聯(lián)合臍灸對脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎療效的影響

張媛媛，張雪蘭，關(guān) 清，龐 春，黃金銳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種慢性非特異性腸道炎性疾病，臨床表現(xiàn)以反復(fù)腹瀉和黏液膿血便為主，常伴有腹痛、里急后重等全身癥狀，屬于中醫(yī)“久痢”范疇。有研究發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病人群有逐年增高的趨勢，在亞洲等國家發(fā)病率為7.6/10萬～14.3/10萬，患病率為2.3/10萬～63.6/10萬[1]。疾病所引發(fā)的腹瀉、腹脹痛、形寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀及病情反復(fù)遷延不愈均會影響患者軀體舒適度和生活質(zhì)量。近年研究報道顯示，中醫(yī)藥干預(yù)方法在減輕UC患者西藥不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及降低醫(yī)療費用上均存在一定的優(yōu)勢[2]?！稘冃越Y(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[3]將UC分為大腸濕熱、熱毒熾盛、脾虛濕蘊、寒熱錯雜、肝郁脾虛、脾腎陽虛、陰血虧虛7個證型。UC緩解期主要為正虛而余邪未盡，以脾腎兩虛為主，脾腎陽虛是常見證型，約占UC患者的14.81%[4],可按“健脾補腎、溫陽化濕”[5]治法進(jìn)行干預(yù)。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院使用引氣歸元穴穴位按摩聯(lián)合臍灸干預(yù)脾腎陽虛型緩解期UC患者取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《2010 年世界胃腸病學(xué)組織關(guān)于炎癥性腸病診斷和治療的實踐指南》[6]，臨床表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐、食欲減退、噯氣或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉及消化不良，里急后重，糞質(zhì)多成糊狀，伴有黏液，常帶膿血。內(nèi)鏡檢查符合緩解期UC表現(xiàn)[7]：可見正常黏膜，部分患者可見假性息肉形成，或呈瘢痕樣改變；對于病程較長的患者，因黏膜萎縮，可見結(jié)腸袋形態(tài)的消失、腸腔的狹窄以及炎(假性)息肉的形成。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 由臨床主管醫(yī)生進(jìn)行辨證，結(jié)合《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[3]，診斷符合脾腎陽虛證，癥見久瀉不止，大便稀薄；夾有白凍，或伴有完谷不化，甚則滑脫不禁；腹痛喜溫喜按；腹脹；食少納差；形寒肢冷；腰酸膝軟；舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白；脈沉細(xì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于緩解期，屬輕度和中度者;③年齡≥18歲;④知情并簽字自愿參與本研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎及造血系統(tǒng)疾病者；②處于疾病活動期或為重度UC者，伴腸穿孔、下消化道大出血者；③特征人群，如危重患者、意識或語言障礙患者、精神病患者、孕產(chǎn)婦；④對艾灸或本研究中的中藥成分過敏者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①在研究的過程中由于病情需要而同時接受了其他中醫(yī)治療如針灸、中藥灌腸、中藥熱熨等，可能影響到效應(yīng)觀測指標(biāo)者；②入組后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型診斷有誤、失誤納入者；③未能按照事先規(guī)定治療方案完成周期治療，或者治療過程中由于各種情況不能完全依從治療方案者。

1.5一般資料 選擇2020年1—12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脾胃病科一區(qū)、二區(qū)住院治療的緩解期UC患者64例，按照收治病區(qū)不同分為2組：一區(qū)收治32例為觀察組，二區(qū)收治32例為對照組。對照組中女20例，男12例；年齡36～74(54.4±11.7)歲；病程2～17(6.47±3.66)年；輕度10例，中度22例。觀察組中女19例，男13例；年齡28～77(48.7±11.5)歲；病程2～20(6.69±4.33)年；輕度11例，中度21例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(KY2020-096)。

1.6干預(yù)方法

1.6.1對照組 按照UC診療方案，給予美沙拉嗪緩釋顆粒(上海愛的發(fā)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143164，規(guī)格：0.5g/包)口服，每天4次，每次1包，服藥期間注意觀察。同時向患者進(jìn)行UC疾病知識等健康教育。①生活起居指導(dǎo)：囑患者起居有常，注意腹部保暖，避免感受外邪，久病者活動以不疲勞為度，注意休息培養(yǎng)正氣。②膳食指導(dǎo)：教會患者選擇低脂飲食，補充足夠量的蛋白質(zhì)，避免食用容易脹氣和刺激性的食物，如粗纖維和辛辣食品，向患者推薦健脾溫腎的食療方，如淮山蓮子粥、羊肉栗子煲、核桃糊等。③情志調(diào)護(hù)：告知患者心理壓力過重可能會導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，可通過適當(dāng)運動、聽音樂等移情易性。

1.6.2觀察組 在上述常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予引氣歸元穴穴位按摩聯(lián)合臍灸護(hù)理干預(yù)，具體應(yīng)用如下。

1.6.2.1引氣歸元穴穴位按摩 在患者臍灸治療前先進(jìn)行穴位按摩。護(hù)士按摩手法和注意事項統(tǒng)一由醫(yī)院推拿科一名主治醫(yī)師培訓(xùn)，要求力度均勻、適中，以患者感受酸、麻、脹得氣感為度。在引氣歸元理論指導(dǎo)下，采取同身寸的取穴方式為患者選取腹部的氣海、關(guān)元、中脘、下脘四穴為主穴，按照腹部穴位按摩操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手法穴位按摩。①腹部按摩。方法：患者取平臥位，操作者站在患者的右側(cè)，操作者將少許潤滑油導(dǎo)入手掌心，隨后快速搓揉雙手掌心，使雙手掌微微發(fā)熱后，再用手掌以順時針方向環(huán)形按摩腹部20次，力度適中，保證腹部下壓2～3 cm。按摩過程中觀察詢問患者感受，如有不適，及時調(diào)整力度。②穴位一指禪推法。方法：在氣海、關(guān)元、中脘、下脘四穴行穴位按摩，操作者以右手拇拇指末節(jié)螺紋面作施力點，力度垂直向下，于患者吸氣時點按，當(dāng)患者局部有酸脹感后停留10 s，隨后囑患者呼氣，操作者放松按壓手指。上述方法循環(huán)操作，每穴按摩2 min。注意事項：操作者應(yīng)剪指甲，避免劃傷患者；按摩前囑患者排空小便，避免在進(jìn)餐后1 h內(nèi)按摩；全腹按摩過程中，用力應(yīng)均勻、柔和、有力、緩慢；取穴定位需準(zhǔn)確，穴位按摩強度以患者局部有酸脹感為度；操作過程中注意保護(hù)患者隱私。

1.6.2.2臍灸 具體操作方法：將面粉加水制作成直徑4 cm、厚度均為3 cm、中間圓洞直徑1.5 cm面餅，外型類似碗狀。操作時患者取仰臥位，暴露施灸部位，選用科室自制臍灸中藥粉，配方包括：補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜、大棗等成分。先用75%酒精在臍局部常規(guī)消毒后，將中藥粉填滿患者肚臍，將面餅放置腹部，使肚臍與面圈的孔對齊，再灑部分臍灸粉于面餅空心底部，藥粉厚度約2 cm,每次操作臍灸粉用量4～5 g。用電子秤稱出1.0 g的艾絨，制出直徑約4 cm、高5 cm錐形艾，隨做隨用。將制作好的艾柱，放置于面餅底部臍灸粉上正中并且點燃，每柱燃燒時間為10 min，燃3柱。注意事項：臍灸過程中，注意用火安全，防止?fàn)C傷；操作過程中及時詢問及觀察患者反應(yīng)，艾柱燃燒結(jié)束后，撤去面餅，觀察艾灸部位皮膚情況，臍周皮膚微微發(fā)紅、汗出，屬正?，F(xiàn)象；清潔臍周皮膚，保留患者肚臍內(nèi)藥粉，外貼敷貼，貼敷時間為4 h，揭下貼敷后，用溫開水清洗臍部。穴位按摩配合臍灸，每周治療2次,連續(xù)治療8周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1糞便性狀 運用Bristol糞便性狀量表[8]對2組患者糞便性狀進(jìn)行評分，按照大便形態(tài)等級計1～7分。1分：顆粒硬球；2分：條狀表面凹凸；3分：香腸狀，但表面有裂痕；4分：像香腸狀，且表面很光滑；5分：斷邊光滑的柔軟塊狀；6分：粗邊蓬松塊，糊狀大便；7分，水狀，無固體塊。發(fā)放Bristol糞便性狀對照評分圖表給患者，要求患者對當(dāng)日每次排便進(jìn)行評分，計算2組患者治療前7 d內(nèi)、治療8周結(jié)束后7 d內(nèi)的大便性狀評分平均值。

1.7.2中醫(yī)癥狀積分 選取主癥腹瀉、腹痛及次癥腹脹、形寒肢冷、腰膝酸軟作為觀察指標(biāo)，參照《中藥新藥臨床研究的指導(dǎo)原則(試行)》[9]進(jìn)行評分。主癥無、輕、中、重分別計0分、3 分、6 分、9分，次癥無、輕、中、重分別計0分、2 分、4分、6分，比較2組患者治療前、治療8周后的單項癥狀積分。

1.7.3腸鏡黏膜Baron積分 治療前和治療8周后均進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，由同一內(nèi)鏡醫(yī)生對2組患者的腸黏膜Baron積分進(jìn)行評價并記錄。腸鏡下顯示正常黏膜圖像計0分，輕度病變(血管紋理模糊、黏膜充血但無出血)計1分，中度病變(黏膜呈顆粒樣變化，重度接觸性出血)計2分，重度病變(黏膜潰瘍并自發(fā)性出血)計3分[10]。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后糞便性狀比較 治療前，2組患者糞便性狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后糞便性狀評分較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后糞便性狀評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組脾腎陰虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者Bristol糞便性狀評分比較[M(P25，P75)，分]

2.22組患者治療前后單項中醫(yī)癥狀積分比較治療前，2組患者各單項中醫(yī)癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后觀察組患者各項癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且各項積分均明顯低于對照組(P均<0.05);對照組僅腹瀉、腹痛積分較治療前明顯降低(P均<0.05),其余各項癥狀積分與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組脾腎陰虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后單項中醫(yī)癥狀積分比較分)

組別例數(shù)食少納差治療前治療8周后tP形寒肢冷治療前治療8周后tP腰膝酸軟治療前治療8周后tP對照組324.31±1.034.13±1.011.791>0.054.31±1.354.00±1.521.973>0.053.75±1.413.69±1.531.000 >0.05觀察組324.44±1.321.56±1.3210.709<0.054.06±1.641.00±1.2410.29<0.054.19±1.281.06±1.019.675<0.05t0.4238.7350.6648.6261.2978.078P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32組患者治療前后腸鏡黏膜Baron積分比較2組患者治療前腸鏡黏膜Baron積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組腸鏡黏膜Baron積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組腸鏡黏膜Baron積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組脾腎陰虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后腸鏡黏膜Baron積分比較分)

2.42組患者治療安全性 2組患者均無脫落，穴位按摩及臍灸護(hù)理干預(yù)過程中未發(fā)生護(hù)理不良事件，患者依從性好。

3 討 論

人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位被稱作穴位，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為體表穴位與經(jīng)絡(luò)、臟腑相通，因此刺激體表上的穴位就能夠起到治病作用。穴位按摩是借助操作者的手實施一定的手法，作用于體表穴位上，通過局部或穴位刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動機體抗病能力的一項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[11]。薄智云[12]提出引氣歸元穴由氣海、關(guān)元、中脘、下脘四穴組成。氣海為氣聚之所，有氣聚成海之意;關(guān)元穴培本固腎，主先天原氣；中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，手太陽、手少陽、足陽明與任脈交會穴，為任脈脈氣所發(fā)，中脘、下脘兩穴有理中焦、調(diào)升降的作用，因此四穴合用含“后天養(yǎng)先天”之意，故名“引氣歸元”。UC緩解期患者往往由于外感濕邪，病情反復(fù)遷延不愈，損傷脾氣，脾胃位于中焦，脾氣受損會進(jìn)一步阻礙氣機運行而加重濕邪，使得濕注于腸，從而導(dǎo)致UC患者出現(xiàn)一系列的腸道癥狀。腎為先天之本，脾陽根于腎陽，腎陽既能助脾胃腐熟運化水谷，腎陽又賴于脾陽運化水谷之精微以資其源，二者相輔相成[13]。覃宇等[14]、鄧海珊等[15]均以引氣歸元穴為主穴，采用腹針治療腹瀉型腸易激綜合征患者和脾腎陽虛型慢性腹瀉患者，結(jié)果顯示能有效緩解腹瀉及全身癥狀，提高免疫力。穴位按摩作為一種操作簡單、安全，患者舒適度和接受程度較高的一項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，與針刺療法作用接近，同樣也能夠達(dá)到激發(fā)全身經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的效果。本研究中，對脾腎陽虛型UC患者穴位按摩選取引氣歸元四穴，正好契合本病健脾補腎、調(diào)和氣血的首要治則，通過按摩來刺激穴位，調(diào)動患者氣血，有助于脾氣健旺，腎陽旺盛，氣血充盛，從而促進(jìn)臨床癥狀的改善。

神闕穴位于肚臍，居人體中部，臍通百脈系全身，是五臟六腑之本，也是人體元氣歸藏之處，屬于養(yǎng)生補陽的要穴。臍灸屬中醫(yī)外治法，在臍部采用隔藥的形式再施以艾灸，能起到防治疾病、養(yǎng)生保健的作用，臨床中運用廣泛而確有療效[16]。本研究對象均屬于脾腎陽虛型UC，病位雖在腸道，但其根本與脾、腎有關(guān)。艾灸本有扶陽固本、溫陽益氣作用，臍通過經(jīng)絡(luò)與脾腎相通，在臍部施灸，能更好地溫補脾腎之陽[17]。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，臍灸可通過對結(jié)腸黏膜內(nèi) BTNL2-HLA 信號通路的調(diào)控，增強免疫功能，從分子機制層面驗證了臍灸的療效[18]。本研究中選用治療脾腎陽虛型腹瀉的經(jīng)典方劑，方中包括補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜、大棗等中藥成分，補骨脂補腎助陽，溫脾止瀉；肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉；吳茱萸辛熱，散寒止痛，助陽止瀉; 五味子酸斂固脫，具有滋補強壯之力，治療久瀉久?。淮髼椊∑⒁嫖?；生姜味辛，性溫，可補脾止瀉。以上中藥合用，經(jīng)臍給藥并在藥物上輔以艾灸，操作簡便，安全，減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，且臍通大腸，更有助于藥物的吸收。

UC最佳療效是使其長期處于消除癥狀或者無癥狀的狀態(tài)，降低其復(fù)發(fā)率。本研究顯示，引氣歸元穴穴位按摩和臍灸聯(lián)合干預(yù)后的糞便性狀和腹瀉、腹痛、腹脹、食少納差、形寒肢冷、腰膝酸軟改善程度均明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組?？梢姳狙芯克扇〉倪@2項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對UC患者的多種中醫(yī)癥狀效果明顯，對患者機體起到全面調(diào)理的作用，尤其凸顯在改善患者久病導(dǎo)致陽氣耗損而表現(xiàn)出的手足不溫、腰膝酸軟等方面，且能夠增強UC患者的藥物治療效果，減輕腸道不適癥狀。在臍灸前先進(jìn)行腹部和引氣歸元穴的穴位按摩，一方面增強腹部的血液循環(huán)，通過重點穴位的干預(yù)，進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣來調(diào)節(jié)臟腑功能，起到了協(xié)同增效的作用。

有研究表明，腸黏膜屏障損傷可引起機體異常免疫調(diào)節(jié)及腸道炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致UC病情發(fā)展的關(guān)鍵因素[19]。氨基水楊酸類的藥物作為治療UC的常規(guī)用藥，雖有一定療效，但治療費用高，不良反應(yīng)較大，且藥物對人體長期作用不夠明確[20]。本研究中選取氣海、關(guān)元、中脘、下脘四穴進(jìn)行穴位按摩，聯(lián)合艾灸神闕穴等作為脾腎陽虛型UC患者干預(yù)手段，通過觀察治療前后患者腸鏡下腸黏膜的改變，發(fā)現(xiàn)觀察組患者腸鏡黏膜Baron積分明顯低于治療前及對照組。這說明以上措施能促進(jìn)腸黏膜組織炎癥反應(yīng)的緩解，進(jìn)而有利于修復(fù)腸道損傷，有效緩解UC癥狀，這與穆韻濃等[21]、趙巖等[22]團(tuán)隊的研究結(jié)果類似。

綜上所述，引氣歸元穴穴位按摩聯(lián)合臍灸可以明顯改善脾腎陽虛型緩解期UC患者的癥狀，促進(jìn)腸黏膜恢復(fù)，較好地發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在治療UC上的優(yōu)勢，操作簡單、安全且能節(jié)約醫(yī)療成本，值得臨床廣泛推廣。然而本研究還存在樣本量小有可能導(dǎo)致偏倚，干預(yù)時間有限，不能追蹤遠(yuǎn)期療效等不足之處，今后可以從擴大樣本量、采取多中心的隨機對照研究的方式來逐步完善，同時進(jìn)一步探索設(shè)計更為詳細(xì)的研究方案及觀察指標(biāo)，以更好地提高研究結(jié)果的可信度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。