臺(tái)州醫(yī)院：給重病患者“打個(gè)分”

文/本刊記者 郭瀟雅

“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早搶救”，臺(tái)州醫(yī)院RRT 小組通過(guò)MEWS 評(píng)分系統(tǒng)最大程度保證對(duì)危重患者的干預(yù)及時(shí)到位，減少意外發(fā)生。

“患者周根木（化名）的氧飽和度93%，心率115，體溫38.7°C發(fā)熱了，而且乳酸1.8mm/L……”4月2日晚，浙江省臺(tái)州醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“臺(tái)州醫(yī)院”）重癥醫(yī)學(xué)科副主任張勝撥打了心胸外科值班醫(yī)生的電話，“他的MEWS評(píng)分5分了，有潛在重癥的危險(xiǎn)！”

隨后，值班醫(yī)生立即查看患者病情，馬上向科主任匯報(bào)，并向重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)出了會(huì)診通知。重癥醫(yī)學(xué)科值班醫(yī)生項(xiàng)莎莎會(huì)診后，認(rèn)為該患者符合入住重癥醫(yī)學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)，建議轉(zhuǎn)科。當(dāng)晚，周根木轉(zhuǎn)入了重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療。

因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)過(guò)氣管插管等搶救，患者逐步脫離了危險(xiǎn)。4月7日，周根木轉(zhuǎn)入普通病房，等待病情好轉(zhuǎn)后出院。“如果當(dāng)時(shí)繼續(xù)待在普通病房，那無(wú)疑是一顆定時(shí)炸彈，患者生命有危險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)也有責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)?！睆垊僬f(shuō)道。

據(jù)介紹，MEWS評(píng)分系統(tǒng)是一套根據(jù)患者（≥14歲）的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)5項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，然后再根據(jù)分值提早發(fā)現(xiàn)潛在危重癥患者的評(píng)分方法。在臺(tái)州醫(yī)院的護(hù)士站和門(mén)診分診臺(tái)，可以根據(jù)患者以上的生理指標(biāo)自動(dòng)評(píng)分，出現(xiàn)符合潛在危重癥患者的評(píng)分時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)收到提示。通過(guò)這樣早期發(fā)現(xiàn)、早期介入的形式，來(lái)保證患者的生命安全。

完善MEWS 系統(tǒng)

生命寶貴，一旦逝去就不可能重來(lái)。很多患者病情復(fù)雜、進(jìn)展快，若未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，錯(cuò)過(guò)搶救的黃金時(shí)間，極易加重病情，帶來(lái)嚴(yán)重的后果。沒(méi)有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化。醫(yī)護(hù)人員每天面對(duì)形形色色、病情不一的患者，怎樣才能練就一雙“火眼金睛”，靠什么能第一時(shí)間分辨出早期潛在的危重癥患者呢？

20世紀(jì)90年代，為了更好地識(shí)別和管理那些有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，英國(guó)出臺(tái)了早期預(yù)警評(píng)分（EMS）。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，EWS將早期預(yù)警評(píng)分≥5的患者作為干預(yù)的臨界點(diǎn)，即如果患者評(píng)分≥5分，則發(fā)生意外死亡、心臟驟?；蛞蚱渌膊∵M(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的概率將大大增加。2001年，研究者經(jīng)過(guò)對(duì)EWS進(jìn)行臨床實(shí)踐總結(jié)后，對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，形成了改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，即MEWS。隨后，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)正式認(rèn)可，將MEWS推薦在急診及ICU使用。

2004年，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授在《世界急危重病醫(yī)學(xué)》雜志上率先提出“潛在危重病”概念，就是指那些表面上看，沒(méi)有特定某一器官衰竭的明顯證據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，患者有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。專家們普遍認(rèn)為，“潛在危重病患者”正是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望能早期識(shí)別，并提前干預(yù)的主要對(duì)象。

臺(tái)州醫(yī)院黨委書(shū)記張銳利告訴記者，作為一種簡(jiǎn)易的病情及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，MEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者（≥14歲）心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)5項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)的范圍均為0～3分，分?jǐn)?shù)越高，病情越危重，患者的預(yù)后越差。所有參數(shù)評(píng)分相加得到一個(gè)總的評(píng)分。臨床上一般由護(hù)士評(píng)估，通常達(dá)到4分以上，就應(yīng)匯報(bào)主管醫(yī)生啟動(dòng)相應(yīng)的干預(yù)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)預(yù)警評(píng)分≥5的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為6.8%，陰性預(yù)測(cè)值為99.5%。也就是說(shuō)，預(yù)警評(píng)分≥5的患者中大約6.8%是潛在危重病患者。

表1 近3年臺(tái)州醫(yī)院住院患者死亡率變化

2013年，臺(tái)州醫(yī)院引入了MEWS評(píng)分系統(tǒng)用于危重患者早期篩查，并制定了《急危重患者早期預(yù)警識(shí)別管理制度》和《快速反應(yīng)（RRT）小組管理制度》，對(duì)評(píng)估時(shí)機(jī)和方法、評(píng)估病情和記錄流程、醫(yī)療處理程序、快速反應(yīng)小組（RRT）的組成及工作流程、職能部門(mén)監(jiān)管程序等方面作出了詳細(xì)規(guī)定。

為了應(yīng)對(duì)突發(fā)危重病的患者，醫(yī)院還制定了《急救緊急呼叫及處理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》。保證院內(nèi)患者一旦發(fā)生非常緊急的、危及生命的情況，能立即獲得專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在最短時(shí)間內(nèi)施予的最有效急救。院內(nèi)急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（EMT）采用24小時(shí)值班制。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員判斷不需要啟動(dòng)全院急救緊急呼叫時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)搶救；當(dāng)判斷需要啟動(dòng)全院急救緊急呼叫時(shí)，則立即通知醫(yī)院消控中心，消控中心通過(guò)全院廣播，播報(bào)急救信息。例如，成人急救信息代碼為“地點(diǎn)+999”；兒童急救代碼為“地點(diǎn)+兒童+999”。急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（EMT）成員收到信息后，要攜帶急救箱5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并提供高級(jí)生命支持。

組建RRT 團(tuán)隊(duì)

在臺(tái)州醫(yī)院的MEWS評(píng)分系統(tǒng)中，護(hù)士站是第一道防線，護(hù)士根據(jù)提示，及時(shí)記錄急危重患者各項(xiàng)信息，并通知醫(yī)生處理。RRT小組是第二道防線，主要開(kāi)展對(duì)院內(nèi)潛在危重病患者的篩查和協(xié)防工作，為避免客觀評(píng)分帶來(lái)的不足和?？凭窒迣?dǎo)致的漏診筑起防火墻，讓危重患者更加安全。

張銳利對(duì)記者說(shuō)，RRT團(tuán)隊(duì)成員主要由具有危重癥患者早期識(shí)別能力且具有嫻熟的復(fù)蘇技術(shù)，以及具有快速?zèng)Q策能力的醫(yī)務(wù)人員組成，前期由ICU、EICU的高年資醫(yī)生主要負(fù)責(zé)。

RRT團(tuán)隊(duì)的第一個(gè)職責(zé)是對(duì)住院患者的危重癥狀況進(jìn)行篩查和評(píng)估判斷，平均每天都要篩查20～30名患者。尤其是對(duì)當(dāng)天全院MEWS≥4分、MEWS≥3分且有單項(xiàng)（呼吸或血壓）≥2分的患者進(jìn)行病史查閱，根據(jù)病情狀況，與首席醫(yī)生進(jìn)行溝通，必要時(shí)開(kāi)展協(xié)同查房，給出診療建議。

圖2 MEWS 評(píng)分體系處理流程圖

第二個(gè)職責(zé)是參與危重癥患者的協(xié)助處理。對(duì)于MEWS≥3分的患者，主管醫(yī)生可以根據(jù)患者情況自行處理，也可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或啟動(dòng)RRT協(xié)助處理。主管醫(yī)生評(píng)估后，認(rèn)為需要呼叫RRT小組的，直接呼叫ICU醫(yī)生值班手機(jī)，同時(shí)提供患者樓層、床號(hào)和簡(jiǎn)要病情。RRT小組接到電話后要求5～10分鐘到場(chǎng)，迅速評(píng)估患者啟動(dòng)急救處置。

2021年1—12月，臺(tái)州醫(yī)院MEWS評(píng)分篩查共計(jì)58985人次，其中MEWS≥3分的7609人次；MEWS≥5分的1746人次。RTT小組通過(guò)篩查，主動(dòng)收治15例患者入住ICU，這些患者預(yù)后良好。通過(guò)早期識(shí)別、早期干預(yù)，近3年來(lái)，臺(tái)州醫(yī)院的住院死亡率維持在較低水平，2021年僅0.2%。

除了MEWS評(píng)分系統(tǒng)外，臺(tái)州醫(yī)院還制定了多種制度提高危重癥患者的管理。例如，醫(yī)院在2014年引入夜查房工作制度，規(guī)定值班院長(zhǎng)、總值班、內(nèi)外科主任及值班護(hù)士長(zhǎng)協(xié)同，一起去床邊查看每一位危重癥患者。內(nèi)外科主任時(shí)刻關(guān)注患者的病情變化并調(diào)整治療方案，值班護(hù)士長(zhǎng)查看護(hù)理措施是否合理。每天早上，醫(yī)護(hù)人員會(huì)在夜查房工作群中匯報(bào)檢查結(jié)果，所有院領(lǐng)導(dǎo)均要參加早交班。

張銳利表示，下一步，臺(tái)州醫(yī)院會(huì)在分析總結(jié)前期數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，完善以MEWS評(píng)分作為基礎(chǔ)的危重病識(shí)別體系，建立符合不同?？菩枨蟮脑u(píng)分，擴(kuò)充RRT團(tuán)隊(duì)的人員，完善RRT工作的模式。同時(shí)，依托數(shù)字化平臺(tái)，將危重病信息互聯(lián)互通，對(duì)不需要住ICU的潛在危重患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和響應(yīng)，在保障危重患者安全的同時(shí)，更加便捷、更加人性。