早期規(guī)范化俯臥位通氣對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后低氧血癥的影響

賀玉紅,李妍婧,張輝燕（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000）

主動(dòng)脈夾層是指在高血壓、大動(dòng)脈炎、馬方綜合征等疾病的影響下，主動(dòng)脈的血管內(nèi)膜被撕裂，導(dǎo)致動(dòng)脈血液通過(guò)撕裂口進(jìn)入到主動(dòng)脈的內(nèi)部，進(jìn)而引起血管內(nèi)部出現(xiàn)夾層的癥狀，是一種嚴(yán)重的心血管類(lèi)疾病[1]。部分患者可能因?yàn)閵A層破裂而猝死，也有患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的劇烈胸痛，因此在入院后的第一時(shí)間內(nèi)應(yīng)該采取外科手術(shù)進(jìn)行治療，也可給予患者主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架植入等方式來(lái)挽救患者的生命。按照夾層累及范圍及內(nèi)膜破口程度可分為A型和B型，其中A型主動(dòng)脈夾層是指發(fā)生在主動(dòng)脈弓以及升動(dòng)脈的動(dòng)脈夾層，目前臨床仍以傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性手術(shù)為主，由于治療復(fù)雜、手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)、病情嚴(yán)重等原因，患者在術(shù)后常常出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥，因此需要采取有效的治療手段[2-3]。有學(xué)者研究中提出對(duì)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后的患者進(jìn)行俯臥位通氣能夠一定程度改善患者的低氧血癥，有利于患者的病情恢復(fù)[4]。在上述基礎(chǔ)上，本研究主要探究早期規(guī)范化的俯臥位通氣對(duì)A型主動(dòng)脈夾層的患者術(shù)后低氧血癥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在2020年8月-2021年12月期間在我院心血管科檢查并接受治療的86例A型主動(dòng)脈夾層的患者納入研究對(duì)象，按照入院號(hào)的奇偶不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。其中觀察組男29例，女14例；年齡為48歲-72歲，平均年齡為（54.32±2.49）歲；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)范圍為1.52小時(shí)-2.68小時(shí)，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（2.01±0.26）小時(shí)；術(shù)中出血量范圍在312.25ml-798.64ml之間，平均出血量為（521.37±159.68）ml。對(duì)照組男28例，女15例；年齡為49歲-74歲，平均年齡為（54.87±2.27）歲；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)范圍在1.41小時(shí)-2.71小時(shí)，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（2.14±0.29）小時(shí)；術(shù)中出血量范圍在352.41ml-820.22ml之間，平均出血量為（507.37±131.24）ml。在本研究中將PaO2/FiO2＜200mmHg納入低氧血癥的范圍。將患者的性別、年齡進(jìn)行對(duì)比，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合動(dòng)脈夾層的臨床診斷，并且為主動(dòng)脈弓以及升動(dòng)脈范圍內(nèi)的動(dòng)脈夾層；②患者或監(jiān)護(hù)人及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并且簽署相關(guān)同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后死亡或自行出院；②患者曾經(jīng)接受過(guò)主動(dòng)脈夾層的手術(shù)；③患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④患者有氣胸、氣道阻塞等較嚴(yán)重的肺部疾??；⑤患者有全身性的骨折需要支架固定者，或有較大的開(kāi)放性創(chuàng)傷；⑥患者有凝血障礙等無(wú)法完成手術(shù)的血液疾病。

1.2方法 手術(shù)完成后監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，并進(jìn)行術(shù)后相關(guān)常規(guī)護(hù)理，包括導(dǎo)管護(hù)理、皮膚護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換等。在手術(shù)后6小時(shí)，使用呼吸機(jī)（生產(chǎn)廠家：邁瑞醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SV300）開(kāi)始進(jìn)行機(jī)械通氣。

給予觀察組的患者早期規(guī)范化俯臥位機(jī)械通氣。在操作前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括：血流動(dòng)力學(xué)以及生命體征是否穩(wěn)定、能否耐受俯臥位、確認(rèn)氣道插管或氣道切開(kāi)的位置是否合理以及是否通暢等?；颊叻D(zhuǎn)的方向由儀器設(shè)備連接口以及方便性決定，翻轉(zhuǎn)時(shí)采取五人法或信封法將患者翻轉(zhuǎn)至俯臥位，翻轉(zhuǎn)后將電極片移至患者的肩部、臀部等，夾閉非緊急管路。固定好其余通道，在患者的面部顴骨處、雙肩部、胸前區(qū)、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料或硅膠軟枕，并將患者的頭部偏向一側(cè)，在頭部下方墊好枕頭，留出足夠的高度，確保人工氣道通暢，能夠進(jìn)行后續(xù)的吸痰操作，若患者存在頸部強(qiáng)直應(yīng)給予一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，若患者為氣道切開(kāi)通氣則需要保持患者頸部懸空。俯臥位通氣結(jié)束后，首先清理患者呼吸道和鼻腔的分泌物，再將患者胸前的電極片移動(dòng)至臀部，然后將患者轉(zhuǎn)至側(cè)臥位時(shí)撤除患者的枕頭以及輔料后移動(dòng)至仰臥位，待患者的生命體征平穩(wěn)后將心電監(jiān)護(hù)接至胸口。整理各個(gè)管路，妥當(dāng)固定后清潔患者的面部以及口腔。

俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征變化以及氧合指標(biāo)，通常情況下通氣時(shí)長(zhǎng)為12-16小時(shí)，在整個(gè)俯臥位通氣的過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者的狀況，以便盡早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)處理。

給予對(duì)照組常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣，除體位不同外其余與觀察組相同。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1通氣指標(biāo) 在通氣后采集患者的股動(dòng)脈血3ml，使用自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（生產(chǎn)廠家：美國(guó)沃芬，型號(hào)：GEM PREMIER 3500）進(jìn)行分析，對(duì)比兩組患者的通氣指標(biāo)，包括氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）以及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.3.2住院以及通氣時(shí)長(zhǎng) 對(duì)比兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)以及接受通氣的時(shí)長(zhǎng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件對(duì)本研究中所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，當(dāng)P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究中的性別等計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，兩組之間以及組內(nèi)的對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；研究中的年齡、通氣指標(biāo)、住院以及通氣時(shí)長(zhǎng)等計(jì)量資料使用（±s）表示，兩組之間以及組內(nèi)的對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者通氣指標(biāo)的對(duì)比 觀察組患者的PaO2、SaO2和PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者通氣指標(biāo)的對(duì)比(±s)

表1 兩組患者通氣指標(biāo)的對(duì)比(±s)

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2.2兩組患者住院以及通氣時(shí)長(zhǎng)的對(duì)比 觀察組患者的住院時(shí)長(zhǎng)和通氣時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院以及通氣時(shí)長(zhǎng)的對(duì)比(±s,d)

表2 兩組患者住院以及通氣時(shí)長(zhǎng)的對(duì)比(±s,d)

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3 討論

術(shù)后并發(fā)低氧血癥通常是由于吸入氧分壓較低、肺泡的通氣功能不足、擴(kuò)散功能障礙或是由于肺泡通氣和血流不平衡引發(fā)的，是主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并發(fā)低氧血癥后患者常出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀[5]，并發(fā)低氧血癥常常會(huì)延長(zhǎng)患者的通氣時(shí)長(zhǎng)、加重患者的病情、影響患者的預(yù)后效果，治療時(shí)以氧療為主，若患者的病情過(guò)于嚴(yán)重需要配合對(duì)因治療。在張憲芬、趙榮、胡雪慧[6-7]等學(xué)者的研究中提出：對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)低氧血癥的患者給予早期俯臥位機(jī)械通氣能夠有效改善患者的氧合狀況，并且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有任何的不良影響。因此本研究進(jìn)一步探討早期規(guī)范化俯臥位機(jī)械通氣對(duì)A型主動(dòng)脈夾層的患者術(shù)后并發(fā)低氧血癥的影響。

本研究結(jié)果為：觀察組患者的PaO2、SaO2和PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，住院時(shí)長(zhǎng)和通氣時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)果相似。其原因可能為：①俯臥位通氣能夠改善患者通氣與血流的平衡失調(diào)：A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)低氧血癥的患者肺的病變部位均不一致，其中肺部受重力依賴(lài)的區(qū)域常常受損嚴(yán)重，患者仰臥位時(shí)背部的肺組織血流灌注豐富，同時(shí)從前胸向后存在一定程度的壓力梯度，造成背側(cè)的肺泡通氣不足，當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，對(duì)胸腔的壓力梯度明顯減小，使得背側(cè)的肺泡能夠重新舒張[8]；②俯臥位通氣能夠減少使用呼吸機(jī)時(shí)對(duì)肺部的損傷：在進(jìn)行常規(guī)的仰臥位通氣時(shí)為了能夠充分改善患者的低氧血癥常常使用較高水平的呼氣末正壓通氣，潛在的增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，而相同程度的氧合指數(shù)，采取俯臥位通氣所需要的呼氣末正壓通氣水平較低，即使是采取較高水平的呼氣末正壓通氣，俯臥位通氣時(shí)也能夠提高肺泡的穩(wěn)定性來(lái)防止過(guò)度通氣對(duì)肺部造成的損傷[9]；③俯臥位通氣能夠有效降低對(duì)胸腔的壓迫：當(dāng)患者采取俯臥位時(shí)后胸骨主要承擔(dān)心臟的重量，解除了仰臥位狀態(tài)下心臟對(duì)肺部的壓迫，有利于肺部進(jìn)行舒張。并且俯臥位通氣還解除了肺部自身的重量對(duì)背側(cè)肺組織的壓迫，促使被壓迫萎縮的背側(cè)肺組織舒張，同時(shí)解除了膈肌運(yùn)動(dòng)功能的限制，當(dāng)膈肌位置向下移動(dòng)時(shí)，肺部的功能性殘氣量增加，氧合指數(shù)有所改善。除此之外，采取俯臥位通氣時(shí)背側(cè)胸壁的順應(yīng)性升高，胸側(cè)的順應(yīng)性降低，使得整體胸壁的順應(yīng)性達(dá)成一致[10]；④俯臥位通氣更加利于引流：在重力作用的影響下，肺內(nèi)部深處痰液的引流能夠更加充分順暢，并且呼吸時(shí)氣道所受阻力降低，呼吸所做的功能減少。

綜上所述，對(duì)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)低氧血癥的患者進(jìn)行早期規(guī)范化俯臥位通氣能夠顯著減少住院時(shí)長(zhǎng)以及通氣時(shí)長(zhǎng)，并且能夠改善患者氧合情況，有利于患者的病情恢復(fù)。但需要注意的是在給予患者俯臥位通氣的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范化流程進(jìn)行操作，避免出現(xiàn)不規(guī)范的護(hù)理操作影響患者的病情。