超聲彈性成像在老年乳腺腫塊診斷及新輔助化療療效早期預(yù)測中的價值研究

葉 強，劉 曉，李 娜

（1. 江陰長涇醫(yī)院超聲科，江蘇無錫 214411；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇無錫 214023；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫 214023）

老年乳腺癌一般指患者年齡在60歲以上的乳腺癌。老年乳腺癌因其獨特的生物學(xué)特性導(dǎo)致其治療也有一定的特殊性,因此，應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)計生存期、病理類型和一般狀態(tài)等因素,制訂個體化治療方案。新輔助化療（NAC） 作為部分中晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，盡管有研究表明NAC治療后獲得病理完全緩解者的無病生存率和總生存率顯著提高[1]，但并非所有乳腺癌患者NAC治療后反應(yīng)良好（獲部分或完全緩解），部分患者可能出現(xiàn)疾病進展，故早期準(zhǔn)確評估病灶NAC療效對及時制訂并調(diào)整治療方案尤為重要[2]。近年來，超聲彈性成像（UE）已被臨床證實可提供腫瘤微血供與硬度信息，在惡性腫瘤診斷及療效預(yù)測中應(yīng)用廣泛，但目前關(guān)于其預(yù)測NAC療效的價值研究較少[3]。為此，本研究旨在探究UE在老年乳腺癌早期診斷及NAC療效預(yù)測中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院收治的50例老年乳腺腫塊患者為研究對象進行回顧性分析?；颊吣挲g65～85歲，平均年齡（72.75±7.28）歲；手術(shù)病理結(jié)果：良性腫瘤22例；惡性腫瘤28例；TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期34例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且手術(shù)病理提示為良性腫瘤和原發(fā)性乳腺癌，腫瘤TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；②年齡≥65歲；③臨床病歷資料完整；④UE檢查與NAC治療均在門診開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性乳腺癌患者；②病灶遠處轉(zhuǎn)移；③重要臟器功能不全或其他惡性腫瘤；④嚴(yán)重精神障礙或溝通障礙；⑤既往有乳腺手術(shù)史或接受過乳腺疾病治療；⑥備孕期、妊娠期或哺乳期婦女；⑦超聲圖像質(zhì)量與診斷要求不符合；⑧NAC治療前接受過抗腫瘤治療，如放療、改良根治術(shù)、內(nèi)分泌治療等。

1.2 研究方法 UE檢查方法：所有良性病變患者治療前及惡性腫瘤患者接受NAC治療前后均于門診行UE檢查，采用彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子ACUSON Oxana 2 ABVS）檢查，線陣探頭頻率7～11 MHz。囑患者平靜呼吸并保持仰臥位，受檢部位充分暴露后行乳腺扇形、橫、縱等多切面探查，觀察病灶聲像圖特征，包括大小、位置、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲等情況。圖像穩(wěn)定后啟動彈性成像模式行UE檢查，選擇大小適宜的抽樣框（感興趣區(qū)域確保為病變面積的2～3倍），垂直病灶組織并予適宜壓力，將圖像調(diào)整為最佳清晰度，詳細記錄二維圖像特征并予UE硬度評分，記錄病灶最大彈性值（Emax），包括NAC前Emax、NAC后Emax（4個NAC周 期 結(jié) 束后24 h內(nèi)Emax，即 為NAC 4周 期Emax）、NAC后Emax較NAC前Emax的 變 化 率[△Emax=（NAC前Emax-NAC后Emax）/NAC前Emax×100%]。隨 后 由兩位高年資超聲醫(yī)師雙盲法讀片，按照病灶組織受壓后顏色分布情況與變形程度予以評分：整個病灶具備彈性，大部分或整體呈綠色，視為1分；病灶大部分具備彈性，中心和周邊分別呈藍色、綠色，視為2分；病灶中央實性而周圍具備彈性，中心和周邊分別呈藍色、綠色，視為3分；病灶未見彈性，有少許（低于整體的10%）綠色或整體呈藍色，視為4分；病灶未見彈性，整體呈藍色，不伴或伴綠色，視為5分。UE評分為4～5分提示為惡性腫瘤，1～3分提示為良性病變[5]。惡性腫瘤患者均于門診行NAC治療，選擇TEC方案，化療第1天采用表柔比星（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123238，規(guī)格：5 mL∶10 mg）75 mg/m2（最大劑量不超過135 mg/m2）＋多西他賽（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052067，規(guī)格：0.5 mL∶20 mg）75 mg/m2（最大劑量75 mg/m2）＋環(huán)磷酰胺[江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020857，規(guī)格：0.2g（按C7H15Cl2N2O2P計）]600 mg/m2(最 大 劑量不超過1 000 mg/m2），靜脈滴注，30～60滴/min，1次/d。21 d為1個周期，共治療4個周期。NAC結(jié)束后2周內(nèi)行手術(shù)治療并送病理組織活檢。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析病理檢查結(jié)果。②分析UE檢查結(jié)果。③分析UE診斷老年乳腺癌與病理結(jié)果的一致性。④分析UE參數(shù)與NAC療效的關(guān)系。NAC療效評估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)[6]評估NAC療效，包括完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進展，其中完全緩解、部分緩解視為有效，疾病穩(wěn)定、疾病進展視為無效。⑤分析UE參數(shù)對NAC療效的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；采用Kappa檢驗分析UE診斷老年乳腺癌與病理結(jié)果的一致性；采用受試者操作特征曲線（ROC）評價UE參數(shù)對NAC療效的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果分析 50例老年乳腺癌患者的病理結(jié)果顯示，惡性腫瘤28例（56.00%），其中導(dǎo)管原位癌12例（24.00%），浸潤性導(dǎo)管癌10例（20.00%），實性乳頭狀癌6例（12.00%）；良性病變22例（44.00%），其中纖維囊性增生9例（18.00%），纖維腺瘤10例（20.00%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例（4.00%），乳腺腺病1例（2.00%）。

2.2 UE結(jié)果分析 50例老年乳腺癌患者，其中UE評分為3分者25例（50.00%），4分者18例（36.00%），5分者7例（14.00%）。UE最終正確診斷出惡性腫瘤25例（25.00%），漏診3例，漏診率為6.00%。22例良性病變中UE最終正確診斷25例（25.00%），誤診3例，誤診率為6.00%。

2.3 UE診斷老年乳腺癌與病理結(jié)果的一致性分析 Kappa分析顯示，UE診斷乳腺癌的結(jié)果與病理結(jié)果一致性高（Kappa=0.720，P＜0.05），UE診斷乳腺癌的敏感度為82.14%，特異度為90.91%，準(zhǔn)確度為86.00%，陽性預(yù)測值為92.00%，陰性預(yù)測值為80.00%，見表1。

表1 UE診斷老年乳腺癌與病理結(jié)果的一致性分析

2.4 UE參數(shù)與NAC療效的關(guān)系分析 50例老年乳腺癌患者均成功完成4個周期的NAC治療。UE提示乳腺癌NAC后有效38例（76.00%，有效組），無效12例（24.00%，無效組）。有效組患者NAC前Emax及△Emax高 于 無 效 組，NAC 4周 期Emax低于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 UE參數(shù)與NAC療效的關(guān)系分析（x）

2.5 ROC曲線分析UE參數(shù)對NAC療效的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，NAC前Emax、NAC 4周期Emax、△Emax預(yù)測NAC療效的AUC分別為0.715、0.649、0.820；3項聯(lián)合預(yù)測NAC療效的AUC為0.864，見表3、圖1。

表3 UE參數(shù)對NAC療效的預(yù)測價值

圖1 UE參數(shù)預(yù)測NAC療效的ROC曲線

3 討論

乳腺癌是女性癌癥相關(guān)死亡的最主要原因，也是全世界范圍內(nèi)主要公共衛(wèi)生負擔(dān)，因此，早期診斷并及時治療尤為重要[7]。目前該病主要影像學(xué)檢查手段包括鉬靶X線、彩色多普勒超聲、UE等，其中鉬靶X線雖可準(zhǔn)確檢出具有簇狀鈣化特征的乳腺癌，但無法反映病灶內(nèi)部微細結(jié)構(gòu)與血供狀況，小乳房內(nèi)病灶和致密型乳腺檢出效果并不理想；而彩色多普勒超聲對低速度、低流量血流和微血管的顯示效果欠佳，早期診斷乳腺癌較為困難。近年來，UE被廣泛用于診斷乳腺癌并取得了良好效果，如俞秋雨等[8]報道UE診斷乳腺癌的敏感度為90.12%，特異度為93.33%，準(zhǔn)確度為90.63%；方開峰等[9]報道當(dāng)UE評分最佳截斷值為4分時，其診斷乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的敏感度和特異度分別為88.1%、92.1%；車凌祥等[10]報道UE診斷乳腺癌的敏感度僅為68.75%，但特異度和準(zhǔn)確度分別為93.22%、88.00%，誤診率僅為7.27%。

本研究結(jié)果顯示，UE診斷乳腺癌的敏感度為82.14%，特異度為90.91%，準(zhǔn)確度為86.00%，與病理結(jié)果一致性檢驗的Kappa值為0.720，證實UE診斷老年乳腺癌與病理結(jié)果的一致性較好，這與上述報道相符。UE主要根據(jù)彈性系數(shù)鑒別組織硬度并以此判斷病灶組織病理改變情況，通常組織學(xué)惡化程度越高，侵襲力越強，UE評分越高。乳腺癌作為一種惡性腫瘤病灶，因浸潤生長特性使得與周圍組織的活動性下降，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域彈性降低、組織硬度升高；而良性腫塊由于乳腺間質(zhì)組織細胞與上皮組織細胞呈彭大型生長，含豐富黏多糖成分，導(dǎo)致組織間疏松，彈性升高，這均是UE診斷乳腺癌的主要依據(jù)。

乳腺癌早期病灶可直接予手術(shù)切除，但早期即有轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶較大者直接手術(shù)切除并不能獲取確切效果。近年來NAC獲得廣泛關(guān)注，有研究顯示，NAC可縮小腫瘤體積，減輕術(shù)前腫瘤負擔(dān)，提高乳腺癌手術(shù)成功率，同時其能使保乳困難者在接受治療后期以行保乳手術(shù)，所獲生存期較行改良根治術(shù)者并不低，很大程度上可提升患者生存質(zhì)量[11]。尤其是TEC方案，黃國興等[12]報道Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者接受TEC方案治療6個周期后臨床有效率為88.9%，病理完全緩解率為8.33%。本研究結(jié)果顯示，病理結(jié)果顯示Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者接受為期4個周期的TEC方案治療后臨床有效率為76.00%，與上述報道相似，提示TEC方案治療Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌療效確切。即便如此，仍有10%～35%的乳腺癌患者對NAC并不敏感，治療期間可能出現(xiàn)疾病進展，故及時并準(zhǔn)確評估NAC療效顯得尤為重要，可盡量減少不必要化療及其可能帶來的不良反應(yīng)[13]。病理檢查是評估NAC療效最為準(zhǔn)確的手段，通常NAC治療后獲完全病理緩解者預(yù)后較好，但其為有創(chuàng)性檢查，并不提倡在治療過程中積極應(yīng)用。

近年來，UE在NAC療效評估方面應(yīng)用廣泛。聶維齊等[14]報道UE預(yù)測乳腺癌NAC療效的敏感度為85.71%，特異度為69.23%，準(zhǔn)確率為82.26%，與病理結(jié)果一致性檢驗的Kappa值為0.51，提示UE在乳腺癌NAC療效預(yù)測中有重要的應(yīng)用價值。趙倩穎等[15]也證實UE能有效顯示NAC前后腫瘤微血供和硬度變化，準(zhǔn)確評估NAC療效。本研究中，有效組患者NAC前Emax及△Emax高于無效組，NAC 4周期Emax低于無效組，而ROC曲線分析結(jié)果 顯 示，NAC前Emax、NAC 4周 期Emax、△Emax對NAC療效均有一定預(yù)測效能，且3項聯(lián)合預(yù)測NAC療效的敏感度優(yōu)于各項單獨預(yù)測，證實UE對NAC療效具有良好的預(yù)測效能，這與上述報道相符。通常惡變組織會出現(xiàn)細胞及組織異常增殖情況，致使其與正常組織硬度差異明顯；而NAC治療后病灶產(chǎn)生的變化有較大特異性，內(nèi)部會出現(xiàn)一系列病理改變，包括變性、壞死、液化和組織纖維化等，致使腫瘤硬度降低、彈性系數(shù)相應(yīng)改變，但臨床觸診和常規(guī)超聲較難顯示該變化。考慮對NAC有效的患者病灶硬度有明顯改變，無效的患者病灶變化并不突出，而UE屬于新型功能成像技術(shù)，可客觀反映組織硬度信息，故預(yù)測NAC療效的效能較為確切。

綜上所述，UE在老年乳腺癌診斷及NAC療效預(yù)測中均有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度，值得臨床驗證。