右美托咪定泵注對(duì)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

梅藍(lán)艷，張小燕

（1.南通市第二人民醫(yī)院麻醉科；2.南通市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇南通 226000）

臨床治療腹股溝疝常用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，也是普外科常用手術(shù)之一。較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有安全性能高、創(chuàng)傷較小、感染率低、后期恢復(fù)效果好等優(yōu)勢(shì)。但由于手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，可明顯影響到機(jī)體心血管、呼吸系統(tǒng)，給術(shù)中的麻醉配合提出挑戰(zhàn)[1]。有研究表明，丙泊酚、七氟烷等超短效藥物麻醉效果良好，但在實(shí)際使用中存在一些問題，例如術(shù)后傷口疼痛刺激明顯，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[2]。為了減輕臨床患者的痛苦、提高鎮(zhèn)痛效果以順利保障麻醉及手術(shù)的成功性，臨床上需選擇更為安全有效的藥物[3]。右美托咪定是α2腎上腺受體激動(dòng)劑，在臨床得到較多應(yīng)用，本研究對(duì)腹股溝疝患者采取右美托咪定泵注，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月南通市第二人民醫(yī)院接收的60例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中男、女患者分別為18、12例；年齡30～56歲，平均年齡（43.24±12.25）歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平 均BMI（23.36±2.21）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組中男、女患者分別為17、13例；年齡28～58歲，平均年 齡（43.73±12.37）歲；BMI 20～26 kg/m2，平 均BMI（23.41±2.30）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)南通市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②具備腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)指征；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥所用物過敏；②嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③存在精神類疾?。虎苣δ苷系K。

1.2 麻醉方法 兩組患者均行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前常規(guī)密切觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等各項(xiàng)基礎(chǔ)生命指標(biāo)，禁食8 h，禁飲8 h。常規(guī)給予面罩吸氧，氧流量5 L/min，待生命體征平穩(wěn)后，建立靜脈通道，采用乳酸鈉林格注射液（青州堯王制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057482，規(guī)格：500 mL/瓶）500 mL靜脈滴注，每小時(shí)8～10 mL/kg，監(jiān)測(cè)患者體征。麻醉誘導(dǎo)分別輸入咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.05mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580，規(guī)格：2 mL/支）0.3 μg/kg，丙泊酚（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031358，規(guī)格：10 mL：0.1 g）1.5～2 mg/kg，患者意識(shí)喪失后再采用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg/瓶）0.15 mg/kg靜脈輸液，當(dāng)首個(gè)肌抽搐T1為0時(shí)進(jìn)行氣管插管以及機(jī)械通氣。期間動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）維持 在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧 流量1.5 L/min，防止患者體溫過低，維持在體溫36 ℃以上。完成誘導(dǎo)麻醉后觀察組患者采用鹽酸右美托咪定（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090251，規(guī)格：2 mL∶200 ug）每小時(shí)1 μg/kg，10 min后減半劑量維持靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束前10 min。對(duì)照組患者開放靜脈通道后將等容量[補(bǔ)液量（L）=血鈉 濃 度（mmol/L）×1.6×體 質(zhì) 量（kg）]0.9%氯化鈉注射液靜脈輸入。麻醉維持：分別采用瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。第一個(gè)肌顫搐T1在監(jiān)測(cè)下達(dá)到10%期間輸注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/（kg·h），手術(shù)進(jìn)行中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）指標(biāo)，維持在40～60之間。手術(shù)完成前10 min停止輸注右美托咪定，同時(shí)手術(shù)完成前15 min不再進(jìn)行順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的輸注。進(jìn)入病房和拔管指征應(yīng)嚴(yán)格按照患者生命體征是否平穩(wěn)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者心率（HR）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及收縮壓 （SBP）水平。于手術(shù)麻醉前（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后30 min（T3）采用心電監(jiān)護(hù)儀（邁瑞，型號(hào)：uMEC6）監(jiān)測(cè)兩組患者HR，DBP，MAP，SBP。②比較兩組患者蘇醒狀況。比較兩組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間以及麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間。③比較兩組患者拉姆齊（Ramsay）鎮(zhèn)靜評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（VAS）。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分于術(shù)后6、12、24 h評(píng)估患者鎮(zhèn)靜情況，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分表1～6分，其中2～4分為滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度，1分為煩躁[5]。采用VAS進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為10分，0表示無(wú)疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采取LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、DBP、MAP及SBP水平比較 觀察組 患 者HR、DBP、MAP及SBP在T1、T2時(shí) 低 于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HR、DBP、MAP及SBP水平比較（x）

2.2 兩組患者蘇醒狀況比較 觀察組患者拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒狀況比較（min，x）

2.3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6、8、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分比較（分，x）

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)常用于治療腹股溝疝，通過腹腔鏡從腹部進(jìn)行腹股溝疝的修補(bǔ)，來(lái)達(dá)到治愈疾病的目的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[7]。此術(shù)式主要采取全身麻醉進(jìn)行，但全身麻醉期間患者可能出現(xiàn)心率加快、血壓上升等情況，尤其在進(jìn)行拔管等操作時(shí)表現(xiàn)更為明顯，使麻醉過程及麻醉后存在一定風(fēng)險(xiǎn)。為了保障手術(shù)的順利進(jìn)行，有必要對(duì)麻醉中輔助用藥進(jìn)行研究，從而提高全身麻醉質(zhì)量[8-9]。

續(xù)表

本研究顯示，觀察組患者HR、DBP、MAP及SBP在T1、T2時(shí)低于對(duì)照組，分析原因如下：右美托咪定具有血管收縮作用，其可與突觸后膜α1以及血管平滑肌A2b受體相結(jié)合，進(jìn)而降低HR，在低劑量維持期間，可抑制交感神經(jīng)興奮性，持續(xù)對(duì)BP和HR產(chǎn)生影響，因此，右美托咪定對(duì)心血管的影響有明顯的雙向性[10]。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可使突觸前α2腎上腺素受體興奮，通?？梢杂糜谌砺樽?、機(jī)械通氣、氣管插管時(shí)，協(xié)同全身麻醉手術(shù)，或者治療過程中使病人更加穩(wěn)定，同時(shí)，減輕麻醉藥物所致血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為血壓水平的增幅變小或血壓降低[11]。本研究顯示，觀察組患者拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定并不影響蘇醒時(shí)間，且未延長(zhǎng)患者麻醉室停留時(shí)間，安全性有一定保障。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及VAS評(píng)分比對(duì)照組低，提示右美托咪定泵注對(duì)于術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛具有良好的效果。麻醉術(shù)后蘇醒期產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常主要與切口疼、拔管等內(nèi)外源刺激有關(guān)[12]。為減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，可在術(shù)中使用右美托咪定進(jìn)行麻醉輔助用藥。右美托咪定為a2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2腎上腺素受體的親和力可樂定高8倍，對(duì)α2和α1受體的結(jié)合比例為1 620∶1，為完全的α2受體激動(dòng)劑[13]。a2受體激活后能使血管平滑肌、子宮平滑肌、擴(kuò)瞳孔肌等興奮,使其收縮;也能使小腸平滑肌抑制，使其舒張，可增加氣管導(dǎo)管的耐受。心肌細(xì)胞存在α受體，α受體興奮可引起心肌收縮力加強(qiáng),但作用較弱。目前研究證實(shí)，右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥理作用與α2腎上腺素受體分布和激活有關(guān)[14]。因此，應(yīng)用右美托咪定能夠使術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛達(dá)到一個(gè)良好效果。

綜上所述，右美托咪定泵注用于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可降低術(shù)中血壓及心率等體征，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且不影響術(shù)后蘇醒，同時(shí)可提高鎮(zhèn)靜效果，降低術(shù)后疼痛，值得臨床應(yīng)用。