鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑治療射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者的療效觀察

徐悅和，何增輝

（1.蕉嶺縣人民醫(yī)院內(nèi)一科；2.蕉嶺縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東梅州 514100）

心力衰竭是冠心病等多種心血管疾病發(fā)展至終末期的表現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）是以心臟泵血障礙為表現(xiàn)的心力衰竭[1]，屬于高死亡率和高住院率的疾病。目前心臟輔助裝置植入等器械治療已成為治療心力衰竭的重要手段，但藥物治療仍為心力衰竭長期治療的基石，可延緩心力衰竭患者的病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量[2]。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑多用于治療糖尿病患者，可起到降血糖的作用。目前有研究發(fā)現(xiàn)其還具有心血管保護(hù)作用[3]。故本研究將SGLT-2抑制劑應(yīng)用于HFrEF患者的治療中并觀察其臨床療效，旨在為其治療HFrEF提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月蕉嶺縣人民醫(yī)院收治的108例HFrEF患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各54例。觀察組患者中男性20例，女性34例；年齡49～85歲，平均年齡（67.23±12.39）歲；病程1～4年，平均病程（2.15±0.57）年；心功能分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級28例，Ⅳ14例；有心力衰竭住院史32例；有糖尿病病史26例。對照組患者中男性19例，女性35例；年齡50～85歲，平均年齡（68.18±13.25）歲；病程1～4年，平均病程（2.35±0.63）年；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級29例，Ⅳ15例；有心力衰竭住院史33例；有糖尿病病史27例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蕉嶺縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中有關(guān)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低；心臟彩超提示心力衰竭；有勞動后氣喘、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②LVEF≤40%；③心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重障礙性疾病如呼吸衰竭等；②合并惡性腫瘤者；③由活動性心肌炎引發(fā)的心力衰竭。

1.2 治療方法 兩組患者均給予心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，有心力衰竭危險(xiǎn)但無結(jié)構(gòu)性心臟病者給予控制感染等危險(xiǎn)因素，治療糖尿病、高血壓/血脂的基礎(chǔ)上給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），有結(jié)構(gòu)性心臟病但無心力衰竭癥狀者加用β受體阻滯劑，結(jié)構(gòu)性心臟病并伴有心力衰竭臨床表現(xiàn)者給予利尿劑治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑即達(dá)格列凈片（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，注冊證號J20170040，規(guī)格：10 mg/片），口服治療：第1周劑量為5 mg/次，1次/d；1周后劑量為10 mg/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療8個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的臨床療效指標(biāo)。LVEF：應(yīng)用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172231361，型號：DC-N2S）檢測患者的LVEF；Lee氏心力衰竭計(jì)分：該評分根據(jù)患者的心力衰竭臨床癥狀、體征進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高代表患者心力衰竭程度越重[5]；6 min步行距離（6MWD）：囑患者步行6 min，中途若感到氣喘、呼吸急促可稍作停歇，記錄患者的6MWD[6]。②比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。分別于治療前后采用靜脈采血法抽取患者外周血4 mL，以2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液（血清），應(yīng)用全自動生化測定儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220157，型號：BK200）檢測血清氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、肌酐水平，再根據(jù)簡化MDRD公式[7]計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR），于治療前后收集患者清晨尿液的中段尿10 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿微量白蛋白（MAU）。③比較兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)。以“②”方法取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-33（IL-33）水平。④比較兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括癥狀性低血壓、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療8個(gè)月后，兩組患者LVEF、6MWD顯著高于治療前，Lee氏心力衰竭計(jì)分顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后觀察組患者LVEF、6MWD顯著高于對照組，Lee氏心力衰竭計(jì)分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（x）

2.2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療8個(gè)月后，兩組患者NT-proBNP、MAU水平顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療8個(gè)月后，兩組患者eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x）

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 治療8個(gè)月后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-33水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（x）

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療8個(gè)月內(nèi)，兩組患者藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

SGLT-2抑制劑以其通過促進(jìn)葡萄糖隨尿液排出體外從而起到降血糖的作用而被大眾熟知，但近年有研究證實(shí)該藥物對心血管也可起到一定的保護(hù)作用[8]。HFrEF患者心臟收縮功能下降故LVEF降低，心臟功能下降、心輸出量降低，而心輸出量降低可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音等系列臨床表現(xiàn)，提示患者心力衰竭病情進(jìn)展，故Lee氏心力衰竭計(jì)分增加。同時(shí)，心輸出量導(dǎo)致的血液循環(huán)受阻會導(dǎo)致患者運(yùn)動耐量下降，故其6MWD降低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后LVEF、6MWD均明顯升高，Lee氏心力衰竭計(jì)分明顯下降，且觀察組變化幅度明顯更大，這表明SGLT-2抑制劑可以提高患者的心輸出量和運(yùn)動耐量、延緩心力衰竭患者的病情進(jìn)展，與趙躍華等[9]研究結(jié)果一致。推測其原因：SGLT-2抑制劑可通過改善心肌能量利用途徑從而提高代謝效率、減少氧氣消耗來改善心肌缺氧狀態(tài)從而促進(jìn)心肌收縮，改善心功能使心輸出量和運(yùn)動耐量升高；還可通過促進(jìn)鈉離子經(jīng)尿液排出起到降低心臟負(fù)荷的作用。且還有研究表明，SGLT-2抑制劑對心臟重構(gòu)和氧化應(yīng)激損傷也有一定的保護(hù)作用，而氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的過氧化物釋放過多可損傷心肌細(xì)胞，加重患者病情[10]。

炎癥介質(zhì)的釋放還可促進(jìn)心肌纖維化，使心臟超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不利于患者的預(yù)后，故HFrEF患者體內(nèi)炎癥因子常呈高表達(dá)狀態(tài)。TNF-α為常見的炎癥指標(biāo)，可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，而白細(xì)胞介素則可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)后的免疫應(yīng)答。有研究發(fā)現(xiàn)，HFrEF患者的TNF-α、IL-6、IL-33水平升高[11]，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，與之前相似。這表明SGLT-2抑制劑可有效緩解HFrEF患者體內(nèi)炎癥水平。分析其原因：SGLT-2抑制劑可能通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解由于動脈粥樣硬化、心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)造成的內(nèi)皮細(xì)胞損傷從而減少應(yīng)激炎癥反應(yīng)。

HFrEF患者的心臟壓力較高，可增加B型利鈉肽的分泌促使其裂解成為NT-proBNP、使其血清NTproBNP水平升高。另外，還可增加腎小球?yàn)V過膜的通透性而使白蛋白溢出至尿液，導(dǎo)致尿液中MAU水平上升。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后NT-proBNP、MAU水平均低于治療前，而eGFR較治療前變化不大，這表明SGLT-2抑制劑對HFrEF患者患者心腎功能的改善效果更好，對腎臟安全性較好。其原因?yàn)镾GLT-2抑制劑可通過改善患者血流動力學(xué)來改善血液循環(huán)、減輕心腎損傷從而使NT-proBNP、MAU降低。

綜上所述，SGLT-2抑制劑應(yīng)用于HFrEF患者的治療中，可以提高其LVEF、6MWD，降低NTproBNP、MAU，且對eGFR的影響較小，有良好的腎臟安全性，有利于心力衰竭患者的預(yù)后。