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    鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠在預(yù)防結(jié)腸鏡內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)后出血的臨床應(yīng)用

    2022-11-04 08:54:16張健成
    大醫(yī)生 2022年21期
    關(guān)鍵詞:差異手術(shù)

    張健成

    (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東佛山 528318)

    結(jié)、直腸息肉為臨床常見疾病,主要是由大腸黏膜局限性隆起引發(fā),其癌變率與息肉的大小有關(guān)[1],因此,阻止其癌變的主要手段是及早診斷和切除。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用普及,結(jié)、直腸息肉的早期診斷率有了顯著提高,內(nèi)鏡下切除成為治療結(jié)、直腸息肉的主要方式。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)在臨床中應(yīng)用廣泛,但在術(shù)中、術(shù)后也存在出血情況,且發(fā)生率較高[2]。為減少手術(shù)出血的風險,術(shù)中經(jīng)常采用金屬鈦夾和醫(yī)用組織膠來達到止血目的,但是單獨使用任何一種都存在止血效果欠佳的情況?;诖?,本研究探討鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠預(yù)防結(jié)腸鏡EMR術(shù)后出血的效果,為圍術(shù)期止血方式的選擇提供理論依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年5月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院行結(jié)腸鏡EMR手術(shù)的80例結(jié)腸息肉患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組患者中男性34例,女性6例;年齡20~60歲,平均年齡(45.57±6.53)歲;息肉類型:瘤性息肉28例,增生性息肉6例,炎性息肉6例;息肉位置:橫結(jié)腸10例,降結(jié)腸11例,乙狀結(jié)腸19例;息肉直徑1~2 cm,平均息肉直徑(1.43±0.32)cm。對照組患者中男性30例,女性10例;年齡18~59歲,平均年齡(44.96±6.73)歲;息肉類型:瘤性息肉22例,增生性息肉10例,炎性息肉8例;息肉位置:橫結(jié)腸6例,降結(jié)腸11例,乙狀結(jié)腸23例;息肉直徑1~2 cm,平均息肉直徑(1.49±0.21)cm。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準:①符合《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南(2019版)》[3]中EMR手術(shù)適應(yīng)證;②經(jīng)影像、病理學(xué)診斷為需進行手術(shù)切除的結(jié)、直腸息肉;③年齡20~55歲;④息肉直徑≤2 cm。排除標準:①息肉惡性病變者;②合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎(chǔ)疾病者;③對手術(shù)使用藥物、醫(yī)用器材過敏者;④需要使用抗血小板藥物或非甾體抗炎藥物者;⑤合并嚴重原發(fā)性疾病者;⑥息肉數(shù)量≥5個;⑦伴有嚴重精神疾病者;⑧妊娠期婦女;⑨術(shù)前1周服用抗凝血藥物者。

    1.2 手術(shù)方法 兩組患者均給予EMR術(shù)治療,術(shù)前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、凝血功能、心電圖、X線胸片及測量血壓、心率等。患者術(shù)前1 d給予流食,術(shù)前8 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(江西恒康藥業(yè)有限公司,國藥準字H20020031,規(guī)格有A包、B包、C包三種。A包:氯化鉀0.74 g,碳酸氫鈉1.68 g;B包:氯化鈉1.46 g,硫酸鈉5.68 g;C包:聚乙二醇4000 60 g)。將A包、B包及C包溶解于1 000 mL溫水中,250 mL/次,每隔10~15 min服用一次,直至排出水樣清便進行腸道準備,術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h。對照組:入室后患者取左側(cè)胸膝臥位,采用結(jié)腸鏡(日本奧林巴斯,型號:CV-170)再次確定息肉位置和大小,注射0.5%~1.0%亞甲藍(濟川藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H32025285,規(guī)格:10 mL∶0.1 g)至息肉基底使病變部位隆起,將息肉與固有肌層充分分離后,使用套圈器套緊息肉根部,使用電凝切除病變部位,后給予金屬鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后觀察創(chuàng)面無出血且鈦夾不脫落后退鏡。觀察組:在對照組鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面的基礎(chǔ)上,經(jīng)內(nèi)鏡(奧利巴斯,型號:CV-290)將噴灑管送至離出血點0.5~1.0 cm處,然后噴灑醫(yī)用組織膠凝固出血部位,其余手術(shù)操作同對照組。兩組患者術(shù)后均禁食24 h,住院觀察1周,給予流質(zhì)飲食。觀察兩組患者大便顏色及腹部體征等情況,術(shù)后第2、5天行血常規(guī)檢查,術(shù)后每天早、中、晚檢測患者血壓、心率。若出現(xiàn)血便、劇烈腹痛等癥狀時及時就醫(yī),視情況給予患者對癥治療、再次行腸鏡檢查或是手術(shù)治療,1個月后行腸鏡復(fù)查。

    1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。顯效:術(shù)后1周內(nèi)無發(fā)生出血;有效:術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生出血,經(jīng)短期內(nèi)科保守治療后出血停止;無效:術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生出血,需內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療才能控制出血[4]??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者圍術(shù)期指標。比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、排便困難評分及疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分。排便困難評分標準[5]:共分為5級,排便無障礙記為0分,排便需稍微用力記為1分;排便需非常用力才能勉強排出,或糞便團塊、硬結(jié)記為2分;排便不盡、有阻塞感,或是梗阻記為3分;排便需借助其他方式記為4分。VAS評分標準[6]:采用10 cm游標尺作為評估工具,0分無疼痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。③比較兩組患者疼痛因子水平。分別于術(shù)前及術(shù)后12 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min,取上清液,采用全自動生化分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司,型號:BK-1200)檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)水平。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血、腹痛、急性出血、結(jié)腸穿孔。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(x)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

    2.2 兩組患者圍術(shù)期指標比較 兩組患者手術(shù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便困難評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者出血量顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較(x)

    2.3 兩組患者手術(shù)前后疼痛因子水平比較 兩組患者術(shù)后Cor、E、NE、DA水平顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛因子水平比較(x)

    2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

    3 討論

    EMR是一種操作簡單、息肉摘除成功率高、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù),在早期消化道癌、黏膜下病變等疾病中應(yīng)用廣泛。雖然EMR已在最大程度減少了對身體的傷害,但是仍然存在術(shù)后出血及穿孔等狀況。目前對于EMR術(shù)后止血措施,臨床中主要有電凝止血、金屬鈦夾止血及醫(yī)用組織膠止血等,單純使用一種止血措施,部分患者存在止血效果欠佳的情況。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組患者療效優(yōu)于對照組,出血量、VAS評分明顯低于對照組,提示鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠用于創(chuàng)面止血效果更好。鈦夾作為物理機械止血方法,因操作簡單而被廣泛應(yīng)用,但是由于部分創(chuàng)面在腸腔位置特殊,對于鈦夾的放置技術(shù)要求較高,容易導(dǎo)致鈦夾放置無效,反復(fù)操作又會造成二次創(chuàng)傷,延長手術(shù)時間,增加術(shù)中、術(shù)后風險因素。同時,鈦夾使用過多會增加術(shù)后出血治療難度,影響創(chuàng)面血液循環(huán),增加創(chuàng)面愈合時間,鈦夾脫落會增加術(shù)后出血的風險[7]。作為一種高分子化合物,醫(yī)用膠可通過血液、組織液中陰離子作用快速成膜,阻止血小板和紅細胞從斷裂的血管網(wǎng)中流失,達到止血效果,并隔離消化液與創(chuàng)面,阻斷血痂自溶[8]。在創(chuàng)面暴露不全、操作難度大或鈦夾無法完全關(guān)閉創(chuàng)面時,聯(lián)合使用醫(yī)用組織膠對鈦夾起固定和黏附作用,能夠防止再出血的發(fā)生,與朗海波等[9]研究結(jié)果相似。這說明鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠創(chuàng)面止血效率更高,可能是因為醫(yī)用組織膠形成的網(wǎng)狀膠膜可以隔離消化液與創(chuàng)面接觸,同時可以防止鈦夾脫落,避免造成二次出血的發(fā)生。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后疼痛因子水平高于同組術(shù)前,但組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明觀察組方法并未明顯增加患者創(chuàng)傷。同時,對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,與郝俊生[10]研究結(jié)果相似??赡苁菃为毷褂免亰A進行創(chuàng)面止血,鈦夾放置稀疏,夾閉創(chuàng)面不全或是出現(xiàn)倒伏等情況,增加了遲發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生的風險。而鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠關(guān)閉創(chuàng)面,在鈦夾夾閉創(chuàng)面后,使用醫(yī)用組織膠能進一步保護創(chuàng)面,減少血痂與消化液接觸,讓創(chuàng)面血液凝固更加穩(wěn)定,同時又黏附固定住鈦夾、減少鈦夾倒伏,夾閉創(chuàng)面不全引發(fā)的并發(fā)癥。

    綜上所述,鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠在預(yù)防結(jié)腸鏡EMR術(shù)后出血臨床效果更好,并發(fā)癥發(fā)生率低,為結(jié)、直腸息肉EMR預(yù)防術(shù)后出血提供了一種有效的方法,在臨床中可根據(jù)患者自身情況進行使用。

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