麻黃附子細(xì)辛湯加減方輔治急性失代償性心力衰竭臨床觀察

何 佩

（河南省淇縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 淇縣 456750）

心力衰竭（HF）是臨床中發(fā)病率較高的疾病，其為各種心血管疾病的終末期。由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病造成心室充盈和（或）射血功能受損，心功能不能滿足機體正常生理需求，出現(xiàn)的一系列臨床綜合征，稱之為心衰。急性失代償性心力衰竭（ADHF）也被稱為慢性心力衰竭急性失代償，為心力衰竭的主要類型［1］。心衰患者多存在心率變異性降低及晝夜節(jié)律的消失，易誘發(fā)各種心律失常，增加患者死亡率。西藥治療以改善患者血流動力學(xué)和緩解癥狀為主，但對再住院率和死亡率無明顯改善，同時藥物不良反應(yīng)也大大增加。中藥治療心力衰竭具有一定的優(yōu)勢，能從根源上減少“瘀、痰、水”病理產(chǎn)物的生成，改善癥狀，提高預(yù)后和治療效果。相關(guān)研究顯示［2］，麻黃附子細(xì)辛湯加減方有助陽解表、利水化氣、祛濕健脾之功，可幫助心率恢復(fù)穩(wěn)定，對改善心功能有顯著作用。本研究用西藥聯(lián)合加麻黃附子細(xì)辛湯加減方治療急性失代償性心力衰竭效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共82例，均為2019年1月至2021年6月我院治療患者，隨機分為對照組和觀察組每組41例。觀察組男22例，女19例；年齡51～80歲，平均（68.55±2.34）歲；病程10～15年，平均（7.32±1.54）年；心臟功能分級為III級27例，IV級13例。對照組男23例，女17例；年齡50～79歲，平均（67.54±2.12）歲；病程11～16年，平均（6.45±1.23）年，心臟功能分級為III級28例，IV級12例。兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較無差異（P＞0.05），有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《心臟病學(xué)》ADHF診斷［3］，入院存在呼吸困難，頸靜脈充盈，雙下肢浮腫，活動后呼吸困難，存在腹腔胸腔積液，非ADHF搶救期。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中陽虛水泛型辨證標(biāo)準(zhǔn)［4］，主癥為心悸，氣短喘促，動則加重，形寒肢冷，端坐不能，尿少肢腫；次癥為口唇青紫，面色灰暗，伴有胸水或腹水，舌淡苔白，脈沉弱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～85歲，診斷符合ADHF標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型符合陽虛水泛型標(biāo)準(zhǔn)，為急性心衰搶救治療結(jié)束后，NYHA心功能分級在III-IV級，LVEF水平低于40%，合并緩慢性心律失常，簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未得到控制的心律失常，未得到控制的肺水腫、肝水腫，入組30天發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死，患有嚴(yán)重感染或活動性風(fēng)濕熱心內(nèi)膜炎，細(xì)菌性內(nèi)膜炎，存在嚴(yán)重肝腎功能不全，收縮壓低于80mmHg，存在心源性休克或伴有低灌注，合并有免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤或其他嚴(yán)重的疾病。

2 治療方法

兩組均進行常規(guī)治療，給予呋塞米（臺山市新寧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020324）20mg，1日1次；硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020289），5μg/min靜脈泵入；纈沙坦（桂林華信制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080820）40～80mg，1日1次；螺內(nèi)酯片（上海金不換蘭考制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021619）。治療60天。

觀察組加用麻黃附子細(xì)辛湯加減方。黃芪15g，人參15g，丹參15g，桂枝12g，五味子12g，炮附片10g，麻黃10g，白術(shù)10g，細(xì)辛3g。水煎取200mL早晚溫服，治療60天。伴有糖尿病或冠心病者分別給予降糖或抗血小板聚集、抗動脈硬化治療。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，按照證候心悸氣短、動則氣喘、身寒肢冷、面色晦暗、舌淡苔白，從無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，中醫(yī)證候積分越高說明臨床癥狀越嚴(yán)重。

心率指標(biāo)［6］利用24h動態(tài)心電圖測定平靜心率、24h最慢心率、24h平均心率。

晝夜節(jié)律用美國Mortara公司動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)軟件心率變異性輔助計算出時域指標(biāo)，竇性間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）評估心率變異總體，正常值（141±39）ms，中度降低少于100ms，明顯降低少于50ms；竇性間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）評估心率變異性長時程，正常值（127±35）ms；相鄰竇性間期差的均方根（RMSSD）評估心率變異性短時程，正常值（27±12）ms，按照早8時～晚10時劃分晝夜兩個時段。

用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［7］，顯效：心電圖結(jié)果ST段回升＞0.1mV，T波有明顯改善，中醫(yī)證候積分減少超過70%，心功能改善2級以上，臨床癥狀心悸、端坐不能、口唇發(fā)紫、面色晦暗消失，24h平均心率提升10次/min。有效：癥狀口唇發(fā)紫、面色晦暗改善，心電圖檢查ST段回升＞0.05mV，T波有一定程度改善，中醫(yī)證候積分在30%～70%，心功能改善1級以上，24h平均心率提升5次/min。無效：癥狀無改變甚至更加嚴(yán)重，中醫(yī)證候積分減少低于30%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后心率指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后心率指標(biāo)比較 （次/min，±s）

表1 兩組治療前后心率指標(biāo)比較 （次/min，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

分組 例 24h平均心率 平靜心率 24h最慢心率治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 50.96±4.75 63.22±4.36* 50.16±3.51 59.86±3.25* 40.82±4.08 49.81±4.56*對照組 41 52.38±4.51 59.12±4.25*△ 50.33±3.68 55.42±3.11*△ 41.13±4.27 45.23±4.45*△t 1.389 4.312 0.214 6.320 0.336 4.603 P 0.169 0.000 0.831 0.000 0.738 0.000

兩組治療前后晝夜節(jié)律指標(biāo)見表2。

表2 兩組治療前后晝夜節(jié)律指標(biāo)比較 （ms，±s）

表2 兩組治療前后晝夜節(jié)律指標(biāo)比較 （ms，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

分組 例 SDNN SDANN RMSSD白晝 夜間 白晝 夜間 白晝 夜間觀察組 41 治療前 99.7±12.0 95.5±25.1 73.1±22.6 74.5±28.6 13.7±11.2 24.7±12.4治療后 119.1±13.4* 123.7±26.2* 102.5±19.7* 118.7±24.2* 25.5± 4.3* 34.5±14.2*t 6.906 4.977 6.279 7.554 6.298 3.329 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001對照組 41 治療前 94.6±11.2 96.8±19.9 74.0±10.5 79.0±26.6 14.1±10.3 26.0±3.4治療后 112.0±11.4* 118.0±22.6*△ 81.7±10.3* 98.5±24.1* 22.2± 5.0* 28.6±2.6*t 6.972 4.508 3.352 3.478 4.529 3.889 P 0.002 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

兩組療效比較見表3。

表3 兩組療效比較 例（%）

6 討 論

心力衰竭屬中醫(yī)“水腫”“心悸”范疇。心腎陽虛，瘀血水濕停，陽氣虛弱為病機。心之陽氣不足則無法推動氣的運行，血液運行無力，不能濡養(yǎng)心脈，則心脈搏動減弱，陽氣不足則溫煦功能減弱，心之搏動減弱。氣虛不能行血，則瘀血內(nèi)生，氣虛及陽，陽氣虛不能化氣行血，瘀血愈甚，迫津外泄，導(dǎo)致水濕泛濫。心力衰竭病位在心，與肺脾腎有密切關(guān)系，久病肺虛，易感受外邪，而外邪為心衰加重的重要因素，肺失治節(jié)，水津外泄，且外邪犯肺，可逆?zhèn)餍陌?，?dǎo)致心氣進一步虧虛；脾失健運，痰飲內(nèi)生，脾虛則氣血生化乏源，加重心氣虧虛；腎氣虧虛，不能上資于心，心體失榮，君火失用，進一步加重氣虛、瘀血、水飲。

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》，具有解表助陽、散寒溫經(jīng)的功效［8］主治少陰病，反發(fā)熱，脈沉。麻黃附子細(xì)辛湯加減方中麻黃辛溫散寒，宣通經(jīng)絡(luò)，附子回陽救逆、補火助陽，細(xì)辛通達表里、助麻黃發(fā)散在表之風(fēng)寒、亦能助附子溫陽，白術(shù)補脾燥濕、利水，桂枝溫經(jīng)、通陽化氣，黃芪補氣升陽、利水消腫，人參、五味子益氣斂陰，丹參活血化瘀。諸藥合用，共奏助陽解表，溫陽散寒，溫補肺腎，利水通陽之效。

常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配以麻黃附子細(xì)辛湯加減方治療急性失代償性心力衰竭可有效緩解癥狀，改善24小時心率和晝夜節(jié)律指標(biāo)，提高臨床療效。