血清Clusterin對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

孫彥博，滕思勇，羅振立，李冰，薛曉建

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最嚴(yán)重的醫(yī)療急癥之一，其診斷時(shí)間及治療方式的選擇對(duì)患者預(yù)后有決定性影響[1]。急性STEMI患者的治療在過(guò)去幾十年中有了很大的改善，許多因素都與死亡率的降低有關(guān)，包括急性事件的早期診斷和治療，并發(fā)癥（如復(fù)發(fā)性缺血和心力衰竭）的改善管理，以及阿司匹林、β受體阻滯劑、ACE抑制劑等藥物治療的普遍可用性[2,3]。目前直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急性STEMI患者的首選治療方法，但由于地理位置和結(jié)構(gòu)的不同，提供方便和緊急的介入治療往往仍然很困難[4]。通常情況下早期識(shí)別STEMI，尤其是在院前環(huán)境中，縮短發(fā)病時(shí)間對(duì)于獲得最佳臨床效果至關(guān)重要[5]。目前約15%的急性STEMI患者在PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件（MACE）[6]，因此找到患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于降低MACE發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。簇集蛋白（Clusterin）是一種高度保守的蛋白質(zhì)，在多種應(yīng)激條件下，許多細(xì)胞類(lèi)型都會(huì)增加其表達(dá)水平[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死患者血清中，可發(fā)現(xiàn)Clusterin水平顯著升高，其原因是由于蛋白質(zhì)降解系統(tǒng)活性缺陷所致[8]。但關(guān)于Clusterin在急性STEMI患者PCI術(shù)后的預(yù)測(cè)作用還未見(jiàn)報(bào)道，為了解Clusterin的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究對(duì)急性STEMI行PCI術(shù)后患者的血清Clusterin水平進(jìn)行了分析，為降低臨床急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組選擇2017年2月至2021年2月于運(yùn)城市第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性STEMI患者147例為病例組研究對(duì)象，其中男性83例，女性64例，年齡45～79（65.72±9.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并進(jìn)行PCI手術(shù)；②所選患者有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有急性心肌梗死或急性心力衰竭等疾??；②患者伴有嚴(yán)重腦肝腎等重要器官功能障礙；③惡性腫瘤患者；④急性感染或免疫系統(tǒng)疾病。另選擇同年健康體檢人群155例作為對(duì)照組，其中男性91例，女性64例，年齡43～79（65.43±9.28）歲。本研究已取得患者及家屬知情同意，且通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑及儀器血清Clusterin ELISA試劑盒（批號(hào)：513648）購(gòu)自上海優(yōu)寧維生物有限公司；全自動(dòng)酶標(biāo)儀（Thermo K3型，美國(guó)伯樂(lè)公司）；二維超聲心動(dòng)圖儀（日立EUB-10B型，日本日立公司）。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者入院當(dāng)天采用二維超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)患者二維超聲心動(dòng)圖，并根據(jù)雙平面Simpson法[10]計(jì)算患者舒張末期容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期容積指數(shù)（ESVI）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.3 血清Clusterin檢測(cè)住院當(dāng)天清晨取研究對(duì)象空腹外周靜脈血2 ml，4℃，2500 r/min離心15 min，取上清液于新的離心管中，置于-80℃保存，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清中Clusterin的水平，根據(jù)ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)，對(duì)血清樣本進(jìn)行處理后，采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)處檢測(cè)樣本吸光度，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線來(lái)計(jì)算樣品中Clusterin的濃度。

1.2.4 患者M(jìn)ACE發(fā)生情況根據(jù)住院期間急性STEMI患者行PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE將患者分為MACE組（22例）和未發(fā)生MACE組（125例）。MACE包括新發(fā)心肌梗死、卒中和死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估各指標(biāo)的診斷價(jià)值，預(yù)后相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比比較兩組年齡、性別、吸煙、飲酒史、糖尿病、高血壓和家族腫瘤史發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較與對(duì)照組比較，病例組EDVI、ESVI顯著升高，LVEF顯著降低（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

2.3 兩組血清Clusterin水平比較與對(duì)照組比較，病例組血清Clusterin水平顯著升高（P＜0.05），表3。

表3 兩組患者的血清Clusterin水平比較

2.4 PCI術(shù)后有無(wú)MACE患者超聲心動(dòng)圖及血清Clusterin水平比較與PCI術(shù)后未發(fā)生MACE患者比較，術(shù)后發(fā)生MACE患者血清Clusterin水平、EDVI和ESVI顯著升高，LVEF顯著降低（P＜0.05），表4。

表4 PCI術(shù)后有無(wú)MACE患者超聲心動(dòng)圖及血清Clusterin水平比較

2.5 血清Clusterin預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE的臨床價(jià)值ROC曲線結(jié)果顯示，Clusterin的ROC曲線下面積為0.82，Clusterin預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的靈敏度為87.3%，特異度為85.6%，截?cái)嘀禐?24.95 μg/L，圖1。

圖1 Clusterin預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE的ROC曲線

2.6 急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析以急性STEMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE為因變量（否=0，是=1），以單因素分析有意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Clusterin＞124.95 μg/L、EDVI＞66.29 ml/m2、ESVI＞33.91 ml/m2、LVEF＜46.73%是急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），表5。

表5 急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究中共納入了302例研究對(duì)象，其中急性行PCI術(shù)后患者147例，健康體檢人群155例，在147例急性STEMI行PCI術(shù)后患者中，有22例出現(xiàn)MACE，發(fā)生率為14.97%，其發(fā)生率與已有研究報(bào)道基本一致[11]。在目前已有的研究資料中顯示，引起急性STEMI的因素有很多，其中包括年齡、血壓、機(jī)體免疫功能、超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)異常和生活環(huán)境等均與急性STEMI的發(fā)生密切相關(guān)危險(xiǎn)因素[12]。在本研究中，為了準(zhǔn)確分析血清Clusterin水平對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的影響，我們選擇樣本時(shí)對(duì)兩組年齡、吸煙、飲酒、是否有糖尿病、高血壓、家族腫瘤史進(jìn)行了匹配，排除了其他因素對(duì)本次研究的影響，結(jié)果顯示病例組血清Clusterin水平較對(duì)照組顯著升高，提示急性STEMI的發(fā)生可能會(huì)引起患者血清Clusterin水平升高，血清Clusterin水平可能與急性STEMI的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。

簇集蛋白（Clusterin，CLU）是一種在大多數(shù)哺乳動(dòng)物組織中組成性表達(dá)的蛋白質(zhì)，是一種高度保守的跨物種蛋白質(zhì)[13]。目前CLU在某些應(yīng)激條件下被檢測(cè)到，并在不同的細(xì)胞區(qū)（線粒體、細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核）中被發(fā)現(xiàn)[14]。CLU在許多發(fā)生組織損傷或重塑的組織中誘導(dǎo)，一些研究表明，心肌梗死發(fā)生后，患者心臟和血清中CLU水平升高，并與左心室重構(gòu)（LVR）相關(guān)[15]。本研究中，我們對(duì)比了急性STEMI行PCI術(shù)后患者和健康人群的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組EDVI、ESVI顯著低于病例組，LVEF顯著高于病例組，EDVI、ESVI、LVEF是機(jī)體心臟射血功能的重要參數(shù)指標(biāo)，其數(shù)值可有效反映心室功能狀態(tài)[16]。病例組EDVI、ESVI、LVEF的異常，提示患者的心室重構(gòu)可能出現(xiàn)了不良反應(yīng)，這一結(jié)論與上述研究相一致，可能是CLU的異常表達(dá)引起的心室重構(gòu)障礙。

MACE是急性STEMI患者PCI術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[17]。本研究中，147例急性STEMI患者在進(jìn)行PCI手術(shù)后，22例出現(xiàn)了MACE，為了探討MACE的發(fā)生與血清CLU的關(guān)系，根據(jù)MACE發(fā)生的情況將急性STEMI患者分為了發(fā)生MACE組和未發(fā)生MACE組，結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生MACE患者血清Clusterin水平、EDVI和ESVI顯著高于未發(fā)生MACE組患者，而LVEF顯著低于未發(fā)生MACE組患者，提示血清Clusterin水平與急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生具有一定關(guān)系。因此我們進(jìn)行了ROC曲線和Logistic回歸分析，ROC曲線結(jié)果顯示，Clusterin的ROC曲線下面積為0.82，診斷急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的靈敏度為87.3%，特異度為85.6%，截?cái)嘀禐?24.95 μg/L；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：Clusterin＞124.95 μg/L、EDVI＞66.29 ml/m2、ESVI＞33.91 ml/m2、LVEF＜46.73%是急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果提示血清Clusterin水平對(duì)于急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生與否具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)血清Clusterin水平是急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于血清Clusterin表達(dá)水平較高的患者應(yīng)予以足夠的重視，進(jìn)行針對(duì)性的治療，防止MACE的發(fā)生。

綜上所述，血清Clusterin的異常表達(dá)與急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生密切相關(guān)，血清Clusterin水平對(duì)于MACE的發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此血清Clusterin有望成為預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的有效生物標(biāo)志物。