運用質(zhì)量循環(huán)提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師調(diào)控糖尿病能力

吳露露 張錦明 溫建炫 王丘平 宋 薇 趙 玲 范冠杰

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510120

隨著人們生活方式的改變，糖尿病的患病率急劇增加，已成為一種流行性的慢性非傳染性疾病。2010 年一項全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群比例甚至高達50.1%。糖尿病控制和并發(fā)癥研究（diabetes control and complications trial，DCCT）及英國前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）大規(guī)模試驗顯示，積極控制血糖能顯著改善糖尿病患者的長期預(yù)后。糖化血紅蛋白A1c（Hemoglobin A1c，HbA1c）平均每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險下降21%。目前，中國糖尿病患者HbA1c 達標(biāo)率遠遠不足，2012 年我國2 型糖尿病患者HbA1c 達標(biāo)率（HbA1c＜7%）為30.15%，而美國2007～2010年HbA1c 達標(biāo)率為52.5%。在已經(jīng)擁有標(biāo)準(zhǔn)化診療措施的今天，如何充分利用這些方法來改善我國糖尿病的防治效果，是目前糖尿病管理面臨的重大難題。目前針對糖尿病管理的質(zhì)量改善研究多集中于對患者的干預(yù)，針對醫(yī)生的質(zhì)量改善并未受到足夠的重視。

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師是未來糖尿病防治的生力軍，其正確的理念、規(guī)范的診治，將有助于改善糖尿病患者的血糖達標(biāo)率、延緩并發(fā)癥的發(fā)生及進展。但由于降糖藥物種類繁多，臨床情況復(fù)雜多變，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間通常僅有1～2 個月，往往難以在短期內(nèi)迅速掌握糖尿病的相關(guān)知識，并熟練應(yīng)用于臨床中。廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科以此作為切入點，運用PDCA 循環(huán)，對規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進行培訓(xùn)，以助其快速、熟練掌握相關(guān)要點，并正確運用至臨床實踐中。

1 P（plan）階段分析現(xiàn)狀、存在問題

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科根據(jù)2017 年《中國糖尿病防治指南》及2019 年美國糖尿病學(xué)會的糖尿病指南，設(shè)計了關(guān)于臨床實際應(yīng)用降糖藥物的調(diào)查問卷，對2019 年11 月至2020 年2 月的26 名內(nèi)分泌科輪科醫(yī)生進行回訪，其中包括臨床個案10 題，結(jié)果顯示單項正確率波動于11.5%～88.5%，其中正確率超過60%者僅4 題。分析發(fā)現(xiàn)，對于僅需應(yīng)用基礎(chǔ)常識性題目，回答正確率較高；對于新出現(xiàn)的降糖藥物及特殊情況下用藥，則錯誤較多?？傮w而言，合格率低，表現(xiàn)差強人意。進一步剖析廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師調(diào)控糖尿病能力欠佳的原因，調(diào)查者中84.6%表示降糖藥物種類繁多，特點不一，容易混淆；69.2%認為胰島素品種眾多，接觸少，難以區(qū)分；61.5%表示臨床實踐機會少，難以獲得深刻體會；42.3%認為糖尿病的發(fā)病機制復(fù)雜，不易理解；26.9%感覺指南枯燥，未能堅持閱讀。

2 D（do）階段制定對策、實施對策

針對以上情況，結(jié)合以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）制定相應(yīng)的解決措施。LBL 教學(xué)法為基于講授的教學(xué)方法，是一種傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師為主導(dǎo)，通過授課的方法直接將知識傳授給學(xué)員。該教學(xué)法的優(yōu)點是在教師的引導(dǎo)下，有助于同學(xué)們迅速掌握基礎(chǔ)知識，缺點是由于以教師為主導(dǎo)，同學(xué)們參與程度低，存在“填鴨式”被動灌輸?shù)谋锥?。?dāng)同學(xué)們遇到臨床問題需要解決時，往往較難抓住要點。而PBL 教學(xué)法可以填補這一缺點。其是基于問題的學(xué)習(xí)法，從實際問題入手，以學(xué)生主觀學(xué)習(xí)為主，學(xué)員從案例出發(fā)，主動探索，發(fā)現(xiàn)問題，通過文獻學(xué)習(xí)和小組討論的形式解決問題，教師僅起引導(dǎo)作用。該教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，倡導(dǎo)同學(xué)們主動學(xué)習(xí)和積極思考，在教師的適當(dāng)引導(dǎo)下，將所學(xué)知識串聯(lián)起來，以期切實提高實際應(yīng)用能力。因此，發(fā)揮兩種教學(xué)方法的各自優(yōu)勢，擬定以LBL 教學(xué)方法為主的授課安排如發(fā)病機制學(xué)習(xí)、實物講解、指南解讀、流程圖梳理以促進理論知識的掌握，制定以PBL 教學(xué)方法為主的實踐小課，如個案分析、小組討論等以增強理論聯(lián)系實踐、解決臨床實際問題的能力。在調(diào)查問卷中，將以上方法羅列，供學(xué)員們選擇，以詳細了解其意向，制定更為貼切的教學(xué)方案。

回顧分析以上問卷，調(diào)查者中53.8%期望增加基礎(chǔ)理論講課，即安排經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師開設(shè)相應(yīng)課程，講解糖尿病的具體發(fā)病機制、分型及每類降糖藥物的適應(yīng)證、禁忌證、降糖力度、使用方法及各自的優(yōu)缺點，以增強學(xué)員對糖尿病知識的系統(tǒng)了解。調(diào)查者中84.6%希望進行實物講解，即安排帶教經(jīng)驗豐富的醫(yī)師及主管護師具體講解藥物品種、胰島素種類及具體操作方法，加深其感官認識。調(diào)查者中73.1%渴望指南解讀，予以增設(shè)相應(yīng)課程，解讀國內(nèi)外的最新指南，助其了解最新前沿。84.6%希望開展實踐及討論，即以小組討論形式，在帶教教師的主導(dǎo)下，圍繞具體病例，展開討論。通常先由成員擬定初步的治療方案，再由教師進行評析，一對一指導(dǎo)。42.3%期待由繁入簡，有相應(yīng)的流程圖，增強記憶。本研究通過應(yīng)用相關(guān)指南的流程圖，并將其打印，放在顯眼的位置，時時提醒學(xué)員們的注意，加深其印象?？偟膩碚f，通過深入分析需求，制定適應(yīng)性措施，期望通過多個途徑，綜合提高臨床教學(xué)效果。

3 C（check）階段評價教學(xué)過程、分析預(yù)期效果

該階段主要是檢查計劃執(zhí)行的效果。在輪科結(jié)束的時候，由30 名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師填寫以上相同的臨床問卷，對比實施效果，結(jié)果顯示，及格率由19.2%升至95.3%，平均分數(shù)由46.3 分升至91.2分，最低單項正確率由11.5%升至72.6%。

4 A（action）改進總結(jié)成果經(jīng)驗，實時反饋改進

此階段主要是歸納、總結(jié)，對以上各個階段進行回顧、分析，提煉出要點及精華，并將不足的地方進一步修正及優(yōu)化，從而形成新的工作流程，以鞏固成效。以上結(jié)果初步顯示通過系統(tǒng)培訓(xùn)，有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師調(diào)控糖尿病的能力。為進一步提高效果，可制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，加強實施力度，減少其他因素干擾。對于入科后的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，首先安排基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，讓其對糖尿病的發(fā)病機制、診斷、分型、治療等有總體的認識；然后進行實物講解，加深印象；再以小組形式組織病例討論，助其建立相應(yīng)臨床思維，明確用藥的要點及指正存在的誤區(qū)；最后再行指南解讀，梳理流程圖，提高其全面管理糖尿病的能力。

5 討論

質(zhì)量循環(huán)，也被稱為“PDCA 循環(huán)”，是起源于20 世紀(jì)20 年代的一種管理模式。起初由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制專家Walter A.Shewhart 提出了“plan-do-see”（PDS）的概念，后由W.Edwards 發(fā)展，美國質(zhì)量管理專家Deming 進一步改進，形成了“plan-do-seecheck-act（PDCA）”循環(huán)，也被稱為“戴明循環(huán)”。其包括4 個環(huán)節(jié)：P（plan）含義為計劃，確定方針和目標(biāo)；D（do）含義為執(zhí)行，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容的細節(jié)；C（check）含義為檢查，通過有效的方法進行檢查與評價；A（action）含義為總結(jié)，對上述三步的結(jié)果進行總結(jié)，并作出相應(yīng)的處理，并將暫時無法解決的問題引入下一個PDCA 循環(huán)中尋求改進，由此呈螺旋式上升。其是一個閉環(huán)系統(tǒng)，從提出問題到解決問題，環(huán)環(huán)相扣，邏輯性強。實施起始階段要求目標(biāo)明確，隨后針對該目的，結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查情況，制定針對性措施，并予以實施，后續(xù)對階段性成果進行分析、總結(jié)，有助于發(fā)現(xiàn)不足，以反思、優(yōu)化，從而進一步提高，其既可以作為大項目的統(tǒng)籌管理手段，也可以是子項目的具體實施指引，適應(yīng)性高，靈活性強，大大提高了工作效率。

PDCA 循環(huán)分別于20 世紀(jì)50 年代初和70 年代末傳入日本和中國。它最初用于全面質(zhì)量管理，隨后擴展到許多行業(yè)的各個工作領(lǐng)域。近年我國相關(guān)報道顯著增多。如肖智博等在影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)的研究生教育中，探討應(yīng)用PDCA 循環(huán)進行管理。首先在起始階段，結(jié)合研究生的自身情況，制定個體化的全面及階段性培養(yǎng)計劃。接著在實施階段，引入PBL 教學(xué)方法指導(dǎo)學(xué)生解決日常遇到的各種問題，按步驟完成培養(yǎng)計劃。隨后通過階段性匯報等形式，檢查落實情況，并發(fā)現(xiàn)存在的不足，指導(dǎo)其進一步改進。問題解決后，再進入下一階段的培訓(xùn)計劃。通過周而復(fù)始的循環(huán)，使專業(yè)學(xué)位的研究生培訓(xùn)更為系統(tǒng)、高效、有序，進一步彌補PBL教學(xué)方法的不足。曹鋒等在普通外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中施行PDCA 循環(huán)教學(xué)法，顯示其相對于“床邊帶教”及跟班教學(xué)等傳統(tǒng)教學(xué)模式，具有系統(tǒng)化、規(guī)范化等優(yōu)點，并能通過不斷的反饋，及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足，迅速進行調(diào)整，使培訓(xùn)始終處于良性循環(huán)，大幅提高培訓(xùn)質(zhì)量。王磊等在傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法的基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化，增加溝通環(huán)節(jié)，針對新出現(xiàn)的問題，及時與帶教教師充分溝通，并由帶教教師推廣成功經(jīng)驗，修正不足之處，結(jié)果顯示，改進型PDCA 循環(huán)法可以顯著提高教學(xué)質(zhì)量，促進研究生對理論知識的掌握和操作能力的提高。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生建立良好臨床思維、形成職業(yè)規(guī)范的重要階段，培訓(xùn)的效果與學(xué)員日后的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)。鑒于目前糖尿病發(fā)病率高，但規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在內(nèi)分泌科的輪轉(zhuǎn)時間普遍較短，通常僅為1～2 個月。如何在短暫的時間內(nèi)令其快速掌握相關(guān)知識并進行熟練運用是臨床帶教的一個重大挑戰(zhàn)。而按照傳統(tǒng)的帶教方式效果難盡人意。因此，借助PDCA 循環(huán)，深刻剖析現(xiàn)狀，制定針對性的解決措施，并定期檢查效果，不斷改進、優(yōu)化，以提高教學(xué)質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實意義。

計劃階段，為充分了解按照傳統(tǒng)模式學(xué)員的學(xué)習(xí)效果及難處，廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科制定了相應(yīng)的調(diào)查問卷，對既往的學(xué)員進行調(diào)研。該問卷包括三大部分內(nèi)容。第一部分為臨床個案，均來源于臨床實例，考察學(xué)員的綜合運用能力，靈活性較強。第二部分為原因分析，了解學(xué)員的學(xué)習(xí)難點。第三部分是擬提供的解決方法，了解學(xué)員的需求。通過該調(diào)查，有助于詳細了解教學(xué)的難點及學(xué)員的情況。

執(zhí)行階段，于上述調(diào)研的基礎(chǔ)上制定針對性措施。在此過程中，充分發(fā)揮LBL 教學(xué)法和PBL 教學(xué)法的各自優(yōu)勢，既加強基礎(chǔ)知識的鞏固，又積極調(diào)動學(xué)員的積極性，發(fā)揮其主觀能動性，兩者相合，達到“1+1＞2”的效果。此外，進行實物的講解以增強其感性認識。最后，通過病例討論，將所學(xué)的知識串聯(lián)起來，并由此建立相應(yīng)的臨床思維，使其深刻認識到臨床實際應(yīng)用時需考慮哪些方面，及如何權(quán)衡相關(guān)的獲益與風(fēng)險，從而制定全面的治療方案。

檢查階段，對新來的學(xué)員進行學(xué)習(xí)后的考察。予以相同的臨床個案問卷，了解其學(xué)習(xí)情況，對比學(xué)習(xí)效果，并可通過對答題情況的分析，進一步了解不足之處。

總結(jié)階段，對整個過程再次進行梳理，取其精華，去其糟粕，制定相應(yīng)的流程圖，進行標(biāo)準(zhǔn)化日后的教學(xué)安排。

通過上述PDCA 循環(huán)，初步顯示教學(xué)質(zhì)量有所提升，但仍有提升空間。進一步分析錯題發(fā)現(xiàn)，對于細節(jié)掌握度不足。后續(xù)可通過調(diào)整理論講授內(nèi)容，對于重點及難點增加講授時間；同時，可于小課后布置課后練習(xí)，及加強小組討論等方式，予以改進后PDCA 循環(huán)，以進一步提高教學(xué)效果，探討更為高效的教學(xué)模式。

綜上所述，運用PDCA 循環(huán)對規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進行管理，有助于提高其臨床診治糖尿病能力，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。此不僅有利于個人專業(yè)技能的提升，更為國家、社會提供優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理人才，有助于提升糖尿病的整體防治水平。同時，其有益于增強我科醫(yī)護的帶教意識，進一步提高帶教水平，為開展教學(xué)類科研項目提供經(jīng)驗及數(shù)據(jù)，為開展其他專科疾病的教學(xué)工作制定方向。